中小學(xué)生體檢表

1、蘇 州 市 中 小 學(xué) 生 健 康 體 檢 表學(xué)校 班級(jí) 入學(xué)年份 姓名 性別 民族 出生日期 年 月 日身份證號(hào)碼： 父親文化程度 母親文化程度 （1初中以下、2初中、3高中、4大學(xué)及以上）既往病史1結(jié)核病 2肝炎 3腎炎 4心臟病 5風(fēng)濕病 6過(guò)敏性疾病 7其他：預(yù)防接種形體身高（cm）醫(yī)生簽名：體重（kg）生理功能血壓（mmHg）收縮壓醫(yī)生簽名：舒張壓脈搏（次/分）化驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)*肝功能*谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）膽紅素（umol/L）眼科裸眼視力右醫(yī)生簽名：左沙眼右0陰性 1沙疑 2陽(yáng)性醫(yī)生簽名：左0陰性 1沙疑 2陽(yáng)性結(jié)膜炎0陰性 1陽(yáng)性口腔牙周0陰性 1牙齦炎 2牙石 3淺牙周袋4深牙

2、周袋 9 其他(需說(shuō)明)：醫(yī)生簽名：牙齒記錄方法一： 無(wú)齲齒（乳牙A，恒牙0）；齲齒（乳牙B，恒牙1）；已充填牙有齲（乳牙C，恒牙2）；已充填牙無(wú)齲（乳牙D，恒牙3）；齲失牙（乳牙E，恒4牙）；因其他原因缺牙（乳牙X，恒牙5）；窩溝封閉（乳牙F，恒牙6）。記錄方法二： 齲齒D（d）； 齲失M（m）；齲補(bǔ)F（f）。內(nèi)科心0正常 1病理性雜音 2早搏 3心律不齊 4心動(dòng)過(guò)速 5先心術(shù)后 6心動(dòng)過(guò)緩9其他(需說(shuō)明)：醫(yī)生簽名：肺0正常 1哮鳴音 2干啰音 3濕啰音 4干濕啰音5呼吸音粗 6胸膜摩擦音 9其他(需說(shuō)明)：肝0正常 1肝肋下2cm以上 2肝肋下可及，質(zhì)軟3肝肋下可及，質(zhì)中 4肝肋下可及，

3、質(zhì)硬 5肝區(qū)壓痛9其他(需說(shuō)明)：脾0正常 1脾腫大，質(zhì)軟 2脾腫大，質(zhì)中3脾腫大，質(zhì)硬 4脾區(qū)壓痛9其他(需說(shuō)明)：備注（內(nèi)科檢查結(jié)果描述）外科頭部0正常 1耳朵畸形 2耳朵息肉 3頭部外傷 4腦癱 9其他(需說(shuō)明)：醫(yī)生簽名：頸部0正常 1甲狀腺腫大 2頸部外傷 9其他(需說(shuō)明)：胸部0正常 1漏斗胸 2雞胸 3扁平胸 4桶狀胸 5胸廓不對(duì)稱 6肋骨畸形 7胸骨畸形 8胸部手術(shù)疤痕9其他 (需說(shuō)明)：脊柱0正常 1脊柱側(cè)彎 2脊柱矯正中 3脊柱術(shù)后 4脊柱呈S型 5椎間盤(pán)突出 6脊柱后凸9其他(需說(shuō)明)：四肢0正常 1骨折及骨折史 2殘疾 3先天畸形 4扁平足5跛行 9其他 (需說(shuō)明)：皮膚0正常 1皮炎 2濕疹 3白癜風(fēng) 4扁平疣 5痤瘡6毛囊炎 9其他(需說(shuō)明)：淋巴結(jié)0正常 1頜下淋巴結(jié) 2頸部淋巴結(jié) 3耳后淋巴結(jié)9其他(需說(shuō)明)：備注（外科檢查結(jié)果描述）檢查結(jié)論：（公章）