門脈高壓綜合征合并胃腸道腫瘤的外科治療

1、門脈高壓綜合征合并胃腸道腫瘤的外科治療    摘要 目的：探討肝硬化門脈高壓綜合征（PHT）患者合并胃腸道腫瘤術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的處理方法。方法：手術(shù)治療肝硬化門脈高壓征合并胃腸道腫瘤27例。結(jié)果：出血量203 300 ml，2例靜脈曲張嚴(yán)重者分別出血500、3 300 ml。7例出現(xiàn)腹腔積液，經(jīng)保肝、利尿治療后，腹腔積液消退；肝功能不全2例，其中1例死亡；切口感染2例；肺感染1例；上消化道出血1例。結(jié)論：采取的綜合治療方法明顯降低了肝硬化門脈高壓征合并胃腸道腫瘤的死亡率，說明了肝硬化門脈高壓征患者合并胃腸道腫瘤的外科治療是安全可行的。關(guān)鍵詞 門脈高壓綜合

2、征；胃腸道腫瘤 肝硬化合并胃腸道腫瘤患者因肝功能異常，合并門靜脈高壓征，其手術(shù)的危險(xiǎn)性較無肝硬化者顯著增高1。我院2003年1月2006年1月共對(duì)27例肝硬化合并胃腸道腫瘤患者進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下：1資料與方法1.1臨床資料本組27例，其中，男性19例，女性8例；年齡3373歲，平均55歲。術(shù)中取肝活檢，病理證實(shí)為肝硬化。術(shù)前肝功能按Child分級(jí)評(píng)價(jià)為A級(jí)17 例，B級(jí)8例，C級(jí)2例。肝硬化病因?yàn)橐倚透窝?2例，丙型肝炎3例，酒精性1例，免疫性1例。食道胃底靜脈輕度曲張8例，中度曲張3例，重度曲張2 例，14例無曲張。胃賁門癌6例，胃體癌5例，結(jié)腸脾曲癌5例，右半結(jié)腸癌4例，乙狀結(jié)腸癌4

3、例，直腸癌3例。1.2手術(shù)方法下面分述不同部位的胃腸道腫瘤的術(shù)式選擇。對(duì)PHT處理的主要目的是預(yù)防術(shù)后近期的消化道出血及有利于化療。胃賁門和胃體癌：手術(shù)選擇較易，有靜脈曲張出血史或中重度以上靜脈曲張和脾功能亢進(jìn)者，在行根治性上半胃或全胃切除時(shí)，同時(shí)切除脾臟。胃體下部和胃竇癌：手術(shù)選擇有時(shí)較為困難。我們的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)有靜脈曲張出血史或有重度靜脈曲張者，在行胃遠(yuǎn)端切除時(shí)，除小彎側(cè)除清除第1、3組淋巴脂肪組織外，將食管下段側(cè)支離斷至食管膈肌裂孔處，僅保留最上1支胃短動(dòng)靜脈。如靜脈曲張不明顯，而脾功能亢進(jìn)中度以上者，可行脾切除，但保留胃左動(dòng)脈的食管支，在有向肝性門靜脈血流時(shí)，脾切除可有降壓作用。結(jié)腸脾曲

4、癌：對(duì)靜脈曲張較重以及中度脾功能亢進(jìn)者，在行左半結(jié)腸切除前先行脾切除加胃冠狀動(dòng)靜脈結(jié)扎、小彎側(cè)斷流術(shù)。右半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸癌：在行根治術(shù)前可先將脾動(dòng)脈主干、胃冠狀動(dòng)靜脈結(jié)扎，因切口暴露問題，不強(qiáng)求行小彎側(cè)斷流，除非估計(jì)術(shù)后靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)較大者2。2結(jié)果本組病例術(shù)中出血量在203 300 ml，2例靜脈曲張嚴(yán)重者分別出血500、3 300 ml。7例出現(xiàn)腹腔積液，經(jīng)保肝、利尿治療后，腹腔積液消退；肝功能不全2例，其中1例死亡；切口感染2例，經(jīng)換藥、引流和二期縫合后痊愈；肺感染1例，經(jīng)霧化吸入、針對(duì)性抗生素治療后治愈；上消化道出血1 例，原因?yàn)閼?yīng)激性潰瘍，給予洛賽克等藥物治療好轉(zhuǎn)。3討論肝硬

5、化門靜脈高壓征（portal hypertention，PHT）患者均存在不同程度的肝功能損害并有不同程度的低蛋白血癥和凝血機(jī)制障礙，此類患者如接受腹部手術(shù)、麻醉等刺激，將進(jìn)一步加重肝臟負(fù)擔(dān)，而最終導(dǎo)致其病死率顯著升高。肝硬化患者行腹部擇期或急診手術(shù)可使腹部疾病本身和肝硬化PHT的危險(xiǎn)因素相疊加，術(shù)后可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)面出血和術(shù)后胃腸道靜脈曲張大量出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，其本身可引起死亡，并可導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)肝功能衰竭。腹部手術(shù)也可使先前存在的腹腔積液征進(jìn)一步加重，從而發(fā)生術(shù)后急性難治性腹腔積液，使患者的治療更復(fù)雜。目前臨床醫(yī)師已普遍認(rèn)識(shí)到當(dāng)腹部外科疾病需手術(shù)而又同時(shí)合并肝硬化PHT

6、時(shí)的治療十分棘手，是當(dāng)今的醫(yī)學(xué)難題之一。筆者通過總結(jié)以下幾條大大提高對(duì)肝硬化門脈高壓征合并胃腸道腫瘤患者外科治療療效。3.1胃腸道腫瘤和肝硬化PHT的術(shù)前評(píng)估3.1.1胃腸道腫瘤主要是明確腫瘤部位和病期。胃腫瘤需明確是位于賁門、胃體或胃竇部以及進(jìn)行術(shù)前分期。結(jié)直腸腫瘤需明確腫瘤位于右半、左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸。評(píng)估腫瘤在胃腸壁的浸潤(rùn)深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移以及腹膜轉(zhuǎn)移等。明確腫瘤部位和病期對(duì)合理選擇手術(shù)方式包括是否需同時(shí)處理PHT及其術(shù)式等均有重要意義。3.1.2肝功能狀況及門靜脈高壓征程度腹部外科疾病手術(shù)前評(píng)估肝儲(chǔ)備功能及PHT程度，估計(jì)患者對(duì)腹部手術(shù)的耐受性以及是否需同時(shí)行PHT手術(shù)

7、極為重要。    3.1.2.1肝臟儲(chǔ)備功能狀況評(píng)估目前常用Child分級(jí)。此外，利用螺旋CT測(cè)定肝臟體積以及單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影（SCPECT）進(jìn)行肝臟的功能、體積測(cè)定評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能很有意義。肝功能A級(jí)、肝臟體積縮小不明顯者，對(duì)手術(shù)的耐受性好，對(duì)腹部手術(shù)及PHT 手術(shù)選擇的自由度較大。肝功能B級(jí)，肝體積中等度縮小者，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，有可能術(shù)后發(fā)生肝功能惡化，選擇手術(shù)方式時(shí)必須十分謹(jǐn)慎。即使肝功能B級(jí)，但肝臟體積顯著縮小者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，很有可能術(shù)后（即使行較小的手術(shù)）發(fā)生肝功能衰竭，原則上不宜行手術(shù)治療。肝功能C級(jí)，除非肝臟體積縮小不顯著，又需行

8、急診手術(shù)者，否則是手術(shù)的禁忌證。3.1.2.2 PHT程度評(píng)估PHT程度評(píng)估依據(jù)食管胃底靜脈曲張的大小、范圍以及血流動(dòng)力學(xué)狀況，需行內(nèi)鏡檢查、磁共振門脈成像（MRPVG）以及多普勒超聲（DUS）檢查等。內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張的大小、多少和范圍，MRPVG可顯示門靜脈系統(tǒng)解剖，包括側(cè)支血管的大小、多少和部位等。 DUS可顯示向肝血流或離肝血流，有經(jīng)驗(yàn)的DUS檢查者可較準(zhǔn)確地檢測(cè)門靜脈和（或）肝動(dòng)脈的肝血流量。以上肝臟和門靜脈系統(tǒng)解剖學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)研究對(duì)在行腹部手術(shù)時(shí)是否需同時(shí)行PHT手術(shù)以及行何種PHT手術(shù)提供極有價(jià)值的信息3。3.2加強(qiáng)圍手術(shù)期處理3.2.1維護(hù)肝功能患者術(shù)前給予高蛋白、高

9、糖、高維生素和低脂飲食。每天經(jīng)靜脈適量補(bǔ)充極化溶液（GIK）以增加肝糖原儲(chǔ)備，減少蛋白質(zhì)消耗。對(duì)血漿蛋白低者應(yīng)補(bǔ)充新鮮血漿或清蛋白，使血清清蛋白30 g/L?？诜S生素B、C族，同時(shí)糾正患者術(shù)前存在的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，積極護(hù)肝和糾正凝血功能障礙。急性肝炎患者在行大手術(shù)時(shí)更易引起肝功能進(jìn)行性衰竭。有學(xué)者報(bào)道42例急性肝炎患者經(jīng)剖腹手術(shù)后病死率為10%。因此，術(shù)前應(yīng)測(cè)定天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶，如這些指標(biāo)明顯升高則須延期手術(shù)，并減少全麻劑量。3.2.2防治術(shù)后出血、腹腔積液和感染術(shù)后出血主要為腹腔內(nèi)出血及胃底食管曲張靜脈破裂出血。腹腔內(nèi)出血多因術(shù)中結(jié)扎不牢、凝血障礙等致創(chuàng)

10、面廣泛滲血。故術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、引流液量及其顏色。應(yīng)用新鮮冷凍血漿、血小板和冷沉淀物糾正任何潛在的凝血障礙，如應(yīng)用藥物及輸注血制品治療無效時(shí)，則應(yīng)果斷采取剖腹手術(shù)止血。腹部手術(shù)后胃食管靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)性也增加，其原因尚不明了，可能與手術(shù)應(yīng)激和麻醉過程中顯著擴(kuò)容引起急性肝腫脹有關(guān)。術(shù)前應(yīng)用肝楔壓測(cè)定、內(nèi)鏡和腹部CT掃描可預(yù)測(cè)術(shù)后靜脈曲張出血的危險(xiǎn)度。如診斷為食管靜脈曲張破裂出血，應(yīng)盡可能采用非手術(shù)治療，包括藥物（奧曲肽或血管加壓素）、三腔氣囊管、內(nèi)鏡及介入等治療，必要時(shí)可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）治療。應(yīng)高度重視患者的術(shù)后腹腔積液情況。腹腔積液能引起患者術(shù)后明顯腹脹，導(dǎo)

11、致腹腔室間隔綜合征，引起呼吸窘迫和腎功能障礙，同時(shí)也影響患者的進(jìn)食與切口愈合。因此，術(shù)前控制腹腔積液對(duì)患者轉(zhuǎn)歸極其重要。加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后內(nèi)科治療，包括補(bǔ)充清蛋白、限制水鈉和利尿能預(yù)防此并發(fā)癥。如患者術(shù)前有頑固性腹腔積液而肝儲(chǔ)備功能尚可時(shí)，術(shù)前TIPS對(duì)減少術(shù)中出血和治療手術(shù)前、后腹腔積液很有價(jià)值。術(shù)中仔細(xì)結(jié)扎所有腹膜后淋巴管能控制門靜脈高壓性腹腔積液和乳糜性腹腔積液。圍手術(shù)期應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)目股匾灶A(yù)防膿毒血癥，盡量選用對(duì)肝、腎毒性小的抗生素，審慎使用第三或第四代頭孢菌素。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，妥善處理引流管，盡可能控制出血和減少腹腔積液以降低膿毒血癥的發(fā)生率。參考文獻(xiàn)1吳孟超，仲劍平. 外科新理論與新技術(shù)M.上海:上?？萍?/p>