論“辨證元”計量診斷模型的基礎(chǔ)

1、論“辨證元”計量診斷模型的基礎(chǔ)    摘要：對量表學方法在中醫(yī)研究中存在的問題進行分析。認為目前量表學方法在中醫(yī)研究中還存在隨意性，不重視信度和效度評價、資料總結(jié)及統(tǒng)計方法等問題。鑒于此,認為在中醫(yī)研究中首先應保證量表內(nèi)容的全面完整；其次,要按量表學的要求和方法編制量表,研究中醫(yī)量表學問題,重視信度和效度檢驗。此外,還應重視對資料的總結(jié)與分析,采取合適的統(tǒng)計分析方法,更好地總結(jié)經(jīng)驗,逐步提高中醫(yī)量表研究的水平,促進中醫(yī)研究質(zhì)量的提高。關(guān)鍵詞： 量表 中醫(yī)診斷 療效評價量表學方法是指應用量表解決社會、心理、醫(yī)學等領(lǐng)域中需要定量化研究的方法。量表學方法在人口

2、、社會、經(jīng)濟、資源、心理等領(lǐng)域已被廣泛應用,如用于人口調(diào)查、經(jīng)濟普查、企業(yè)管理分析，及用于心理研究的記憶量表、抑郁量表等。在現(xiàn)代醫(yī)學領(lǐng)域,量表的使用越來越多,如用于評價生存質(zhì)量以及進行流行病學調(diào)查等。近10多年來,中醫(yī)研究領(lǐng)域也逐步開始探索運用量表學方法,如對證候客觀化的研究以及療效評價研究等，但存在使用不當或被錯誤運用等問題。筆者試對中醫(yī)研究中量表運用存在的問題進行分析并探討其對策。1中醫(yī)研究中使用量表存在的問題由于中醫(yī)診斷的對象是主觀的癥狀及定量較困難的體征,因此,對診斷標準的把握以及治療效果的評價等,都面臨如何使其客觀化、準確化的難題。于是,一些專家、學者開始借鑒在現(xiàn)代醫(yī)學、心理學中運用

3、較多的量表方法,以使診斷和療效判斷量化表述1。這種研究方法確實適合中醫(yī)的實際情況,且在中醫(yī)研究領(lǐng)域中取得了一些成果,但在越來越多運用量表的研究課題(尤其是研究生的課題)或雜志上發(fā)表的論文中,存在不少量表使用不當或被錯誤使用的問題。1.1量表設(shè)計隨意在有些申報的研究課題中,設(shè)計中提到量表方法,但大多數(shù)并未提供設(shè)計量表的具體思路；一些碩士、博士研究生課題的量表,無論格式,或內(nèi)容結(jié)構(gòu)、問題設(shè)計、評分賦值等都較混亂,甚至不合理,不具可行性。這都說明研究者對量表的設(shè)計與制作較隨意，主要表現(xiàn)在：(1)內(nèi)容結(jié)構(gòu)不完善。有的觀察研究,從始至終竟然換了幾個格式或內(nèi)容不相同的觀察量表；有的觀察項目內(nèi)容欠推敲,模糊

4、不清,或重復設(shè)問,或遺漏重要信息,或有陽性指標卻忽略陰性指標,或未考慮診斷和鑒別診斷的依據(jù),對量表結(jié)構(gòu)順序的考慮、編排存在不足等。(2)條目設(shè)計和評分賦值較混亂。條目設(shè)計和評分賦值是量表編制的技術(shù)關(guān)鍵,常見的問題是患者自評量表的條目難理解,或有歧義性,或觀察量表內(nèi)容含糊,易致不一致的判斷結(jié)果等。這其中既有條目的語言表述不當,也有條目分解不合理等原因。評分賦值中常見的問題是評分等級不一,或不協(xié)調(diào)、不對稱,或?qū)Φ燃壟袛嗟慕忉尰靵y,解釋內(nèi)容不能反映等級差別,甚至有的等級的解釋內(nèi)容與問題脫節(jié),表述內(nèi)容與問題含義不一致等。1.2信度、效度評價及總結(jié)、統(tǒng)計欠缺制定量表的要求是能客觀、真實地反映研究問題,通

5、常需要對量表的信度和效度進行檢驗,但這個環(huán)節(jié)在很多中醫(yī)研究課題中,均未得到足夠重視。在研究生論文或期刊發(fā)表的相關(guān)論文中,很多都不提信度、效度檢驗,或沒有信度、效度檢驗的數(shù)據(jù)結(jié)果,或檢驗方法不準確。常見的問題還包括研究樣本量少,研究結(jié)果難以重復,以及上述各種表格設(shè)計的錯誤等,這是導致信度不高及效度低的重要原因。量表總結(jié)是研究工作的收尾。在對量表進行總結(jié)時,應對資料數(shù)據(jù)進行認真細致的整理、核對。但這項工作,很多研究者不重視,有的怕麻煩,干脆交給熟悉統(tǒng)計的其他無關(guān)人員去整理總結(jié)。這樣就容易導致數(shù)據(jù)脫落、混亂,或?qū)φ{(diào)查研究中出現(xiàn)的問題不能及時發(fā)現(xiàn)解決,或信息取舍錯誤,或選擇的統(tǒng)計方法不恰當?shù)?。常見的?/p>

6、題還包括總結(jié)的結(jié)果與量表內(nèi)容不一致,符合研究結(jié)果的就取,不符合的就棄,甚至有的隨意修改量表數(shù)據(jù),使總結(jié)的結(jié)果不能全面、準確地反映研究情況。統(tǒng)計問題也不少,主要是選用統(tǒng)計方法不正確。中醫(yī)量表指標多為定性或半定量描述,且經(jīng)常既有定性(不能分級)指標,又有半定量(可以分級)的指標,因此,統(tǒng)計處理時選擇方法很重要,有的盡管是同一個問題,但需要采用不同的方法來分析處理。常見問題是簡單模仿或套用別人的統(tǒng)計方法,或輸入計算機后,用軟件方法,但又不能對軟件處理的結(jié)果進行準確客觀解釋,或?qū)浖皇煜?隨意使用,對數(shù)據(jù)隨意取舍等。2中醫(yī)研究中使用量表的對策隨著中醫(yī)研究的不斷深入和全面開展,量表學方法在中醫(yī)研究中的

7、應用越來越廣泛,問題也更多地暴露出來,由此提示中醫(yī)科研人員必須重視量表學研究,盡量完善量表,使之具有更高的信度和效度,更好地為中醫(yī)臨床及相關(guān)科研服務。要用好量表學方法,首先,要保證量表內(nèi)容的全面和完整。在中醫(yī)研究領(lǐng)域,量表主要用于診斷和療效評價。診斷方面,要考慮診斷的陽性指標,兼顧陰性指標；要有證候的指標,有時還需兼顧疾病的指標,這些內(nèi)容在量表里都不能遺漏。又如療效評價,既要考慮能反映療效變化的指標,同時還應注意治療效應發(fā)揮的特點,以及是否有療效之外的效應(包括副作用等)。這些都是內(nèi)容方面的要求。內(nèi)容設(shè)計很重要,內(nèi)容錯漏的失誤常常是難以彌補的。其次,要按量表學的要求和方法編制量表。包括條目設(shè)計

8、和信度、效度檢驗等。設(shè)計條目時,對條目的表述應盡量應用通俗的語言,避免語言的歧義或模糊難懂,以及避免問題重復或遺漏,并且應該注意問題呈現(xiàn)的方式和順序,以保證信度和效度。在使用量表時，要學會使用統(tǒng)計方法檢驗量表的信度和效度。信度是使用該量表進行本項研究的可靠程度,即評價測試結(jié)果是否穩(wěn)定可靠。若同一套測試(量表)在對同一測試對象(即受試者本身無變化)進行數(shù)次測試中,受試者分數(shù)忽高忽低,說明該測試缺乏信度，通常用相關(guān)系數(shù)表示,相關(guān)系數(shù)越大,則信度越高。信度系數(shù)可以用重測法、交替形式法或?qū)Π敕ㄓ嬎?對中醫(yī)的很多研究,重測和對半法都可以選用。測試效度亦稱測試的有效性,即一套測試(量表)是否達到其預定的目

9、的及要測量的內(nèi)容，包括表面效度、內(nèi)容效度、編制效度和經(jīng)驗效度,當然也可以計算相關(guān)系數(shù),或用差異顯著性檢驗來判斷。影響中醫(yī)研究效度的因素包括：量表內(nèi)容、量表的表述、測試過程及量表資料總結(jié)與分析,因此,提高效度是一個綜合、全面的問題,需嚴謹?shù)目蒲兴季S來保證其效度。測試的信度與效度有著密切關(guān)系。一般說來,信度較高的測試其效度也較高,但效度較高未必能保證信度也較高。因為測試信度主要涉及試題本身的可靠性和評分的可靠性,而試題本身是否可靠主要取決于試題的范圍、數(shù)量、試題的區(qū)分度等因素,評分是否可靠則要看評分標準是否客觀和準確。如中醫(yī)癥狀的分解、癥狀等級評分等都是應該重視的問題。此外,還應針對中醫(yī)辨證的特殊性,規(guī)范癥狀評分及證與癥的對應關(guān)系,將診斷與鑒別的思想體現(xiàn)在量表中2。資料總結(jié)與數(shù)據(jù)統(tǒng)計是中醫(yī)研究較薄弱的環(huán)節(jié)。中醫(yī)科研工作者需要學習更多統(tǒng)計方法,對統(tǒng)計軟件要能熟練應用,并熟悉軟件的特點和各種統(tǒng)計方法的使用范圍。這樣才能保證量表研究結(jié)果的準確和客觀,提高中醫(yī)研究的水平?？偨Y(jié)資料的過程可發(fā)現(xiàn)新的問題和方向,有時還可能得到意外收獲。因此,最后的總結(jié)研究和統(tǒng)計處理很重要,應該將它與研究計劃和實施過程放到同樣重要的高度。中醫(yī)開展量表研究的歷史還不長,研究經(jīng)驗不足,但只要善于學習,總結(jié)經(jīng)驗,量表學方法對中醫(yī)研究的作用將逐步顯現(xiàn),中醫(yī)研究課題的水平及論文