試論中藥對冠狀動脈搭橋術(shù)后患者生活質(zhì)量的改善作用

1、試論中藥對冠狀動脈搭橋術(shù)后患者生活質(zhì)量的改善作用              作者：阮新民，林宇，江巍，胡佳心，陳秋雄，吳煥林，陳伯鈞，周漢槎，黃春林  【關(guān)鍵詞】  冠狀動脈搭橋術(shù) 摘要：【目的】評價中醫(yī)辨證論治對冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)后患者臨床療效及生活質(zhì)量的影響?！痉椒ā繉?2例擬行冠狀動脈搭橋術(shù)的病人，隨機(jī)分為中藥治療組(43例)和對照組(39例)，對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，中藥治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行活血祛瘀、清化痰濁、益氣通陽、滋陰益血等中

2、醫(yī)辨證論治。應(yīng)用SF36生活質(zhì)量簡表，評價各組術(shù)后臨床癥狀及生活質(zhì)量的改善情況。【結(jié)果】治療2月后，治療組臨床癥狀計分較對照組有顯著改善(P001)；治療組SF36量表評分在身體疼痛、總體健康、社會功能、精神健康等方面以及總分均高于對照組(P005或P001)?！窘Y(jié)論】中醫(yī)藥治療可促進(jìn)CABG術(shù)后病人的康復(fù)過程，改善臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。 關(guān)鍵詞：冠狀動脈疾病中西醫(yī)結(jié)合療法；冠狀動脈搭橋術(shù)；活血祛瘀；   祛痰；生活質(zhì)量 冠狀動脈搭橋手術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)是冠心病的主要治療手段之一。我國自1974年開展CAB

3、G手術(shù)以來，現(xiàn)每年手術(shù)量約2000例左右1。CABG作為重大的負(fù)性生活事件，可引起患者嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)前可產(chǎn)生焦慮、抑郁等，手術(shù)后仍有高水平的負(fù)性情緒。尤其是在出院后的恢復(fù)期，患者要面對行為方式(疾病危險因素)的矯正、心理適應(yīng)、家庭和社會角色的再調(diào)整，出現(xiàn)許多生理、心理、社會等方面的壓力而影響著患者的生活質(zhì)量2。我院自1998年開展CABG手術(shù)以來，至2002年10月，已進(jìn)行CABG近100例。手術(shù)前后配合應(yīng)用中醫(yī)辨證治療，取得了良好的臨床療效，并應(yīng)用生活質(zhì)量簡表(the 36 items short form of health survey,SF36)，對手術(shù)前后患者的生活質(zhì)量進(jìn)行

4、了初步探討，現(xiàn)報告如下。 1資料和方法 11 一般資料    82例病人均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1987年制訂的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動脈造影證實需行CABG手術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，治療組43例，對照組39例。年齡4077歲。兩組術(shù)前基線資料見表1，兩組病人合并癥情況見表2，兩組病人手術(shù)情況比較見表3。以上資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，均P005，提示兩組具有可比性。表1 兩組術(shù)前基本資料比較（略）注：DC(disease course)，病程；TA(tribranch angiopathy)，三支血管病變；LVEF(left ventricular ejectio

5、n fraction)，左室射血分?jǐn)?shù)；SCr(serum creatinine)，血清肌酐表2 兩組術(shù)前合并癥情況比較（略）注：MI(myocardiac infarction)，心肌梗死；DM(diabetes mellitus)，糖尿??；HT(hypertension)，高血壓；HL(hyperlipemia)，高脂血癥；COPD(chronic obstructive pulmonary disease)，慢性阻塞性肺病 表3 兩組手術(shù)情況比較（略）注：EC(extracorporeal circulation)，體外循環(huán)；BOA(blockage of aorta)，主動脈阻斷；ROV

6、A(removal of ventricular aneurysm)，室壁瘤切除；VT(valvotomy)，瓣膜手術(shù)；OO(other operations)，其他手術(shù) 2 研究方法 21 中醫(yī)辨證    結(jié)合國家中醫(yī)藥管理局胸痹心痛(冠心病心絞痛)急證診療規(guī)范3以及胸痹心厥(冠心病心肌梗塞)急證診療規(guī)范4制訂中醫(yī)痰濁閉塞證、氣滯血瘀證、陰血虛證以及陽氣虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。 22 治療方法    兩組病人均于術(shù)前1周開始治療，至術(shù)后2個月為治療終點。臨床觀察均在我院心臟中心病房及?？崎T診進(jìn)行。對照組根據(jù)病情予相應(yīng)的強心、利尿、擴(kuò)冠、抗凝

7、、抗感染等西醫(yī)常規(guī)治療。治療組則在對照組西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證論治：痰濁閉塞證者予瓜蔞薤白半夏湯加減；氣滯血瘀證者予血府逐瘀湯加減；陰血虛證者予生脈散加減；陽氣虛證者予參附湯加減。以上各證型合并心水者合用葶藶大棗瀉肺湯；合并心悸者合用炙甘草湯；合并心脫者合用四逆湯；合并痰熱咳喘者合用止嗽散。 23手術(shù)方法    231 非體外循環(huán)下CABG    常規(guī)取內(nèi)乳動脈、大隱靜脈或橈動脈作為移植血管。胸骨正中切口入路，切開心包，吊線吊起心包，予半量肝素，根據(jù)術(shù)前診斷探查并確定所需搭橋的冠狀動脈血管的位置。使用CTX心臟穩(wěn)定器或Medtr

8、onic心臟穩(wěn)定器系統(tǒng)相對固定冠脈吻合部位。切開前，行血流阻斷試驗，以Prolene線將旁路血管與冠脈做端側(cè)吻合，升主動脈前壁以側(cè)壁鉗夾，將旁路血管近端以Prolene線端側(cè)吻合于主動脈前側(cè)壁。術(shù)中為不影響冠脈供血，可使用血管分流器(Shunt)。中和肝素，常規(guī)安裝起搏器導(dǎo)線及心包縱隔引流管。        232 體外循環(huán)下CABG    常規(guī)取內(nèi)乳動脈、大隱靜脈或橈動脈作為移植血管。胸骨正中切口入路，切開心包，吊線吊起心包，肝素化后行升主動脈、右房插管，建立體外循環(huán)，轉(zhuǎn)流降溫。主動脈根部抽血，阻斷升主

9、動脈，在主動脈根部順灌混合血停搏液，至心臟完全停跳，并行冠狀動脈竇持續(xù)灌含K+冷心肌保護(hù)液，心臟表面加冰保護(hù)心肌。顯露所需搭橋血管，先將遠(yuǎn)端血管以Prolene線吻合好后，再將內(nèi)乳動脈吻合于左冠狀動脈前降支上，旁路血管近端端側(cè)吻合于升主動脈前側(cè)壁(也可開放升主動脈阻斷鉗后再吻合)。吻合好旁路血管后，開放主動脈阻斷鉗，復(fù)溫，輔助循環(huán)后停機(jī)，中和肝素，常規(guī)安裝起搏器導(dǎo)線及心包縱隔引流管。 24 臨床癥狀評分及療效判定    將胸痛、胸悶、氣短、乏力、心悸、肢冷、納差等臨床主要癥狀按其輕重程度分為4級，無癥狀者計0分，胸痛(包括發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛程度)、胸悶等主要

10、癥狀按輕、中、重分別計為2、4、6分，氣短、乏力、心悸、肢冷、納差等其他癥狀按輕、中、重分別計為1、2、3分。 25 SF36量表測評方法    SF36為包括11項36個問題的自測量表，在醫(yī)生對患者進(jìn)行必要的解釋后，由患者獨立完成。完成后，先將條目積分做正向化處理，按上述5個方面進(jìn)行逐項計分，再運用下列公式將原始積分換算為標(biāo)準(zhǔn)百分制積分(s)，積分越高，說明病人的生活質(zhì)量越好4。 s=(s實際得分-s該方面最低得分)(s該方面最高得分-s該方面最低得分)×100 26 統(tǒng)計學(xué)處理       

11、       采用SPSS100統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用Crosstabs檢驗，等級資料采用MannWhitney U檢驗，計量資料采用t檢驗。 3 結(jié)果 82例冠心病患者共搭橋285條，最多搭橋6條，最少1條，平均(348±115)條，其中內(nèi)乳動脈橋71條，橈動脈橋10條，大隱靜脈橋204條；其中32例(390%)采用心臟不停跳下CABG。治療組及對照組各死亡1例。 31 臨床癥狀療效    臨床癥狀計分總分比較見表4。對臨床各項癥狀的計分比較可見：治療前兩組比較無顯著性差異；治療兩個月后，治療組臨床癥狀

12、計分總分較對照組有顯著改善(P001)。表4 兩組臨床癥狀計分總分比較（略） 32 生活質(zhì)量改善情況    治療前后兩組生活質(zhì)量各方面比較情況見表5。經(jīng)兩個月治療后，治療組病人在身體疼痛、總體健康、社會功能、精神健康等方面明顯優(yōu)于對照組(P005或P001)，SF36量表總分亦顯著高于對照組(P001)。表5 治療前后兩組SF36計分比較（略） 4 討論 41 中醫(yī)辨證治療CABG患者的臨床療效   中醫(yī)目前認(rèn)為，冠心病為一本虛標(biāo)實病證，本虛主要是心氣(陽)虛或心陰虛，心脈失養(yǎng)；標(biāo)實則主要是瘀血、痰濁和寒凝，痹遏胸陽，阻滯心脈。對于CABG圍手

13、術(shù)期的中醫(yī)辨證論治，既往無類似的研究。我們總結(jié)老中醫(yī)經(jīng)驗，結(jié)合臨床實際，制訂中醫(yī)辨證論治方案，應(yīng)用于CABG病人的治療。研究結(jié)果顯示，應(yīng)用中醫(yī)辨證論治方法，可不同程度地改善CABG術(shù)后病人胸痛、胸悶、心悸、氣短、乏力、肢冷、納差等各項臨床癥狀，其改善作用明顯優(yōu)于對照組。 42 中醫(yī)辨證論治對CABG病人生活質(zhì)量的影響    生活質(zhì)量(quality of life)原本是一社會概念，20世紀(jì)7080年代開始應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。生活質(zhì)量的測定主要借助量表，臨床試驗產(chǎn)生了許多生活質(zhì)量測量表，以適用不同的人群。對于一般的健康相關(guān)生活質(zhì)量的測定，不具特殊的針對性，常用于總體的

14、健康評估，其較為實用的量表為美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查問卷SF36(the 36 items short form of health survey)，適宜于普通人群的生活質(zhì)量測量、臨床試驗以及健康政策評估，是目前一個被普遍認(rèn)可的生活質(zhì)量量表6。SF36全面概括了生理、心理、功能以及主觀感受等方面的健康概念，吸取了不同生活質(zhì)量量表的優(yōu)點，從40個健康概念中精挑細(xì)選出8個健康概念：生理功能(physical functioning,PF)、生理職能(rolephysical,PR)、身體疼痛(bodily pain,BP)、總體健康(general health,GH)、活力(vit

15、ality,VT)、社會功能(social functioning,SF)、情感職能(roleemotional,RE)、精神健康(mental health,MH)。除以上8個健康概念之外，SF36還包括另一項健康指標(biāo)，即健康變化(reported health transition,HT)，主要用于評價過去1年內(nèi)健康狀況的總體變化7。 本研究表明，經(jīng)2個月治療后，SF36量表調(diào)查顯示，治療組病人在身體疼痛、總體健康、社會功能、精神健康以及總分等方面均顯著優(yōu)于對照組，而在生理功能、生理職能、活力、情感職能、健康變化等方面未表現(xiàn)出顯著性差異。由此可見，通過中醫(yī)藥干預(yù)治療，對冠脈搭橋術(shù)后病人生活

16、質(zhì)量的某些方面，如疼痛、精神健康等有良好的改善作用，而在患者的生理功能及情感等方面的改善作用則不明顯，考慮該方面受許多因素的影響，如大手術(shù)后的心理影響、家人或親友的情緒影響等，在今后的工作中可通過測評前解釋及擴(kuò)大樣本量等方法改善。 目前國內(nèi)開展心臟手術(shù)的中醫(yī)院較少，故在心臟圍手術(shù)期治療方面的中醫(yī)藥研究也較少。我們的研究將中醫(yī)辨證施治與先進(jìn)的外科手術(shù)技術(shù)相結(jié)合，為中醫(yī)藥介入心臟圍手術(shù)期治療進(jìn)行有益的嘗試。通過本研究，我們認(rèn)為中醫(yī)藥治療可以促進(jìn)CABG術(shù)后病人的康復(fù)過程，改善臨床癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。 參考文獻(xiàn)： 1劉維永.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病外科治療進(jìn)展J.中國胸心血管外科臨床雜志，

17、2000，7(4)：266. 2Duits A A,Duivenvorden H J,Boeke S,et al.The course of anxiety and depression in patients undergoing coronary artery bypass graft surgeryJ.J Psychosom Res,1998,45(2):127. 3蘇誠煉，沈紹功.現(xiàn)代中醫(yī)心病學(xué)M.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1997.529,530. 4國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥協(xié)作組東北分組. 胸痹心厥(冠心病心肌梗死)急癥診療規(guī)范S.中國中醫(yī)急癥，1995，4(4)：183. 5Cynthia M Dougherty,Tim Dewhurst,W Paul Nichol,et al.Comparison of three quality