血液透析質控指標

1、血液透析質控指標概概 述述國家衛(wèi)計委頒布國家衛(wèi)計委頒布醫(yī)療質量管理辦法醫(yī)療質量管理辦法共八章四十八條共八章四十八條2016年年11月月1日起正式施行日起正式施行什么是血液透析質控的關鍵？什么是血液透析質控的關鍵？結構質量結構質量人員、技術、設備、物資、信息人員、技術、設備、物資、信息醫(yī)生、護士、技師、場地、機器、水處醫(yī)生、護士、技師、場地、機器、水處理、耗材、網絡登記理、耗材、網絡登記環(huán)節(jié)質量環(huán)節(jié)質量 從就診到入院、診斷、治療、療效評價從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理及出院等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理日常接診和處置流程日常接診和處置流程 終末質量終末質量 主要是以數(shù)據為依據

2、綜合評價醫(yī)療終末效果的主要是以數(shù)據為依據綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣優(yōu)劣 入院及出院診斷符合率、三日確診率、平均住入院及出院診斷符合率、三日確診率、平均住院日、醫(yī)療費用、治療結果（治愈率、好轉率、院日、醫(yī)療費用、治療結果（治愈率、好轉率、病死率）、院內感染率、有無并發(fā)癥等病死率）、院內感染率、有無并發(fā)癥等長期生存率長期生存率質控的目的質控的目的促進診療規(guī)范化促進診療規(guī)范化促進診療標準化促進診療標準化促進診療同質化促進診療同質化質控的關鍵質控的關鍵質控指標和標準質控指標和標準指標的達標的閾值即為標準指標的達標的閾值即為標準追求追求“質量、安全、效率質量、安全、效率”透析用水生物污染檢驗合格率透析用

3、水生物污染檢驗合格率血液透析中心透析用水生物污染檢驗合血液透析中心透析用水生物污染檢驗合格的月份格的月份/季度在當年所占的比例，合格季度在當年所占的比例，合格標準為每月反滲水細菌培養(yǎng)，細菌數(shù)標準為每月反滲水細菌培養(yǎng)，細菌數(shù)100cfu/mL；每；每3個月檢查內毒素個月檢查內毒素 1EU/mL；每年化學污染物檢測記錄，并；每年化學污染物檢測記錄，并符合符合血液透析和相關治療用水血液透析和相關治療用水（YY0572-2005）的標準）的標準 內毒素小于我省將于內毒素小于我省將于2017年年1月月1日執(zhí)行！日執(zhí)行！ 新入透析患者新入透析患者傳染病標志物檢測完成率傳染病標志物檢測完成率 新入透析患者乙

4、肝病毒標志物檢測完成率新入透析患者乙肝病毒標志物檢測完成率新入透析患者丙肝病毒標志物檢驗完成率新入透析患者丙肝病毒標志物檢驗完成率新入透析患者梅毒螺旋體檢驗完成率新入透析患者梅毒螺旋體檢驗完成率新入透析患者艾滋病病毒檢驗完成率新入透析患者艾滋病病毒檢驗完成率定期檢查定期檢查維持性血液透析的患者乙肝病毒標志物和丙肝病毒標志維持性血液透析的患者乙肝病毒標志物和丙肝病毒標志物檢驗完成率（每物檢驗完成率（每6個月）個月）維持性血液透析患者的血常規(guī)定時檢驗完成率（每維持性血液透析患者的血常規(guī)定時檢驗完成率（每3個月）個月）維持性血液透析患者的血液生化定時檢驗完成率（每維持性血液透析患者的血液生化定時檢驗

5、完成率（每3個個月）月）維持性血液透析患者的血清鐵蛋白定時檢驗完成率（每維持性血液透析患者的血清鐵蛋白定時檢驗完成率（每6個月）個月）定期檢查定期檢查維持性血液透析患者的轉鐵蛋白飽和度定時維持性血液透析患者的轉鐵蛋白飽和度定時檢驗完成率（每檢驗完成率（每6個月）個月）維持性血液透析患者的維持性血液透析患者的iPTH定時檢驗完成率定時檢驗完成率（每（每6個月）個月）維持性血液透析患者的維持性血液透析患者的Kt/V和和URR記錄完成記錄完成率（每率（每6個月）個月）乙型肝炎和丙型肝炎的發(fā)病率乙型肝炎和丙型肝炎的發(fā)病率維持性血液透析患者中每年新增乙型肝維持性血液透析患者中每年新增乙型肝炎和丙型肝炎占

6、同期血液透析患者數(shù)量炎和丙型肝炎占同期血液透析患者數(shù)量的比率的比率 %100同期血液透析患者數(shù)量型肝炎患者數(shù)量每年新增乙型肝炎和丙乙型肝炎和 丙型肝炎的發(fā)病率高血壓控制率高血壓控制率每年年底存活的透析前血壓每年年底存活的透析前血壓140/90mmHg的的60歲以下患者和血壓歲以下患者和血壓150/90mmHg的的60歲以上患者占總血液透歲以上患者占總血液透析患者數(shù)量的比率析患者數(shù)量的比率140/90mmHg；150/90mmHg腎性貧血控制率腎性貧血控制率每年年底存活的血紅蛋白每年年底存活的血紅蛋白100g/L的患者的患者占總血液透析患者數(shù)量的比率占總血液透析患者數(shù)量的比率 %100100g/

7、L血液透析患者數(shù)量的患者數(shù)量血紅蛋白腎性貧血控制率中國血液透析登記患者中國血液透析登記患者HbHb達標水平達標水平*全國血液透析信息登記系統(tǒng) 血鈣控制率血鈣控制率每年年底存活的血鈣水平在的患者占總每年年底存活的血鈣水平在的患者占總血液透析患者數(shù)量的比率血液透析患者數(shù)量的比率%1002.50mmol/L-2.10血液透析患者數(shù)量的患者數(shù)量血鈣控制率%1002.50mmol/L-2.10血液透析患者數(shù)量的患者數(shù)量血鈣控制率鈣、磷每月檢查一次，鈣、磷每月檢查一次，PTH每每3個月檢查一次個月檢查一次CaP55mg2/dL22/L2) 血鈣應以矯正鈣濃度為標準血鈣應以矯正鈣濃度為標準: 矯正鈣血清總矯

8、正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度白蛋白濃度g/dl) 血鈣（血清校正鈣）：注意避免低蛋白血癥的影響血鈣（血清校正鈣）：注意避免低蛋白血癥的影響 CKD 3-5D期患者建議血清校正鈣維持在正常范圍期患者建議血清校正鈣維持在正常范圍血磷控制率血磷控制率每年年底存活的血磷水平在的患者占總每年年底存活的血磷水平在的患者占總血液透析患者數(shù)量的比率血液透析患者數(shù)量的比率%100血液透析患者數(shù)量的患者數(shù)量1.78mmol/L-1.13血磷水平在血磷控制率iPTH控制率控制率每年年底存活的每年年底存活的iPTH水平在水平在150-600pg/ml的患者占總血液透析患者數(shù)量的患者占總血液透析患者數(shù)量的比率

9、的比率%100pg/ml 600-150iPTHiPTH血液透析患者數(shù)量的患者數(shù)量水平在控制率 最后修改為正常值上限的最后修改為正常值上限的2-9倍倍與患者死亡率增加相關的與患者死亡率增加相關的iPTH范圍范圍患者患者1-基本資料基本資料n患者男，患者男，34歲，歲，TX，身高，身高172cm，體重，體重65Kgn腎衰竭原發(fā)病慢性腎炎，維持性血液透析透析腎衰竭原發(fā)病慢性腎炎，維持性血液透析透析5月月n透析方案：每周透析方案：每周HD 4hx3次，次，HDF/2周周nKt/V、透析液、透析液Ca n平時未服用磷結合劑平時未服用磷結合劑n伴隨輕度踝關節(jié)酸脹伴隨輕度踝關節(jié)酸脹n伴隨疾?。耗I性貧血、腎

10、性高血壓、伴隨疾?。耗I性貧血、腎性高血壓、CKD-MBDn肝功能：肝功能：ALT 31U/L、AST 27U/L、ALB 41g/L（未發(fā)表的（未發(fā)表的 ）患者患者1治療半月后治療半月后n使用溉純使用溉純2周后周后PTH 下降超過下降超過60%n關節(jié)酸痛癥狀消失關節(jié)酸痛癥狀消失n患者溉純減量，患者溉純減量，3ug tiw減量為減量為1ug biw治療治療3周后周后n 患者患者PTH達標，患者購買達標，患者購買2盒藥物用完，要求停溉純盒藥物用完，要求停溉純n口服蓋三醇口服蓋三醇0.25ug qd，不用降磷藥物，不用降磷藥物n動態(tài)觀察動態(tài)觀察PTH、電解質、電解質口服骨化醇治療后指標變化口服骨化醇

11、治療后指標變化n 患者患者1月內月內PTH達標，對溉純反應好達標，對溉純反應好n患者患者7周后蓋三醇改為周后蓋三醇改為1ug 隔日口服隔日口服n患者患者PTH達標后換口服治療療效仍不理想達標后換口服治療療效仍不理想患者患者1病史特點及治療小結病史特點及治療小結n青年男性患者，透析齡短，血磷水平控制可青年男性患者，透析齡短，血磷水平控制可n對口服骨化三醇沖擊治療療效差，針劑反應好對口服骨化三醇沖擊治療療效差，針劑反應好n分析可能原因分析可能原因l口服藥物患者容易漏服，依從性差口服藥物患者容易漏服，依從性差l口服藥物吸收差口服藥物吸收差n患者患者PTH下降快，對溉純反應較好，考慮患者初下降快，對溉

12、純反應較好，考慮患者初始劑量偏大，但鈣磷升高不明顯，亦證明了藥物始劑量偏大，但鈣磷升高不明顯，亦證明了藥物的安全性的安全性患者患者2-基本資料基本資料n患者女，患者女，67歲，歲，XHW，身高，身高156cm，體重，體重39Kgn維持性血液透析透析維持性血液透析透析4年半年半n透析方案：每周透析方案：每周HD 4hx3次，次，HDF/2周周nKt/V大于、透析液大于、透析液Ca n2015年年4月月13日血，服用蓋三醇日血，服用蓋三醇2.5ug biwn2015年年5月月10日血，日血，PTH 1149pg/ml，下旬開，下旬開始用帕立骨化醇始用帕立骨化醇治療前后相關指標變化治療前后相關指標變

13、化n 3個月后患者個月后患者PTH達標，患者改為口服藥物治療達標，患者改為口服藥物治療n繼續(xù)監(jiān)測鈣磷、繼續(xù)監(jiān)測鈣磷、PTHn勝普樂針劑勝普樂針劑 5ug 首次，后首次，后5ug iv biwqw （共（共15支藥物）支藥物）n同時使用碳酸鑭同時使用碳酸鑭 500mg bid病例病例2總結及提示總結及提示n帕立骨化醇對骨化三醇沖擊無效的患者效帕立骨化醇對骨化三醇沖擊無效的患者效果顯著，對鈣磷影響較小果顯著，對鈣磷影響較小n隨著治療，帕立骨化醇劑量可逐漸降低，隨著治療，帕立骨化醇劑量可逐漸降低，以較小劑量維持，仍然能保持理想的抑制以較小劑量維持，仍然能保持理想的抑制PTH效果效果患者患者3-疑難病

14、例分享（外院轉入）疑難病例分享（外院轉入）n患者女，患者女，62歲，歲，LDX，身高，身高155cm，體重，體重55Kgn腎衰竭原發(fā)病高血壓腎損害，腎衰竭原發(fā)病高血壓腎損害，MHD 5年年n透析方案：每周透析方案：每周HD 4hx3次次nKt/V1.2 、透析液、透析液Ca n伴隨疾病：腎性貧血、腎性高血壓、伴隨疾?。耗I性貧血、腎性高血壓、CKD-MBDn伴隨癥狀：全身多處關節(jié)酸痛、身材萎縮伴隨癥狀：全身多處關節(jié)酸痛、身材萎縮患者患者3（外院轉入）（外院轉入）n患者既往高血壓，后出現(xiàn)透析低血壓，睡眠差，患者既往高血壓，后出現(xiàn)透析低血壓，睡眠差，長期服用米多君治療長期服用米多君治療n2014年年

15、10月外院查月外院查PTH2100pg/ml左右，給予溉左右，給予溉純針劑純針劑3ug tiw 共共2-3月治療，睡眠無改善、月治療，睡眠無改善、PTH無明顯變化后停用無明顯變化后停用n外院檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤，雙側外院檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤，雙側4個腺瘤，直個腺瘤，直徑均大于徑均大于1cmn建議手術，患者考慮費用及中風后遺癥，活動不建議手術，患者考慮費用及中風后遺癥，活動不變，暫拒絕變，暫拒絕甲狀旁腺腺瘤甲狀旁腺腺瘤皮膚鈣化皮膚鈣化患者患者3治療轉歸治療轉歸n患者來我院后，充分與患者溝通，建議治療方案患者來我院后，充分與患者溝通，建議治療方案l首選手術切除，或超聲消融首選手術切除，或超聲消融l

16、次選藥物治療：可選用擬鈣劑蓋平和次選藥物治療：可選用擬鈣劑蓋平和/或帕立或帕立骨化醇，或蓋平聯(lián)用骨化三醇等骨化醇，或蓋平聯(lián)用骨化三醇等n患者選用帕立骨化醇，患者選用帕立骨化醇，15ug tiw，我院查，我院查PTH最最高達高達5583pg/ml，使用帕立后，使用帕立后PTH下降，睡眠緩下降，睡眠緩解，治療解，治療1月后月后PTH下降到下降到4468pg/ml頭顱骨板樟增厚，背景頭顱骨板樟增厚，背景“鹽和胡椒鹽和胡椒”或或“蟲蛀蟲蛀”樣現(xiàn)象樣現(xiàn)象相鄰椎體面骨質硬化，相鄰椎體面骨質硬化，腹主動脈嚴重鈣化腹主動脈嚴重鈣化患者術后患者術后2個月情況個月情況n再次與患者及家屬充分溝通，講清疾病對生命的再

17、次與患者及家屬充分溝通，講清疾病對生命的威脅，患者要求克服困難行手術威脅，患者要求克服困難行手術n術后當日術后當日PTH32pg/ml，隨后逐漸上升，術后，隨后逐漸上升，術后2月月326pg/mln患者血壓較前好轉，仍有透析低血壓，睡眠、食患者血壓較前好轉，仍有透析低血壓，睡眠、食欲明顯好轉，術后欲明顯好轉，術后2月干體重增長公斤月干體重增長公斤n間斷靜脈鈣劑治療（最多每日間斷靜脈鈣劑治療（最多每日8支葡萄糖酸鈣針支葡萄糖酸鈣針劑靜脈使用，同時口服鈣爾奇、碳酸鈣）劑靜脈使用，同時口服鈣爾奇、碳酸鈣）術前頭顱骨板樟增厚，背景術前頭顱骨板樟增厚，背景“鹽和胡椒鹽和胡椒”或或“蟲蛀蟲蛀”樣樣現(xiàn)象現(xiàn)象

18、術后頭顱骨病變一定程度術后頭顱骨病變一定程度好轉好轉術前相鄰椎體面骨質硬化，術前相鄰椎體面骨質硬化，腹主動脈嚴重鈣化腹主動脈嚴重鈣化術后術后2月椎體面骨質硬化，月椎體面骨質硬化，腹主動脈鈣化好轉腹主動脈鈣化好轉血管鈣化的評估血管鈣化的評估腹主動脈鈣化評分腹主動脈鈣化評分腹主動脈鈣化評分舉例腹主動脈鈣化評分舉例病例病例3治療小結及啟示治療小結及啟示n血管鈣化危害大，血管鈣化危害大，CKD-MBD患者應注意早期、患者應注意早期、規(guī)律監(jiān)測，可選用腹主動脈鈣化評分（實用）規(guī)律監(jiān)測，可選用腹主動脈鈣化評分（實用）n患者有手術指征時一定要和患者及家屬充分溝患者有手術指征時一定要和患者及家屬充分溝通，講清疾病危害通，講清疾病危害-致殘、致