CRRT時(shí)抗生素劑量調(diào)整

1、CRRT時(shí)抗生素劑量調(diào)整ICU中最常用的中最常用的CRRT方法方法通過(guò)對(duì)流清除溶質(zhì)通過(guò)彌散梯度清除溶質(zhì)藥物清除依賴透析液和血液的流速通過(guò)對(duì)流和彌散梯度清除溶質(zhì)在超濾期間需要替代補(bǔ)充大量喪失的液體CRRT時(shí)的藥物清除 后稀釋： 藥物清除率（ml/min） =超濾率（ml/min）(1-蛋白結(jié)合率) 前稀釋：藥物清除率（ml/min）=超濾率(1-蛋白結(jié)合率)血流量/血流量置換液流量在重癥病人中因?yàn)槎喾N因素的綜合作用，使藥物的藥代動(dòng)力學(xué)變得十分復(fù)雜這些因素包括： 藥物因素藥物因素 病人因素病人因素 CRRT機(jī)械因素機(jī)械因素CRRT對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響因素對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響因素CRRT時(shí)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的

2、影響因素時(shí)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響因素一、藥物因素一、藥物因素抗生素的組織滲透與結(jié)合力抗生素的組織滲透與結(jié)合力抗生素的蛋白結(jié)合力抗生素的蛋白結(jié)合力藥物進(jìn)入體內(nèi)與血漿蛋白結(jié)合游離分子量增大分子量不變不易被CRRT清除更易被CRRT清除抗生素滲入組織并與組織結(jié)合分布容積增大CRRT對(duì)其清除降低常見幾種抗真菌藥物分子量和常見幾種抗真菌藥物分子量和血漿蛋白結(jié)合率血漿蛋白結(jié)合率 藥藥 物物 分子量分子量 半衰期半衰期 血漿蛋白結(jié)合率血漿蛋白結(jié)合率 氟氟 康康 唑唑 306.28 30h 11.5% 伊曲康唑伊曲康唑 705.64 33h 99.8% 伏立康唑伏立康唑 349.30 6h 58.0% 卡泊芬凈卡

3、泊芬凈 1213.42 27h 97.0% 米卡芬靜米卡芬靜 1266 14h 99% Molecular weight of some antimicrobial agentsSieving coefficients of some antimicrobial agents二、病人因素二、病人因素分布容積增大藥物半衰期延長(zhǎng)改變?cè)S多抗生素的蛋白結(jié)合力膿毒癥膿毒癥CRRT時(shí)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響因素時(shí)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響因素三、三、CRRT機(jī)械因素機(jī)械因素血液和透析液的流速增加血液或透析液流速可以改變跨膜壓和增加藥物清除率透析液的濃度透析液的濃度也可影響血液濾過(guò)中的藥物清除透析膜孔的大小膜孔大小與藥物

4、清除程度直接相關(guān)（孔膜大小常以篩系數(shù)表達(dá)）與常規(guī)過(guò)濾不同，生物合成膜的孔徑較大，能夠清除分子量較大的藥物CRRT時(shí)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響因素時(shí)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響因素成人危重患者接受持續(xù)腎臟替代療法時(shí)的成人危重患者接受持續(xù)腎臟替代療法時(shí)的抗生素使用劑量抗生素使用劑量Robin L. Trotman, et al. Antibiotic Dosing in Critically Ill Adult Patients Receiving Continuous Renal Replacement Therapy. Clinical Infectious Diseases 2005; 41:115966.研

5、究方法研究方法 通過(guò)全面回顧Medline文獻(xiàn)，制定成人危重患者接受CRRT時(shí)常用抗生素的推薦劑量 對(duì)于無(wú)相關(guān)發(fā)表文獻(xiàn)可查的藥物，則采用已知的化學(xué)特性和其他臨床資料（如分子量、蛋白結(jié)合力以及通過(guò)間歇性血透而去除）作出劑量推薦劑量推薦的目的劑量推薦的目的 維持藥物濃度在目標(biāo)MIC之上 根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)（時(shí)間依賴或濃度依賴）制定理想的給藥間隔 最大程度地降低因高濃度帶來(lái)的毒性針對(duì)耐藥革蘭陽(yáng)性菌的抗生素針對(duì)耐藥革蘭陽(yáng)性菌的抗生素 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 萬(wàn)古霉素的半衰期在腎功能不全患者中明顯延長(zhǎng) 半衰期延長(zhǎng)，到達(dá)穩(wěn)態(tài)的時(shí)間也可能較長(zhǎng) 藥物原藥排泄率(E% ) 為7911,腎功能不全時(shí)就會(huì)有藥物蓄積的潛在可能

6、, 須調(diào)整藥物的給藥方案 內(nèi)生肌酐清除率(CL cr) 是擬訂給藥方案的依據(jù) 萬(wàn)古霉素正常人血漿t1/2 為5 11 小時(shí), 腎功能不全者可延長(zhǎng)至2 9 天 對(duì)正常腎功能者通常12 小時(shí)給藥1 次 輕度腎功能不全(CL cr 值為40 80m l/m in) 者72 小時(shí)給藥一次 中度腎功能不全(CL cr 10m l/m in) 和重度腎功能不全(CL cr 10m l/m in) 延長(zhǎng)至240 小時(shí)萬(wàn)古霉素 口服不吸收, 由糞便排出, 無(wú)須調(diào)整劑量 CL cr = (140- 年齡) 體重/血肌酐濃度(umo l/L ) 0. 81 血肌酐濃度1mg/d l88. 4uLmo l/L 4

7、正常人肌酐清除率男性約為120m l/m in, 女性約為105m l/m inM aderzo EG 提出DREM (doseing in renopathy by easy-to-use multipliers) 的簡(jiǎn)易算式 藥物調(diào)整劑量= CL cr /CL cr (正常值以100 計(jì)) 正常劑量 或調(diào)整給藥間隔時(shí)間為 100 /CL cr(病人) 通常間隔時(shí)間 例例某一患者, 年齡60 歲, 體重50kg, 血肌酐濃度為200Lmo l/L , 萬(wàn)古霉素滴注時(shí)劑量為1 2 克/日, 問(wèn)該腎功能受損患者宜如何調(diào)整劑量? CL cr (m l/m in) =(140- 60) 50/200

8、0. 81 25m l/m in 萬(wàn)古霉素日劑量為1 2g, 則按式調(diào)整為0. 25 0. 5g/日 或給藥間隔時(shí)間延長(zhǎng)4 倍(48 小時(shí)給藥0. 5 1g)CRRTCRRT時(shí)萬(wàn)古霉素劑量調(diào)整時(shí)萬(wàn)古霉素劑量調(diào)整 萬(wàn)古霉素的蛋白結(jié)合率為55% CRRT卻可以有效將其去除 萬(wàn)古霉素的負(fù)荷劑量為1520 mg/kg 萬(wàn)古霉素的維持劑量：CVVH治療CVVHD或CVVHDF治療 500 mg q24h 1500 mg q48h11.5 g q24h 建議通過(guò)檢測(cè)血漿中萬(wàn)古霉素濃度，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整藥物劑量以獲得理想的谷濃度針對(duì)耐藥革蘭陽(yáng)性菌的抗生素針對(duì)耐藥革蘭陽(yáng)性菌的抗生素 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素

9、的理想谷濃度： 5 10 mg/L10 15 mg/L15 20 mg/L適用于藥物滲透理想的部位發(fā)生的感染，如：皮膚軟組織感染或無(wú)并發(fā)癥的菌血癥適用于依賴藥物的被動(dòng)擴(kuò)散進(jìn)入的體內(nèi)無(wú)血管部位的感染，如：骨髓炎、心內(nèi)膜炎或腦膜炎指南推薦應(yīng)用于治療醫(yī)療相關(guān)性肺炎（HAP） 代謝：代謝：?jiǎn)徇h(huán)的氧化嗎啉環(huán)的氧化 氨基乙氧基乙酸代謝物（氨基乙氧基乙酸代謝物（A） 羥乙基氨基乙酸代謝物（羥乙基氨基乙酸代謝物（B） 排泄：排泄： 非腎臟清除率約占利奈唑胺總清除率的非腎臟清除率約占利奈唑胺總清除率的 65（肝臟（肝臟50） 腎排泄：腎排泄： 30的藥物以利奈唑胺的形式的藥物以利奈唑胺的形式 40以代謝產(chǎn)物以

10、代謝產(chǎn)物B 的形式的形式 10以代謝產(chǎn)物以代謝產(chǎn)物A 的形式的形式 腎臟清除率低，提示有腎小管網(wǎng)的重吸收腎臟清除率低，提示有腎小管網(wǎng)的重吸收 糞便中無(wú)利奈唑胺糞便中無(wú)利奈唑胺 針對(duì)耐藥革蘭陽(yáng)性菌的抗生素針對(duì)耐藥革蘭陽(yáng)性菌的抗生素 Linezolid（利奈唑胺）（利奈唑胺） 腎功能不全：腎功能不全： 原形藥物利奈唑胺的藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)不發(fā)生改變?cè)嗡幬锢芜虬返乃幋鷦?dòng)力學(xué)性質(zhì)不發(fā)生改變 二種主要代謝產(chǎn)物有蓄積二種主要代謝產(chǎn)物有蓄積 且蓄積隨腎功能不全的嚴(yán)重程度增加而增加且蓄積隨腎功能不全的嚴(yán)重程度增加而增加 透析：透析： 利奈唑胺及其兩種代謝產(chǎn)物都可通過(guò)透析清除利奈唑胺及其兩種代謝產(chǎn)物都可通過(guò)透析

11、清除 3小時(shí)的透析期內(nèi)，約小時(shí)的透析期內(nèi)，約 30的藥物劑量可清除的藥物劑量可清除利奈唑胺利奈唑胺 接受任何模式CVVH的病人，利奈唑胺都不需要調(diào)整劑量 這類病人體內(nèi)的無(wú)活性利奈唑胺代謝產(chǎn)物分布和作用尚不清楚 接受CRRT的病人，若需延長(zhǎng)利奈唑胺的使用需注意其對(duì)造血及神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)針對(duì)耐藥革蘭陽(yáng)性菌的抗生素針對(duì)耐藥革蘭陽(yáng)性菌的抗生素 Linezolid（利奈唑胺）（利奈唑胺）無(wú)無(wú)/有有CRRT時(shí)的利奈唑胺血藥濃度時(shí)的利奈唑胺血藥濃度血藥濃度時(shí)間/h(mg/L)病人1病人2CRRT無(wú)CRRT病人3病人4王雪，西安醫(yī)科大學(xué)一附院ICU碳青霉烯類碳青霉烯類亞胺培南亞胺培南經(jīng)腎臟刷狀緣細(xì)胞膜上的脫

12、氫肽酶-I代謝，而西司他丁可以抑制此酶的作用當(dāng)亞胺培南與西司他丁以固定劑量（泰能）聯(lián)合使用，70%的亞胺培南以原形從尿中排出在腎功能正常者中，兩者的藥代動(dòng)力學(xué)特征相似；但腎功能不全時(shí)，兩藥都會(huì)有蓄積 碳青霉烯類碳青霉烯類亞胺培南CRRT時(shí)為了維持亞胺培南的谷濃度在2 mg/L左右，推薦的劑量為 在亞胺培南相對(duì)耐藥（MIC，4 mg/L）的病例中，可能需要的劑量更高（） 西司他丁在肝功能不全的病人中也會(huì)發(fā)生蓄積 縮短給藥間隔時(shí)需注意避免因西司他丁蓄積而引起的不良 反應(yīng)亞胺培南不同滴注方式時(shí)的PK/PD，曲線下面積最大的是0.5g q8h*ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEM

13、OTHERAPY, June 2005, p. 24212428絕大多數(shù)情況，CRRT時(shí)亞胺培南的劑量是足夠的當(dāng)細(xì)菌的MIC值高于8時(shí)，需考慮增加亞胺培南的劑量*ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, June 2005, p. 24212428*泰能說(shuō)明書碳青霉烯類碳青霉烯類美羅培南美羅培南沒(méi)有脫氫肽酶-I抑制劑無(wú)論CRRT的模式如何，美羅培南的劑量能夠提供合適的谷濃度（4 mg/L）如果微生物對(duì)美羅培南高度敏感，的較低劑量也適用內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑哌拉西林-他唑巴坦哌拉西林能被所有的CRRT方法清除在接受CRR

14、T治療時(shí)，他唑巴坦的蓄積濃度和哌拉西林的濃度相關(guān) 哌拉西林選擇最佳劑量時(shí)需要考慮其限制因素哌拉西林選擇最佳劑量時(shí)需要考慮其限制因素對(duì)于目前市場(chǎng)上的三種-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（氨芐西林-舒巴坦、替卡西林-克拉維酸和哌拉西林-他唑巴坦）僅哌拉西林-他唑巴坦在接受CRRT的病人中有充分的臨床資料內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑哌拉西林-他唑巴坦接受CRRT治療的病人，哌拉西林-他唑巴坦的劑量提供的谷濃度對(duì)多數(shù)敏感菌在絕大多數(shù)給藥間歇中都能超過(guò)MIC內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑哌拉西林-他唑巴坦 對(duì)于接受CVVHD或CVVHDF的病人，

15、在治療相對(duì)耐藥菌（如銅綠假單胞菌）時(shí)，可考慮增加劑量至 對(duì)于接受CVVH治療無(wú)殘余腎功能的病人，在延長(zhǎng)哌拉西林-他唑巴坦的治療時(shí)，他唑巴坦是否蓄積及其毒性尚不明確在上述患者中，建議單獨(dú)改變哌拉西林的劑量以避免他唑巴坦蓄積引起的潛在毒性內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 頭孢菌素和氨曲南頭孢菌素和氨曲南頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟和氨曲南均經(jīng)腎臟排泄，因而在腎功能不全患者中有蓄積藥物清除率與腎功能成比例關(guān)系對(duì)于接受間歇性血液透析的病人需要延長(zhǎng)給藥間歇內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 頭孢菌素和氨曲南頭孢菌素和氨曲南頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟和氨曲南CRRT對(duì)大多數(shù)藥物的清除率較好對(duì)于接受對(duì)于接受CRRT治療

16、的病人，需要增加給藥次數(shù)來(lái)保治療的病人，需要增加給藥次數(shù)來(lái)保證足夠的治療濃度證足夠的治療濃度內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 頭孢菌素頭孢菌素頭孢吡肟頭孢吡肟 間斷透析，在整個(gè)用藥期間都維持治療濃度，無(wú)需調(diào)整劑量頭孢吡肟肟對(duì)多數(shù)CVVH治療者的適合劑量為對(duì)CVVHD或CVVHDF治療者的適合劑量可達(dá)目前還沒(méi)有關(guān)于頭孢唑啉、頭孢噻肟或氨曲南在CRRT中的研究關(guān)于上述藥物，它們的藥代動(dòng)力學(xué)和分子特征很相似，因此推薦劑量可以參考其他頭孢菌素內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 頭孢菌素頭孢菌素氟喹諾酮類氟喹諾酮類ICU病人因氟喹諾酮在體內(nèi)的分布發(fā)生變化，清除率也減少，使優(yōu)化劑量變得很難做到CRRT的應(yīng)用使藥物劑量難以掌握許多研究證實(shí)，

17、CRRT對(duì)氟喹諾酮的清除很少氟喹諾酮類氟喹諾酮類 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星藥物說(shuō)明書推薦在肌酐清除率30 mL/min的患者，環(huán)丙沙星的劑量為接受CRRT治療的危重患者中，的劑量更佳如果僅使用環(huán)丙沙星抗革蘭陰性菌，特別是銅綠假單胞菌，需增大環(huán)丙沙星的劑量許多證據(jù)表明，對(duì)于接受CAVHD治療的重癥病人，藥物說(shuō)明書提供的環(huán)丙沙星推薦劑量有時(shí)不能達(dá)到目標(biāo)AUC:MIC值氨基糖苷類氨基糖苷類預(yù)估氨基糖苷類劑量的兩個(gè)重要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)：分布容積分布容積清除率清除率分布容積用以預(yù)估給藥劑量藥物清除率用以預(yù)估給藥間隔氨基糖苷類氨基糖苷類分布容積對(duì)藥物劑量的影響病人因素CRRT機(jī)械因素重癥病人CRRT分布容積顯著增大

18、分布容積增大首次負(fù)荷劑量后藥物濃度低于治療所需濃度CRRT機(jī)械因素的影響在這個(gè)機(jī)制中是可控的控制CRRT機(jī)械因素產(chǎn)生的變量恒定，氨基糖苷類的清除也趨向穩(wěn)定目前的血濾器去除氨基糖苷類藥物的速率： 相當(dāng)于當(dāng)肌酐清除率為10-40ml/min時(shí)的清除率 相當(dāng)于氨基糖苷類半衰期為6-20h典型的用藥間隔為半衰期的3倍，即：18-60h實(shí)際上多數(shù)接受CRRT治療的病人，所以給藥間隔可以為24h、36h和48h氨基糖苷類氨基糖苷類清除率對(duì)給藥間隔的影響氨基糖苷類氨基糖苷類氨基糖苷類氨基糖苷類革蘭陽(yáng)性菌增革蘭陽(yáng)性菌增效，劑量效，劑量革蘭陰性菌感染革蘭陰性菌感染負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量維持劑量維持劑量慶大霉素慶大霉素

19、1 mg/kg q24-36h3 mg/kg2 mg/kg q24-48h妥布霉素妥布霉素不適用3 mg/kg2 mg/kg q24-48h阿米卡星阿米卡星不適用10 mg/kg7.5 mg/kg q24-48h氟康唑氟康唑 80%的氟康唑以原形經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全患者可發(fā)生蓄積 CVVHD和CVVHDF對(duì)氟康唑的清除良好，相當(dāng)于甚至超過(guò)腎功能正常者 隨著對(duì)唑類耐藥念珠菌的出現(xiàn)，建議采用常規(guī)的藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)抗真菌藥物的選擇和使用氟康唑氟康唑 氟康唑的經(jīng)驗(yàn)性治療劑量為： 如果病原體不是克魯念珠菌或光滑念珠菌，且氟康唑MIC8 mg/LCVVHD或CVVHDF：800 mg q24hCVVH： 400 mg q24hCVVHD或CVVHDF：400 mg q24hCVVH： 200 mg q24h伊曲康唑和伏立康唑有口服和針劑兩種劑型伊曲康唑和伏立康唑的靜脈制劑中有環(huán)糊精 環(huán)糊精經(jīng)腎臟清除，當(dāng)腎功能不全時(shí)會(huì)發(fā)生蓄積 環(huán)糊精在體內(nèi)蓄積的臨床意義目前尚不清楚伊曲康唑和伏立康唑伊曲康唑和伏立康唑 對(duì)于肌酐清除率 30ml/min的病人不建議靜脈使用伊曲康唑 對(duì)于肌酐清除率 50ml/min的病人不建議靜脈使用伏立康唑 對(duì)于采用任何模式的腎臟替代療法的