提高烤瓷修復(fù)體的合格率

1、QC成果報告書提高烤瓷修復(fù)體合格率天津市口腔醫(yī)院修復(fù)一科&技工加工中心聯(lián)合QC小組一、QC小組簡介1、小組概況 見表1。表1 小組概況小組名稱修復(fù)一科&技工加工中心聯(lián)合QC小組注冊號201001小組類型現(xiàn)場型課題名稱提高烤瓷修復(fù)體合格率小組成立時間2009.8.1本次活動時間2009.82010.3活動頻率2次/月平均受教育時數(shù)人均42小時小組成員概況姓名組內(nèi)職務(wù)職務(wù)學(xué)歷小組分工樊洪組長修復(fù)一科科主任博士方案制定史作慧副組長住院醫(yī)師博士方案實施與協(xié)調(diào)陳本勤副組長技工加工中心主任專科方案制定王永生組員副主任醫(yī)師本科方案實施張洪亮組員主管技師?？品桨笇嵤蠲艚M員副主任醫(yī)師碩士質(zhì)量監(jiān)

2、督賈桂玲組員主管技師?？?質(zhì)量監(jiān)督陳春霞組員主治醫(yī)師博士資料記錄 2、小組活動制度l 積極參加QC教育培訓(xùn)，組長按照每個組員分工不同進(jìn)行有目標(biāo)、有針對性地培訓(xùn)。l 每月15、30日為小組活動時間，集中討論方案的策劃、編制及實施情況，結(jié)合臨床實際情況有針對性地對方案進(jìn)行修改和優(yōu)化。l 小組制定嚴(yán)格的考勤制度，組員必須參加小組例會，確保小組出勤率達(dá)到90%以上。l 小組制定的方案、措施及時通知全科及技工加工中心，嚴(yán)格落實，發(fā)現(xiàn)問題及時改正。l 小組成員要有責(zé)任心，本著“一切為了患者、為了患者的一切、為了一切患者”的原則，以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，堅持用數(shù)據(jù)說話，堅持理論聯(lián)系實際，堅持及時獲得第一手準(zhǔn)確資料

3、。二、選題依據(jù)2009年衛(wèi)生部提出的“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”質(zhì)量萬里行活動，在此活動的指導(dǎo)下，我院成立了以提高修復(fù)體質(zhì)量為宗旨的修復(fù)一科技工加工中心聯(lián)合QC小組，開展了一系列有針對性的活動，旨在為患者提供更高質(zhì)量的修復(fù)體，提高患者的生活水平。為尋找突破口，提高修復(fù)體的質(zhì)量，我們對2009年1-7月我科所開展的各種修復(fù)體數(shù)目進(jìn)行了統(tǒng)計（詳見表2及圖1）。表2 修復(fù)體類型統(tǒng)計表修復(fù)體種類件數(shù)百分比（%）局部義齒150129.69全口義齒51710.23烤瓷修復(fù)體289957.34全瓷修復(fù)體1392.75合計5056100制表人：陳春霞 制表日期：2009年8月圖1 修復(fù)體類型餅分圖制圖人：陳

4、春霞 制圖日期：2009年8月由統(tǒng)計可見烤瓷修復(fù)體（鎳鉻烤瓷冠、鈷鉻烤瓷冠及貴金屬烤瓷冠）目前占我科全部修復(fù)體數(shù)量近60%。因此小組決定以提高烤瓷修復(fù)體的合格率為突破口，以此來帶動整體修復(fù)體質(zhì)量的提升。小組選題：提高烤瓷修復(fù)體的合格率。三、現(xiàn)狀調(diào)查為了明確現(xiàn)有烤瓷修復(fù)體的合格率，根據(jù)修復(fù)體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對2009年8月所進(jìn)行的300顆烤瓷修復(fù)體進(jìn)行了檢查，調(diào)查得出目前修復(fù)體質(zhì)量合格率為89.5%。同時，對這300顆烤瓷修復(fù)體的模型及修復(fù)體進(jìn)行了檢查，主要包括兩方面：技師對臨床模型的檢查及醫(yī)生對烤瓷冠的檢查。與此同時我們還召集醫(yī)生及烤瓷組技師對目前烤瓷冠牙體預(yù)備、制作、戴冠等環(huán)節(jié)中存在的和容易出現(xiàn)的

5、問題召開了專題研討會，共歸納出五大問題，詳見表3。表3 烤瓷修復(fù)常見問題序號項目頻數(shù)（條）頻率（%）累積頻率（%）1修復(fù)體邊緣6252.9952.992接觸點3025.6478.633修復(fù)體形態(tài)1210.2688.894預(yù)備體形態(tài)86.8495.735其他54.27100.00合計117100制表人：史作慧 制表日期：2009年8月根據(jù)調(diào)查表做出如下排列圖：N=117圖2 烤瓷修復(fù)常見問題制圖人：史作慧 制圖日期：2009年8月從上圖的分析我們可以看出修復(fù)體邊緣和接觸點是影響修復(fù)體合格的關(guān)鍵因素。只要有效解決這兩個問題，烤瓷修復(fù)體的合格率就會有很大的提高。四、小組活動目標(biāo)1、目標(biāo)值的確定QC小

6、組確定目前烤瓷修復(fù)中存在的主要問題后，經(jīng)小組全體成員討論，確定小組活動目標(biāo)：烤瓷修復(fù)體質(zhì)量合格率從89.5%提高至98%（圖3）。圖3 目標(biāo)值制圖人：楊敏 制圖日期：2009年8月2、目標(biāo)值制定依據(jù)經(jīng)過調(diào)查各個醫(yī)師及技工所完成修復(fù)體的合格率，結(jié)果表明部分醫(yī)師及技工所完成的修復(fù)體合格率可高達(dá)99%。并且調(diào)查2009年1月至7月因修復(fù)體不合格導(dǎo)致的烤瓷修復(fù)體的返工率，在3%15%之間。因此，小組確定本次課題活動目標(biāo)值為98%。3、目標(biāo)可行性分析不利因素1、門診患者多，技工室任務(wù)量繁重。2、患者的情況復(fù)雜多樣。工作緊張繁忙有利因素1、由科主任及技工中心主任帶頭成立QC小組。2、醫(yī)師及技師是高、中、初

7、級的聯(lián)合小組，具備一定的臨床經(jīng)驗和業(yè)務(wù)知識，有較強的責(zé)任心。3、烤瓷冠制作工藝材料及配套設(shè)備完整。領(lǐng)導(dǎo)支持能力有保證技術(shù)上可行實現(xiàn)目標(biāo)是可行的五、原因分析小組成員針對目前烤瓷修復(fù)體中存在的問題，主要是針對修復(fù)體邊緣及接觸點，運動頭腦風(fēng)暴進(jìn)行原因分析，并對各原因進(jìn)行現(xiàn)場了解和分析討論，經(jīng)分類匯總，繪制關(guān)聯(lián)圖。見圖4。設(shè)備維護(hù)責(zé)任不到位自身素質(zhì)參差不齊人員設(shè)備材料烤瓷修復(fù)體合格率較低醫(yī)技人員技術(shù)欠缺模型灌制人員不專業(yè)缺乏石膏稱量設(shè)備及真空攪拌設(shè)備設(shè)備性能下降設(shè)備維修不及時印模精度低寒天印模材性能差硅橡膠使用方法不當(dāng)模型微小變形不同石膏混用積極性不高獎懲制度及質(zhì)量監(jiān)督制度不健全理論水平及操作技能差圖

8、4 末端因素關(guān)聯(lián)分析圖制圖人：史作慧 制圖日期：2009年8月六、要因確認(rèn)小組成員根據(jù)末端因素關(guān)聯(lián)分析圖，采取現(xiàn)場調(diào)查、問卷調(diào)查、文獻(xiàn)回顧和比較分析等方法，對引起烤瓷修復(fù)體合格率低的各末端因素進(jìn)行了逐個確認(rèn)，并繪制了要因確認(rèn)表，見表4。表4 要因確認(rèn)表序號末端因素確認(rèn)情況要因判斷1理論水平及操作技能差調(diào)查了現(xiàn)有醫(yī)技人員的學(xué)歷，呈現(xiàn)高中低不等。醫(yī)生本科碩士博士總計66315技工?？票究瓶傆?4014通過筆試調(diào)查醫(yī)生及技工對于修復(fù)體標(biāo)準(zhǔn)的了解，得分情況如下：其中醫(yī)生對于模型室的各項操作標(biāo)準(zhǔn)得分低，反映出醫(yī)生的技工知識不足及醫(yī)技溝通的缺乏。對醫(yī)技人員的臨床操作進(jìn)行考核，結(jié)果存在不合格的情況，并且優(yōu)秀

9、率低：醫(yī)生優(yōu)秀合格不合格總計59115技工優(yōu)秀合格不合格總計39214是2獎懲制度和質(zhì)量監(jiān)督制度不健全缺乏合理的激勵機制和懲罰措施，不能充分調(diào)動起醫(yī)技人員的積極性。質(zhì)量監(jiān)督人員質(zhì)量意識薄弱、監(jiān)督不嚴(yán)，缺乏合理、嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)督機制。是3模型灌制人員不專業(yè)模型灌制主要由護(hù)士完成，她們雖然經(jīng)驗較為豐富，但是沒有經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)的培訓(xùn)，護(hù)理學(xué)培訓(xùn)及后期的繼續(xù)教育中均無此類培訓(xùn)，因此只知其然不知其所以然。調(diào)查目前模型灌制的合格率為87%，普遍存在出現(xiàn)小氣泡的問題。是4寒天印模材性能差本身性能雖有缺點，但與藻酸鹽合用可以加以改善，查閱文獻(xiàn)：性能略差于聚醚橡膠及硅橡膠，但精度可用于冠的修復(fù)。對于烤瓷橋避免使用寒

10、天印模材。瓊脂類印模材加成型硅橡膠形變12%0.1%否5硅橡膠使用方法不當(dāng)經(jīng)文獻(xiàn)回顧，并對目前醫(yī)生使用硅橡膠的方法調(diào)查，發(fā)現(xiàn)目前大部分醫(yī)生在唾液、血液的控制；初印模的修整及初印、終印材料配合使用方面存在問題。這會對模型的精度產(chǎn)生主要影響。是6不同石膏混用為了減低成本，將普通石膏和超硬石膏混用，對模型的精確性有一定的影響，但是影響有限。不同石膏性能比較膨脹率（%）混水率普通石膏0.10.20.250.35超硬石膏0.0850.22否7缺乏石膏稱量設(shè)備及真空攪拌設(shè)備石膏調(diào)制中沒有相應(yīng)的稱量設(shè)備，使得石膏調(diào)制的水粉比欠精確，灌制時無法按照正確的水分比調(diào)制，嚴(yán)重影響模型強度和精度?；焖蕦Τ彩鄩嚎s

11、強度的影響混水率（ml/g）0.240.30.5壓縮強度（MPa）38.021.510.5而石膏的攪拌目前為手工攪拌，攪拌時間及攪拌速度均欠佳，容易產(chǎn)生氣泡。是8設(shè)備維護(hù)不到位技工室設(shè)備及時維修率為75%，正常運轉(zhuǎn)率最低為80%。此外缺乏相應(yīng)的設(shè)備維護(hù)責(zé)任制度。加強設(shè)備維護(hù)責(zé)任制度。否制表人：史作慧制表日期：2009年8月經(jīng)過全體小組成員對各個末端因素進(jìn)行要因分析和確認(rèn)，最終確定以下五個因素為主要因素：l 理論水平及操作技能差l 獎懲制度和質(zhì)量監(jiān)督制度不健全l 模型灌制人員不專業(yè)l 缺乏石膏稱量設(shè)備及真空攪拌設(shè)備l 硅橡膠使用方法不當(dāng)七、制定對策小組成員經(jīng)過進(jìn)一步的討論，針對以上各要素，根據(jù)5

12、W1H（What、Why、Who、When、Where、How）的原則，進(jìn)一步研究對策，制定目標(biāo)，安排措施，并將每項措施落實到專人負(fù)責(zé)，同時規(guī)定了時間。具體如下：表5 對策表序號要因?qū)Σ吣繕?biāo)措施負(fù)責(zé)人時間1理論水平及操作技能差加強專業(yè)培訓(xùn)理論考試及格率達(dá)100%，其中優(yōu)秀率（85分以上）達(dá)50%。臨床操作合格率達(dá)100%，其中優(yōu)秀率達(dá)50%。1、制定科內(nèi)、院際培訓(xùn)計劃2、強化修復(fù)體標(biāo)準(zhǔn)意識3、年輕醫(yī)師技工室輪轉(zhuǎn)4、定期考核樊洪史作慧陳本勤09.8至10.32獎懲制度和質(zhì)量監(jiān)督制度不健全制定獎懲制度并實行質(zhì)量管理例會建立完善的獎懲制度和質(zhì)量管理制度1、起草相應(yīng)的制度條例2、不定期抽查條例執(zhí)行情況

13、王永生張洪亮09.83模型灌制人員不專業(yè)招聘人才招聘模型灌制人才，并培訓(xùn)，使模型灌制合格率達(dá)100%1、招聘人才2、模型灌制人員技工室輪轉(zhuǎn)3、專人指導(dǎo)總結(jié)陳春霞賈桂玲09.8至09.104缺乏石膏稱量設(shè)備及真空攪拌設(shè)備購置設(shè)備購置設(shè)備。設(shè)備使用率達(dá)到95%1、申請購置設(shè)備2、設(shè)備使用培訓(xùn)3、抽查設(shè)備使用率樊洪楊敏09.95硅橡膠使用方法不當(dāng)加強培訓(xùn)正確使用硅橡膠，正確率100%1、聘請生產(chǎn)廠家進(jìn)行硅橡膠使用規(guī)范講座。2、配備計時器、修整刀等設(shè)備。史作慧王永生09.9制表人：史作慧 制表日期：2009年8月八、對策實施小組針對對策表的內(nèi)容進(jìn)行了合理分工，認(rèn)真組織并實施對策，情況如下：l 實施一、

14、加強專業(yè)培訓(xùn)1、制定科內(nèi)、院際培訓(xùn)計劃并實施自2009年8月以來修復(fù)一科每月以專題形式進(jìn)行科內(nèi)小講課，內(nèi)容涉及烤瓷修復(fù)體的各個方面：適應(yīng)癥的選擇、牙體預(yù)備、印模制取、模型灌制、比色、修復(fù)體戴入等（見表6）。講課形式多樣，有板書型、多媒體型及實物操作型的。技工加工中心每月進(jìn)行專題學(xué)習(xí)，形式有自學(xué)和科內(nèi)講課，內(nèi)容涉及模型修整、基底冠制作、瓷層堆積等各個方面。表6 修復(fù)一科科內(nèi)學(xué)習(xí)時間表主講人內(nèi)容8月王永勝固定修復(fù)中的排齦技術(shù)9月陳春霞色彩學(xué)在固定修復(fù)中的應(yīng)用10月楊敏烤瓷修復(fù)中牙齦的處理11月史作慧硅橡膠印模材的應(yīng)用12月李樂寒天印模材與藻酸鹽印模材的聯(lián)合使用1月李硯博聚醚橡膠的使用2月高秀芳如何

15、制合格的臨時修復(fù)體3月樊洪種植修復(fù)中烤瓷冠的注意事項制表人：陳春霞 制表日期：2009年8月從2008年天津市與北京大學(xué)開展市校合作以來，我院作為唯一一所醫(yī)療單位與北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院開展合作。利用這個合作的機遇，我們聘請了北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院的專家來我科進(jìn)行講座，開展院際培訓(xùn)（見表7），通過講座的形式提高大家的技術(shù)水平，引進(jìn)新技術(shù)。表7專題講座主講人單位內(nèi)容譚建國北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院固定修復(fù)中的美學(xué)設(shè)計彭東北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院Human Bridge，一種不需磨牙的固定橋彭東北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院閉口式印模在固定修復(fù)中的應(yīng)用制表人：陳春霞 制表日期：2009年8月2、強化修復(fù)體標(biāo)準(zhǔn)意識2009年8月期間

16、由修復(fù)一科樊洪主任和技工加工中心陳本勤主任牽頭，制作標(biāo)準(zhǔn)模型和標(biāo)準(zhǔn)修復(fù)體，提高醫(yī)技人員對于標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識。圖5 標(biāo)準(zhǔn)修復(fù)體2009年1112月，修復(fù)一科及技工加工中心分別進(jìn)行了天津市口腔醫(yī)院首屆牙體預(yù)備技能比賽和烤瓷修復(fù)體制作比賽，參賽人員涉及科內(nèi)大部分人員，通過比賽，進(jìn)一步加強了醫(yī)技的質(zhì)量意識。 圖6 牙體預(yù)備評比現(xiàn)場 圖7 牙體預(yù)備技能比賽頒獎現(xiàn)場3、年輕醫(yī)師技工室輪轉(zhuǎn)制度的建立2009年8月至2009年11月期間，針對今年年輕醫(yī)師技工操作較差及對技工室不熟悉，安排新入院的3名醫(yī)師進(jìn)行為期3個月的技工室輪轉(zhuǎn)，一方面增加醫(yī)生的技工操作能力，另一方面，為今后醫(yī)技溝通提供更好的平臺。輪轉(zhuǎn)期間要求安排

17、高級技工帶教，并完成相應(yīng)的輪轉(zhuǎn)要求。4、定期考核為檢驗措施實施情況，同時也是激勵醫(yī)技人員自我學(xué)習(xí)的意識，每隔一月對醫(yī)技人員的理論水平和操作技能進(jìn)行考核。實施結(jié)果確認(rèn)：醫(yī)技人員的理論水平和臨床操作技能在經(jīng)過這六個月的強化培訓(xùn)提高后有了很大的改善（見圖8、9），人員素質(zhì)得到了提升。理論考試最終達(dá)到及格率100%，優(yōu)秀率高達(dá)62%，臨床考核合格率100%，優(yōu)秀率略低于目標(biāo)值的50%，為48.3%?？紤]到臨床操作是一個日積月累的過程，觀察期需要更長。證實本對策有效實施，并基本達(dá)到目標(biāo)。圖8醫(yī)技人員理論成績變化圖圖9 醫(yī)技人員臨床操作考核變化圖圖8、9制圖人：史作慧 制圖日期：2010年3月l 實施二、

18、健全管理制度2009年8月，起草修復(fù)一科-技工加工中心質(zhì)量管理條例，并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，建立質(zhì)量監(jiān)督制度，強化質(zhì)量監(jiān)督的責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量監(jiān)督管理，做到有錯必糾，杜絕人情。根據(jù)管理制度，在之后實行每周質(zhì)量管理例會，從中發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)而指導(dǎo)下一步工作。2009年8月，起草修復(fù)一科-技工加工中心獎懲條例，對于模型及修復(fù)體進(jìn)行評分制，對于修復(fù)體制作優(yōu)秀的人員，科內(nèi)給予表揚和物質(zhì)上的鼓勵。圖10 各項管理制度實施結(jié)果確認(rèn)：經(jīng)過堅持不懈的每周質(zhì)量管理例會及獎懲條例的嚴(yán)格徹底實施，臨床工作中存在的各種問題得到了有效地解決，修復(fù)體制作優(yōu)秀的人員明顯增加。醫(yī)技人員工作的積極性提高，改變了以往對修復(fù)體馬馬虎虎的態(tài)度，

19、更加的認(rèn)真、細(xì)致。實現(xiàn)預(yù)定的目標(biāo)。l 實施三、招聘模型灌制人才2009年8月，經(jīng)醫(yī)院審核和面試，招聘高等醫(yī)?？谇幌诞厴I(yè)生兩名。這兩名新職工有口腔修復(fù)學(xué)的基礎(chǔ)，對于修復(fù)的門診及技工室操作均有一定的了解。對他們首先進(jìn)行門診和技工室各半個的培訓(xùn)， 培訓(xùn)合格后專門從事模型的灌制。每天由專門的人員抽查模型，并在每月月底對模型灌制中出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)。實施結(jié)果確認(rèn)：在2009年11月、2010年1月及3月，由樊洪和陳本勤抽檢了30件模型，模型合格率分別為98%、100%、100%，最終達(dá)到預(yù)先設(shè)定的對策目標(biāo)。l 實施四、購置模型灌注設(shè)備2009年8月，向醫(yī)院申請，購置電子天平及石膏真空攪拌機（圖11）。對

20、模型灌制人員進(jìn)行設(shè)備使用及維護(hù)的培訓(xùn)。拋棄原有的手工調(diào)拌，保證模型灌制的精度。每月不定期抽查設(shè)備使用率，以監(jiān)督設(shè)備使用情況（圖12）。圖11 電子天平及石膏真空攪拌機圖12 設(shè)備使用率制圖人：楊敏 制圖日期：2010年3月實施結(jié)果確認(rèn)：每月進(jìn)行的設(shè)備使用情況抽查中，除8月、1月、2月外，設(shè)備使用率均達(dá)到95%以上。分析原因，8月由于是設(shè)備剛開始使用，模型灌注人員尚不熟練，因此在一定程度上限制了使用。而1月和2月，由于時處春節(jié)前夕，修復(fù)科工作量猛增，模型量也隨之明顯增加，由此設(shè)備相對不足，導(dǎo)致設(shè)備使用率下降。而之后的3月，模型量減少，設(shè)備使用率明顯提高。因此，本對策的實施基本實現(xiàn)預(yù)期的目標(biāo)l 實施五、加強硅橡膠使用培訓(xùn)2009年9月，邀請康特威爾登特齒科公司技術(shù)顧問來我科開展針對加成型硅橡膠印模材使用的專題講座，加強對材料的認(rèn)識，更正操作誤區(qū)。根據(jù)專題講座，科內(nèi)配備了計時器、模型修整刀等工具（圖13），并對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了規(guī)范化操作培訓(xùn)（圖14）。經(jīng)過培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員從理論到操作上都能夠做到100%正確的使用硅橡膠。圖13 硅橡膠使用工具 實施結(jié)果確認(rèn)：講座與操作配合的培訓(xùn)及相關(guān)設(shè)備的購置，使得醫(yī)護(hù)人員能夠正確的使用硅橡膠，實現(xiàn)預(yù)期設(shè)定的對策目標(biāo)。九、效果檢查對策實施后，醫(yī)技人員的專業(yè)知識、