連續(xù)性血液凈化治療頑固性充血性心力衰竭

1、連續(xù)性血液凈化治療頑固性充血性心力衰竭             作者：賀鶴群 朱建華 沈亞云 連續(xù)性血液凈化（CBP）治療始于1977年，Kramer等率先應(yīng)用于臨床，在ICU治療對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)的體液超負(fù)荷患者并取得成功。經(jīng)過(guò)20年的發(fā)展，目前CBP的臨床應(yīng)用正在逐漸普及。作者自2003年1月至2005年12月應(yīng)用CBP技術(shù)治療18例重度頑固性充血性心力衰竭患者，取得滿意療效。報(bào)告如下。 1  臨床資料1.1  一般資料 本組18例，其中男10例，女8例，

2、年齡2284歲(平均64.2歲)；均存在不同程度的腎功能不全，住院期間出現(xiàn)嚴(yán)重的充血性心力衰竭，經(jīng)常規(guī)強(qiáng)心、利尿等藥物治療心衰難以糾正而行CBP治療。原發(fā)病：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病8例，高血壓性心臟病5例，擴(kuò)張性心肌病 5例。1.2  治療方法 股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，置入單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，應(yīng)用美國(guó)產(chǎn)BM25和瑞典產(chǎn)PRISMA床邊血液凈化機(jī)進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）治療。置換液速度2.54L/h，血泵速度180250ml/h，凈超濾量(2.4±1.1)L，治療時(shí)間816h，治療18d?？鼓齽┎捎玫头肿痈嗡?，劑量根據(jù)患者凝血功能而定。此外，在

3、CBP的同時(shí)繼續(xù)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行擴(kuò)冠脈、降壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及機(jī)械通氣等綜合治療。觀察治療前后患者的臨床癥狀、體征、平均血壓（MBP）、中心靜脈壓（CVP）、血?dú)夥治?、血電解質(zhì)、血肌酐和尿素氮等的變化。1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS軟件，對(duì)治療前后CVP等指標(biāo)作t檢驗(yàn)。2  結(jié)果   經(jīng)過(guò)CBP治療，所有患者胸悶、呼吸困難癥狀均明顯緩解，由端坐呼吸轉(zhuǎn)向能平臥位或低枕臥位，心率及呼吸減慢、CVP下降、血壓平穩(wěn)，肺部濕音明顯減少、血氧分壓上升，浮腫減輕、尿量增加，無(wú)嚴(yán)重出血、低血壓及失衡綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。治療前后CVP等指標(biāo)變化見(jiàn)表1。表1&

4、#160; CVVH療程結(jié)束后中心靜脈壓等指標(biāo)變化(略)3  討論   頑固性充血性心力衰竭患者存在心臟射血分?jǐn)?shù)降低、心排出量減少、腎臟血流灌注不足，容易引起急性腎功能障礙或者使原已減退的腎功能進(jìn)一步惡化，產(chǎn)生利尿劑抵抗；而這反過(guò)來(lái)又阻礙著心衰的治療，使得患者對(duì)常規(guī)藥物治療反應(yīng)差，臨床癥狀、體征難以得到緩解。Sharma等認(rèn)為，CBP技術(shù)的應(yīng)用是對(duì)傳統(tǒng)治療方法的一種有效輔助措施，它能提供持續(xù)、大容量的對(duì)水和溶質(zhì)的清除，以降低過(guò)重的容量負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，改善心衰患者的臨床癥狀和體征。      

5、0;     本組18例應(yīng)用CBP治療后，胸悶、呼吸困難等心衰癥狀得到明顯改善，CVP下降、血氧分壓升高、浮腫減輕、心衰得以糾正。Bellomo等認(rèn)為，CBP可改善心衰患者的心功能，其機(jī)制可能為：(1)心臟前負(fù)荷降低、左室舒張壓下降、縮小心室內(nèi)徑，使Starling曲線最佳化；(2)心肌細(xì)胞水腫減輕；(3)清除了循環(huán)中的心肌抑制因子。這些都使得心肌收縮力增強(qiáng)，有利于心衰的糾正。此外，在CHF以及腎功能不全的常規(guī)治療中，常需嚴(yán)格控制水、鈉及蛋白質(zhì)的攝入，容易造成患者營(yíng)養(yǎng)不良，而CBP由于其有充分的對(duì)水和溶質(zhì)的清除能力，使得可以對(duì)患者進(jìn)行足夠有效的營(yíng)養(yǎng)支持，這在一定程

6、度上改善了患者心肌細(xì)胞的能量供給，也有助于心肌收縮力的增強(qiáng)，心功能的改善。Paccagnella 等認(rèn)為適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持可以改善重度充血性心衰患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和臨床指標(biāo)。   從總的治療反應(yīng)看，CBP對(duì)于頑固性充血性心衰的療效確切，耐受性好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，比較安全，并可在床邊進(jìn)行治療，便于對(duì)患者的觀察及搶救，為臨床上治療充血性心衰提供了一種安全、有效的措施。【參考文獻(xiàn)】  1 Kramer P, Wigger W. Arteriovenous haemofileration: a new and simple method for treatment of ove

7、rhydrated patients resistant to diruretics. Klin Wochenschr,1977,55:11211122.2 Brause M, Deppe C. Congestive heart failure as an indication for continuous renal replacement therapy. Kidney International,1999,72: 9598.3 Sharma A, Hermann D. Clinical benefit and approach of ultrafiltration in acute heart failure. Cardiology,2001,96(34):144154.4 Bellomo R, Ronco C. Continuous haemofiltration in the intensive care unit.Crit Care,2000,4：339345.5 戴瑞鴻，林果為，林庚金，編. 內(nèi)科學(xué)新理論與新技術(shù).上海：上海科技教育出版社，2002.381.6 Paccagnella A, Ca