獨山子石化公司苯乙烯裝置“8.9”苯中毒亡人事故案例分析(1)

1、 獨山子石化公司32萬噸/年苯乙烯裝置項目自2006年9月30日開工，2009年6月20日完成中交，進入試車階段。 2009年8月9日, 苯乙烯裝置乙苯單元分離系統(tǒng)接料試運行。 一、項目概況一、項目概況 2009年8月9日下午5時32分,苯乙烯裝置乙苯單元脫輕組分塔在苯循環(huán)升溫過程中，脫輕組分塔釜底泵出口單向閥入口端法蘭處突然泄漏，液體苯大量噴出。一名現(xiàn)場操作工聞聲趕到將釜底泵停止。隨后車間人員帶著五套防化手套和防毒面具來到現(xiàn)場，并關(guān)閉了泵進出口閥門，之后五人撤離泄漏區(qū)。之后又有兩人戴空氣呼吸器緊固泄漏處螺栓，泄漏停止。當(dāng)時有人發(fā)現(xiàn)一名參與關(guān)閥作業(yè)的操作工昏倒在下風(fēng)處的R1管廊的西側(cè)泵旁，該名

2、員工經(jīng)送往醫(yī)院搶救無效死亡。二、事故經(jīng)過二、事故經(jīng)過 事故現(xiàn)場照片事故現(xiàn)場照片發(fā)生泄漏部位發(fā)生泄漏部位21-P-1714S的的PID圖圖(一)事故原因 直接原因是：脫輕組分塔釜底泵出口單向閥第一道法蘭墊片因施工殘留的石棉板被苯溶劑浸透沖出，致使法蘭密封失效，大量苯發(fā)生泄漏，在關(guān)閉釜底閥門過程中，員工沒有佩戴正壓式呼吸器，只是配戴了巡檢使用的防毒面具，防毒面具防毒罐被高濃度苯擊穿，且在撤離中暈倒在下風(fēng)處，長時間接觸苯，造成中毒致死。 三、原因分析三、原因分析(一)事故原因 間接原因是：施工單位質(zhì)量管理不嚴(yán)格，施工質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)理單位不盡責(zé)，導(dǎo)致部分墊片安裝質(zhì)量不合格，為工程建設(shè)項目埋下安全隱患

3、。部分員工應(yīng)急知識掌握不全面，應(yīng)急演練缺乏針對性，自我保護意識和防護能力不強，在緊急情況下不能正確使用個人防護用品，造成事故后果擴大。三、原因分析三、原因分析(二)部分墊片安裝質(zhì)量不合格的原因直接原因 墊片更換負(fù)責(zé)人拆除臨時石棉墊并安裝正式墊片時沒有將石棉板完全清理干凈。間接原因 1、工作存在把關(guān)不嚴(yán)、監(jiān)督檢查不力等現(xiàn)象，質(zhì)量管理體系和管理制度還有漏洞、還留有死角；暴露出項目管理人員和施工人員質(zhì)量意識淡??；三、原因分析三、原因分析間接原因 2、對施工后期的安全風(fēng)險認(rèn)識不到位，質(zhì)量工作一直注重于材料、焊接、偏差等前期和中期質(zhì)量要素，對工程建設(shè)后期特別是試壓和吹掃以后的墊片安裝和更換環(huán)節(jié)的質(zhì)量沒有

4、作為重點來控制，放松了監(jiān)督檢查的力度； 3、對工藝介質(zhì)（苯）的化學(xué)特性缺乏認(rèn)識，對于在類似苯這些強溶劑性的介質(zhì)系統(tǒng)上所使用的臨時墊片沒能進行有效識別和提出明確要求。三、原因分析三、原因分析 1、要建立完善的質(zhì)量責(zé)任體系，明確項目各崗位具體的質(zhì)量責(zé)任，做到質(zhì)量工作事事有人管、人人有專責(zé)，辦事有標(biāo)準(zhǔn)，工作有檢查，把同質(zhì)量直接有關(guān)的各項工作和廣大基層員工的工作積極性結(jié)合起來，形成一個嚴(yán)密的質(zhì)量管控工作系統(tǒng)； 2、要進一步落實質(zhì)量管理制度，在施工管理中強調(diào)技術(shù)措施到位、質(zhì)量控制手段到位、現(xiàn)場管理干部職責(zé)到位。加強對項目的管理力度，發(fā)現(xiàn)為題立即整改； 四、事故教訓(xùn)四、事故教訓(xùn) 3、要加大對整個施工過程的

5、控制力度，嚴(yán)格按照設(shè)計要求和規(guī)范要求進行施工，認(rèn)真組織基層作業(yè)人員對施工規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高管理人員和基層人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和質(zhì)量意識； 4、要加強對收尾項目的管理，定期了解收尾項目的進展?fàn)顩r，堅持工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，強化過程監(jiān)督，有問題及時做出變化，進行整改； 5、要加強對現(xiàn)場使用的原材料、構(gòu)配件及設(shè)備的檢驗與控制，使用時，必須經(jīng)過審批方可進入施工現(xiàn)場使用；四、事故教訓(xùn)四、事故教訓(xùn) 6、要加強對已完成施工項目的檢查、監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)不符合設(shè)計要求，不符合驗收標(biāo)準(zhǔn)的單項工程，一定要引起重視，進行徹底返工整改，確保工程質(zhì)量符合設(shè)計要求，符合標(biāo)準(zhǔn)，防止試運期間或交付運營后出現(xiàn)問題而造成重大經(jīng)濟影響和不必要的損失； 7

6、、質(zhì)量與安全息息相關(guān)，不但要關(guān)注施工過程中由于質(zhì)量原因引起的安全問題，更不能忽略保運期間由于質(zhì)量原因造成的安全傷害。要認(rèn)真落實各項目現(xiàn)場保運期間的各項安全管理措施。四、事故教訓(xùn)四、事故教訓(xùn) （一）重新對質(zhì)量管理體系的完整性進行審查和評估，查找薄弱環(huán)節(jié)和管理死角，修改完善質(zhì)量體系文件中的工程項目重要工序作業(yè)票管理規(guī)定,從源頭上解決質(zhì)量管理體制中存在的問題； （二）進一步加強工程項目對法蘭、墊片、緊固件等材料的檢驗、安裝質(zhì)量的控制，具體措施為：五、防范措施五、防范措施1、根據(jù)施工項目涉及的工藝介質(zhì)化學(xué)特性，制定不同介質(zhì)臨時墊片材料使用規(guī)定；2、在編制質(zhì)量計劃及相關(guān)方案、技術(shù)措施時加強對法蘭、墊片、

7、緊固件等材料檢驗控制,根據(jù)合同、設(shè)計及規(guī)范要求對材料驗收做好策劃；3、認(rèn)真核對材質(zhì)證明書，保證質(zhì)量證明資料齊全、真實；五、防范措施五、防范措施4、認(rèn)真檢查實物質(zhì)量：首先查看其標(biāo)識是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求；其次查看產(chǎn)品外觀質(zhì)量是否有相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)中不允許的外觀缺陷；5、已驗收合格的法蘭、墊片、緊固件在施工全過程作好產(chǎn)品防護措施；6、管道在安裝時，必須檢查法蘭密封面及密封墊片,不得有影響密封性能的劃痕、毛刺、凸凹不平、銹蝕等缺陷；五、防范措施五、防范措施7、墊片在安裝前必須逐個檢查規(guī)格型號及材質(zhì)是否與設(shè)計相符；8、墊片在安裝過程中應(yīng)保證墊片與法蘭的中心軸線一致，法蘭密封面間的平行偏差、徑向偏差及間距應(yīng)符合

8、設(shè)計、規(guī)范及廠家的要求；9、臨時石棉橡膠板等臨時墊片宜用機械方法切割或沖壓、其周邊應(yīng)整齊，墊片尺寸應(yīng)與法蘭密封面相符,安裝前保證墊片表面的清潔度并在墊片上均勻涂上潤滑脂以便更換時完整便于取出；五、預(yù)防措施五、預(yù)防措施10、軟墊片及纏繞式墊片不可重復(fù)使用；11、更換正式墊片時，必須對更換部位進行標(biāo)識,檢查拆除下來的臨時石棉墊片是否完整無損,并重新清理法蘭密封面，確保其表面清潔、無損傷；12、管道系統(tǒng)試驗過程中發(fā)現(xiàn)泄漏時，不得帶壓處理；應(yīng)泄壓消除缺陷后，重新進行壓力試驗。更換系統(tǒng)泄漏墊片時，應(yīng)做好更換原始記錄。試驗合格后，按試壓流程及臨時盲板墊片表及時更換正式墊片進行系統(tǒng)恢復(fù)，填寫更換記錄，必要時請業(yè)主和監(jiān)理簽字確認(rèn)；五、預(yù)防措施五、預(yù)防措施13、管道壓力試驗和泄漏性試驗時，重點檢查管托、墊片、螺栓、法蘭蓋等部位，且做