某機關(guān) 自查表【樣表】

1、 某機關(guān) 自查表【樣表】填表單位（單位蓋章）： 填報日期： 年 月 日（一）基本情況單位名稱負責人隸屬機關(guān)類別序號內(nèi)容職責分解落實依法應(yīng)履行且與安全生產(chǎn)工作相關(guān)的主要職責行政許可相關(guān)類1已落實 未落實2已落實 未落實行政執(zhí)法相關(guān)類3已落實 未落實4已落實 未落實5已落實 未落實6已落實 未落實行政管理類7已落實 未落實8已落實 未落實9已落實 未落實10已落實 未落實甲方或代甲方類11已落實 未落實小計職責總數(shù)（項）已落實（項）未落實（項）（二）工作標準工作標準工作標準狀態(tài)備注職責1 建立 未建立完善有效 需修訂完善職責。建立 未建立完善有效 需修訂完善職責。建立 未建立完善有效 需修訂完善小

2、計已建立（項）11應(yīng)完善（項）0應(yīng)補充（項）0（三）工作程序工作程序工作程序狀態(tài)備注職責1 建立 未建立完善有效 需修訂完善職責。建立 未建立完善有效 需修訂完善職責。建立 未建立完善有效 需修訂完善小計已建立（項）11應(yīng)完善（項）0應(yīng)補充（項）0（四）工作制度建設(shè)單項制度已建立的主要工作制度需補充、完善制度備注1XXXX122334455基本制度7勤政廉政制度是否建立是 否是否完善是 否8政務(wù)公開制度是否建立是 否是否完善是 否小計已建立（項）11應(yīng)完善（項）0應(yīng)補充（項）（五）工作考核考核辦法建立健全 需完善 備注（自查發(fā)現(xiàn)的其他問題）：考核實施已實施 未實施 結(jié)果處理與獎懲掛鉤 未與獎懲

3、掛鉤（六）其他（內(nèi)容由行業(yè)管理部門自定） 某機關(guān) 自查匯總表【樣表】填表單位（蓋章）： 填報日期： 年 月 日（一）基本情況部門名稱負責人下屬機構(gòu)科室（與安監(jiān)工作相關(guān)的）個職責類別數(shù)量（項）部門未分解落實分解（項）下屬機構(gòu)科室未落實（項）依法應(yīng)履行且與安全生產(chǎn)工作相關(guān)的主要職責行政許可相關(guān)類行政執(zhí)法相關(guān)類甲方或代甲方類行政管理類小計職責總數(shù)（項）（二）工作標準部門未建立部門需完善下屬機構(gòu)處室未建立下屬機構(gòu)處室需完善數(shù)量（項）（三）工作程序部門未建立部門需完善下屬機構(gòu)處室未建立下屬機構(gòu)處室需完善數(shù)量（項）（四）工作制度建設(shè)部門未建立部門需完善下屬機構(gòu)處室未建立下屬機構(gòu)處室需完善單項制度（項）基本

4、制度（項）小計（五）工作考核無考核辦法需完善考核辦法未實施未嚴格實施部門下屬機構(gòu)處室建設(shè)單位自查表【樣表】填表單位（蓋章） 填報日期： 年 月 日（一）概況工地名稱工程地點 區(qū)（市） 工程造價萬元施工單位共 個（含土建等所有專業(yè)）監(jiān)理單位共 個工程性質(zhì)新 改 擴（二）工程發(fā)包和手續(xù)施工單位不具備資質(zhì)共 個（含拆除工程）監(jiān)理單位不具備資質(zhì)共個安監(jiān)手續(xù)有 無（含拆除工程）設(shè)計工期合同工期（三）安全管理1、與施工單位簽訂安全協(xié)議有 無發(fā)包給兩個以上施工單位的分別簽訂 未分別簽訂指定專人負責施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理 （有 無）2、提供原始資料有 無資料不真實、準確、完整 資料不真實、準確、完整

5、 3、提供地下管線等資料查明情況向施工單位提供資料提出保護措施，經(jīng)產(chǎn)權(quán)單位和行政主管部門確認有 無有 無有 無4、提出不合安全規(guī)定的要求有 無5、壓縮合同約定工期有 無6、安全經(jīng)費列入概（預(yù)）算有 無7、合同中明確安全經(jīng)費有 無7、明示、暗示施工單位購買、租賃使用不合安全要求的安全防護用具、機械設(shè)備、施工機具及配件、消防設(shè)施和器材有 無8、協(xié)調(diào)組織制定防止塔式起重機相互碰撞的安全措施有 無9、建設(shè)工程安全設(shè)施“三同時”：安全設(shè)施是否與主體工程開展了“三同時”有 無安全預(yù)評價有 無安全設(shè)施是否進行了初步設(shè)計審查有 無已竣工項目是否進行了工程項目安全驗收評價有 無（四）其它（內(nèi)容由行業(yè)管理部門自定

6、）建設(shè)單位工程負責人簽字聯(lián)系電話建設(shè)單位自查匯總表【樣表】填表單位（蓋章） 填報日期： 年 月 日（一）概況工程總數(shù)共個新建（ ） 個，改建（ ）個，擴建（ ）個累計總投資萬元建設(shè)單位共個施工單位共個監(jiān)理單位共個（二）工程發(fā)包和手續(xù)施工單位不具備資質(zhì)共個監(jiān)理單位不具備資質(zhì)共個未辦理安監(jiān)手續(xù)共 個（含拆除工程）備注：（三）安全管理項 目內(nèi) 容1、未與施工單位簽訂安全協(xié)議共個發(fā)包給兩個以上施工單位的未指定專人負責施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理 （共 個）2、未提供原始資料共個資料不真實、準確、完整 （共 個）3、未提供地下管線等資料未查明情況向施工單位提供資料有保護措施，經(jīng)產(chǎn)權(quán)單位和行政主管部門

7、確認共個共個共個4、提出不合安全規(guī)定的要求共個5、壓縮合同約定工期共個6、安全經(jīng)費列入概（預(yù)）算共個7、合同中明確安全經(jīng)費共個7、明示、暗示施工單位購買、租賃使用不合安全要求的安全防護用具、機械設(shè)備、施工機具及配件、消防設(shè)施和器材共個8、未協(xié)調(diào)組織制定防止塔式起重機相互碰撞的安全措施共個9、建設(shè)工程安全設(shè)施“三同時”未安全設(shè)施是否與主體工程開展了“三同時”共個未安全預(yù)評價共個未安全設(shè)施是否進行了初步設(shè)計審查共個已竣工項目未進行了工程項目安全驗收評價共個（四）其它（內(nèi)容由行業(yè)管理部門自定）施工單位自查表【樣表】填表單位（蓋章） 填報日期： 年 月 日（一）概況工地名稱施工單位資質(zhì)等級建筑面積平方

8、米結(jié)構(gòu)形式安全生產(chǎn)許可證號路橋長度公里（含護岸、隧道等工程）安全經(jīng)費提取占造價 %投標時安全經(jīng)費刪減 未刪減（二）人員配備項目經(jīng)理實際到位 實際未到位B類人員證書有 無安全員應(yīng)配備數(shù)量人實際配備數(shù)量人具備C類人員證書人特種作業(yè)人員數(shù) 量人持有效證書人（三）安全管理制度建立和執(zhí)行1安全生產(chǎn)責任制有 無 需完善落實情況完全落實 未完全落實 未落實2安全生產(chǎn)教育和培訓制度有 無 需完善執(zhí)行情況執(zhí)行嚴格 執(zhí)行不嚴格 未執(zhí)行3安全生產(chǎn)檢查制度有 無 需完善執(zhí)行嚴格 執(zhí)行不嚴格 未執(zhí)行4事故隱患排查治理制度有 無 需完善執(zhí)行嚴格 執(zhí)行不嚴格 未執(zhí)行5具有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所、設(shè)備和設(shè)施的安全管理制度

9、有 無 需完善執(zhí)行嚴格 執(zhí)行不嚴格 未執(zhí)行6危險作業(yè)管理制度有 無 需完善執(zhí)行嚴格 執(zhí)行不嚴格 未執(zhí)行7勞動防護用品配備和管理制度有 無 需完善執(zhí)行嚴格 執(zhí)行不嚴格 未執(zhí)行8職業(yè)安全衛(wèi)生制度有 無 需完善執(zhí)行嚴格 執(zhí)行不嚴格 未執(zhí)行9安全生產(chǎn)獎勵和懲罰制度有 無 需完善執(zhí)行嚴格 執(zhí)行不嚴格 未執(zhí)行10安全生產(chǎn)事故報告和處理制度有 無 需完善執(zhí)行嚴格 執(zhí)行不嚴格 未執(zhí)行11設(shè)備、設(shè)施和崗位、工種安全生產(chǎn)操作規(guī)程有 無 需完善執(zhí)行嚴格 執(zhí)行不嚴格 未執(zhí)行12行業(yè)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)制度有 無 需完善執(zhí)行嚴格 執(zhí)行不嚴格 未執(zhí)行13應(yīng)急救援預(yù)案有 無 需完善定期演練 未定期演練 未演練（四）施工安全技

10、術(shù)管理項目方案或單項安全技術(shù)措施審批手續(xù)應(yīng)專家論證未經(jīng)論證的施工前交底使用前驗收不符安全要求投入使用的腳 手 架有 無全 不全有 無有 無有 無有 無施工用電有 無全 不全有 無有 無有 無有 無吊 裝有 無全 不全有 無有 無有 無有 無大型設(shè)備安裝有 無全 不全有 無有 無有 無有 無基坑支護有 無全 不全有 無有 無有 無有 無模板支撐有 無全 不全有 無有 無有 無有 無其他危險性較大的分部分項工程1有 無全 不全有 無有 無有 無有 無2有 無全 不全有 無有 無有 無有 無（五）施工現(xiàn)場管理項目安全技術(shù)措施落實日常巡查消除隱患維修、保養(yǎng)腳 手 架落實 未完全落實 未落實有 無及時

11、不及時施工用電落實 未完全落實 未落實有 無及時 不及時吊 裝落實 未完全落實 未落實有 無及時 不及時基坑支護落實 未完全落實 未落實有 無及時 不及時模板支撐落實 未完全落實 未落實有 無及時 不及時臨邊洞口落實 未完全落實 未落實有 無及時 不及時個人安全防護用品不能正確使用的人數(shù)（ ） 人 有 無及時 不及時大型機械設(shè)備落實 未完全落實 未落實有 無及時 不及時有 無中小機械設(shè)備落實 未完全落實 未落實有 無及時 不及時有 無安全員簽 字技術(shù)負責人簽 字項目經(jīng)理簽 字施工單位自查匯總表【樣表】填表單位（蓋章） 填報日期： 年 月 日（一）概況工地總數(shù)共個建筑面積萬平方米路橋長度公里施工

12、單位共個護岸工程公里隧道長度公里提取安全經(jīng)費的共個安全經(jīng)費列入造價的個安全經(jīng)費投標未刪減的個（二）人員配備項目經(jīng)理不到位或B類人員未持證安全員不到位或C類人員未持證特種作業(yè)人員未持有效證書施工單位（個）（三）安全管理制度建立和執(zhí)行安全生產(chǎn)責任制未建立需完善未落實不嚴格落實施工單位（個）規(guī) 章 制 度未建立需完善未執(zhí)行不嚴格執(zhí)行施工單位（個）備注：（四）施工安全技術(shù)管理施工單位（個）無方案或單項安全技術(shù)措施無審批手續(xù)應(yīng)專家論證未經(jīng)論證的施工前未交底使用前未驗收不符安全要求投入使用的腳 手 架施工用電吊 裝大型設(shè)備安裝基坑支護模板支撐其 他12備注：（五）施工現(xiàn)場安全管理施工單位（個）安全技術(shù)措施

13、不落實無日常巡查未及時消除隱患維修、保養(yǎng)腳 手 架施工用電吊 裝基坑支護模板支撐臨邊洞口個人安全防護用品大型機械設(shè)備中小機械設(shè)備備注：（六）其他（由行業(yè)管理部門自行確定的排查內(nèi)容）項目內(nèi)容備注監(jiān)理單位自查表【樣表】填表單位（蓋章） 填報日期： 年 月 日（一）概況工地名稱監(jiān)理單位資質(zhì)監(jiān)理內(nèi)容總 監(jiān)（二）人員配備總 監(jiān)實際到位 實際未到位執(zhí)業(yè)資格證書有 無監(jiān)理工程師應(yīng)配備數(shù)量人實際配備數(shù)量人具備執(zhí)業(yè)資格證書人數(shù)人（三）施工安全技術(shù)監(jiān)理項目方案或單項安全技術(shù)措施審批手續(xù)應(yīng)專家論證未經(jīng)論證的使用前驗收不符安全要求投入使用的腳 手 架有 無全 不全有 無有 無有 無施工用電有 無全 不全有 無有 無有

14、 無吊 裝有 無全 不全有 無有 無有 無大型設(shè)備安裝有 無全 不全有 無有 無有 無基坑支護有 無全 不全有 無有 無有 無模板支撐有 無全 不全有 無有 無有 無其他危險性較大的分部分項工程1有 無全 不全有 無有 無有 無2有 無全 不全有 無有 無有 無3有 無全 不全有 無有 無有 無備注(不符合安全要求項文字說明)：（四）施工現(xiàn)場監(jiān)理項目是否符合強制性標準對違反強制性標準項有無督促施工單位整改對不能整改的，有無依法采取其他監(jiān)理措施日常巡檢腳 手 架符合 不符合有 無有 無有 無施工用電符合 不符合有 無有 無有 無吊 裝符合 不符合有 無有 無有 無基坑支護符合 不符合有 無有 無

15、有 無模板支撐符合 不符合有 無有 無有 無臨邊洞口符合 不符合有 無有 無有 無個人安全防護用品符合 不符合有 無有 無有 無大型機械設(shè)備符合 不符合有 無有 無有 無中小機械設(shè)備符合 不符合有 無有 無有 無備注(不符合安全項文字說明)：（五）其他監(jiān)理各施工單位安監(jiān)手續(xù)辦理 未辦理備注(未辦理的文字說明):各施工單位項目經(jīng)理到位 未到位備注(未到位的文字說明):各施工單位安全員到位 未到位備注(未到位的文字說明):各施工單位特種作業(yè)人員到位 未到位備注(未到位的文字說明):監(jiān)理員簽字總監(jiān)簽字聯(lián)系電話監(jiān)理單位自查匯總表【樣表】填表單位（蓋章） 填報日期： 年 月 日（一）概況工地總數(shù)共個監(jiān)理

16、單位共家（二）人員配備總監(jiān)不到位或不具備執(zhí)業(yè)資格監(jiān)理工程師不具備執(zhí)業(yè)資格監(jiān)理單位（個）（三）施工安全技術(shù)監(jiān)理數(shù)量（個）無方案或單項安全技術(shù)措施無審批手續(xù)應(yīng)專家論證未經(jīng)論證的施工前未交底使用前未驗收不符安全要求投入使用的腳 手 架施工用電吊 裝大型設(shè)備安裝基坑支護模板支撐其 他12備注：（四）施工現(xiàn)場安全監(jiān)理數(shù)量（個）不符合強制性標準未督促整改不符合強制標準項對未整改的，未采取監(jiān)理措施未日常巡檢腳 手 架施工用電吊 裝基坑支護模板支撐臨邊洞口個人安全防護用品大型機械設(shè)備中小機械設(shè)備備注：（五）其他監(jiān)理監(jiān)理單位自查反映出的問題施工單位（個）施工單位無安監(jiān)手續(xù)項目經(jīng)理不到位安全員不到位特種作業(yè)人員不

17、到位（六）其他（由行業(yè)管理部門自行確定的拍查內(nèi)容）（七）備注勘察、設(shè)計單位自查表【樣表】填表單位（蓋章） 填報日期： 年 月 日（一）概況工地名稱勘察內(nèi)容資 質(zhì)設(shè)計內(nèi)容（二）合同勘察合同有 無設(shè)計合同有 無（三）安全管理勘察單位設(shè)計單位勘察文件提供情況已提供未提供設(shè)計文件提供情況已提供 未提供真實、準確是 否文件完整性完 整 不完整滿足工程安全生產(chǎn)需要是 否設(shè)計合理合 理 不合理（注：指能否防止因設(shè)計不合理導致生產(chǎn)安全事故發(fā)生）勘察作業(yè)操作規(guī)程有 無涉及施工安全的重點部位和環(huán)節(jié)已注明，且提出防范生產(chǎn)安全事故的指導意見已注明，未提出防范生產(chǎn)安全事故的指導意見未注明 操作規(guī)程執(zhí)行嚴格 不嚴格采用新結(jié)構(gòu)、新材料、新工藝和特殊結(jié)構(gòu)的工程已提出保障施工作業(yè)人員安全和預(yù)防生產(chǎn)安全事故的措施建議制定保證管線、設(shè)施和周邊建筑物、構(gòu)筑物安全的措施有 無未提出保障施工作業(yè)人員安全和預(yù)防生產(chǎn)安全事故的措施建議落實保證管線、設(shè)施和周邊建筑物、構(gòu)筑物安全的措施有 無備注：備注：（四）其它（內(nèi)容由行業(yè)管理部門自定）勘察、設(shè)計工程負責人簽字聯(lián)系電話勘察、設(shè)計單位自查匯總表【樣表】填表單位（蓋章） 填報日期： 年 月 日（一）概況工地數(shù)量共個不具備勘察資質(zhì)共個不具備設(shè)計資質(zhì)共個（二）合同無勘察合同共個無設(shè)計合同共個（三）安全管理勘察單位設(shè)計單位勘察文件未提供勘