盆腔淋巴結清掃對淋巴結陽性膀胱癌患者的治療價值

1、    盆腔淋巴結清掃對淋巴結陽性 膀胱癌患者的治療價值        為評價盆腔淋巴結清掃對淋巴結陽性膀胱癌的治療價值，作者對19801990年間經膀胱全切、盆腔淋巴結清掃治療的193例區(qū)域淋巴結陽性膀胱癌患者進行了回顧性分析。193例中男153例，女40例，平均年齡63.1(3582)歲。全部病人均按標準方法進行了膀胱全切和盆腔淋巴結清掃，大部分病人接受了術前放療(119例)或化療(110例)。病理分期低于或等于P3a者44例(22.8%)，高于P3a者149例

2、(77.2%)；N1 75例(38.9%)，N2 107例(54.9%)，N3 11例(6.0%)。移行細胞癌164例，腺癌5例，鱗癌7例，移行細胞癌與鱗癌混合5例，移行細胞癌與腺癌混合10例。比較P分期與預后的關系，1、5、10年病變特異存活率全組病人為69.9%、31.2%和27.6%，低于或等于P3a組為83.7%、57.5%和54.2%，高于P3a組為65.6%、22.4%和18.6%，腫瘤局限于膀胱內者預后較好(P0.001)。比較N分期與預后的關系，5年存活率N1組44.2%，N2組26.6%，N3組無1例存活超過3年，各組間統(tǒng)計學差異有顯著性(P0.006)。本組病人未發(fā)現(xiàn)輔助放

3、療或化療對存活率有何益處，也未發(fā)現(xiàn)組織學分級等其他組織學參數對預后的影響，這可能與淋巴結陽性膀胱癌的組織學分級高、容易有血管淋巴結浸潤等因素有關。結論認為盡管進行了淋巴結清掃手術，淋巴結轉移仍預示著一個較差的預后，不過，對那些N分期較低且病變局限于膀胱內的患者手術還是有益的。這一發(fā)現(xiàn)應該在評價各種輔助治療的臨床研究中予以考慮。(郝金瑞摘譯顧方六校)單獨放射治療后的長期生存率：放射治療腫瘤學組關于前列腺癌的臨床實驗Roach M,et al.J Urol,1999,161864美國放射治療腫瘤學組(RTOG)組織了世界上最大規(guī)模的單獨應用外放射治療局限性前列腺癌的前瞻性、隨機性三期臨床實驗，本文

4、對幾種指標在預期前列腺癌患者生存率的重要性進行了評估。入組患者為參加19751992年間RTOG組織的4個前瞻性、隨機性三期臨床實驗的患者，放療前未接受激素治療，經評估符合本實驗要求，隨訪資料完整。如果患者死于前列腺癌本身、放療并發(fā)癥或雖原因不明，但臨床癌病變進展明顯，則均記入癌特異性死亡率?；颊叻謩e入組早期和晚期試驗，平均隨訪時間分別超過11年和6年。結果，1 557例患者中57%臨床分期為T3，分期為T1T2的患者中有87例(36%)經病理證實有淋巴結轉移。多因素分析顯示，Gleason評分、臨床分期及淋巴結轉移情況與總生存率及癌特異性生存率呈負相關。Gleason評分為810的患者在開始

5、5年中死于前列腺癌的危險性較高(危險系數20.0，P=0.0001)。Gleason評分為25，67和810的患者，放療后其10年癌特異性生存率分別為87%、75%和44%。與文獻比較，這些生存率均高于預期值。作者認為，在治療最初10年內Gleason評分是預期患者是否死亡的最為重要的指標，應被納入目前前列腺癌的臨床分期系統(tǒng)。(周利群摘譯顧方六校)     PSA水平4ng/ml時直腸指檢的意義Carvalhal GF,et al.J Urol,1999,161835(郭宏騫摘譯顧方六校)腸道膀胱成形術或逼尿肌切除術?膀胱擴大術手術指征和結果的比較Len

6、g WW,et al.J Urol,1999,161758如膀胱儲尿功能障礙(包括不穩(wěn)定膀胱和順應性減低)藥物治療失敗后通常采用膀胱擴大成形術治療。最經典的手術為腸道膀胱擴大術，由于該術式采用并改變了病人的腸道，因此常有一些與腸道相關的合并癥。近年來許多作者采用逼尿肌切除術(又稱膀胱自體擴大術)治療膀胱儲尿功能障礙。作者自1993年到1997年采用以上兩種術式治療病人共61例，其中37例行逼尿肌切除術(其中8例后行回腸膀胱擴大術)，32例行回腸膀胱擴大術，并對經這兩種術式治療后的病人進行了影像尿動力學評估和合并癥發(fā)生率的比較，以進一步了解這兩種術式的優(yōu)缺點。回顧性分析結果顯示對多數病人來說逼尿

7、肌切除術手術打擊輕，住院時間短，術后合并癥少，而且病人膀胱容量的增加和順應性的改善明顯。但是該術式對脊膜膨出的療效明顯不如回腸膀胱成形術。回腸膀胱成形術病人均取得很好的療效，但是手術合并癥及住院時間明顯長于逼尿肌切除術病人。作者認為逼尿肌切除術應為治療膀胱儲尿功能障礙的一線手術，而且該手術失敗后仍可有機會行回腸膀胱擴大術。(楊勇摘譯顧方六校)前列腺癌放療后顯效的患者前列腺特異性抗原的低限值Critz FA,et al.J Urol,1999,16111991984年到1993年，354例臨床分期為T1T2 N0期的前列腺癌患者在接受外照射放療后，向前列腺內植入具有放射活性的碘125進行治療，治

8、療前PSA平均8.4ng/ml(0.3188)，其中250例病灶消失，治療前平均PSA為6.5ng/ml(0.3123)。如果連續(xù)3次檢查PSA都高于低限值，則認為治療失敗。病灶消失的250例患者平均隨訪7年(514年)，354例患者總平均隨訪時間為6年(0.514年)。病灶消失的患者中，98%經過至少5年的隨訪，PSA值在0.5ng/ml或以下，其中87%(217)PSA值在0.2ng/ml或以下。隨訪至少10年以上的27例無病灶的患者，PSA在0.5ng/ml或以下。通過對全部354例患者進行操作特性曲線分析，患者的無病灶生存率與PSA的低限值呈相關關系(0.93的面積在曲線以下)。PSA

9、的低限值是確定放療后是否治愈的基礎，除了少數罕見病例以外，前列腺癌在接受放療后，PSA值至少要在0.5ng/ml或以下療效才比較明顯，而且大多數患者要判斷預后，這一低限值應該在0.2ng/ml或以下，放療后有效應該定義為獲得并且維持PSA低限值在0.5ng/ml或以下。(張曉春摘譯顧方六校)當代嗜鉻細胞瘤手術的成果Ulchaker JC,et al.J Urol,1999,161764通過復習19771994年113例嗜鉻細胞瘤手術的臨床資料，就手術及術前后處理對治療結果的影響進行了分析。113例患者中男53例，女60例，平均年齡44(1484)歲，平均腫瘤直徑6(1.822.0)cm。腎上腺

10、92例，異位21例。術前準備1986年以前主要采用輸血的方法擴容，1987年后輸血逐漸被輸注生理鹽水所取代，1992年后基本都是在術前3小時開始靜脈輸注生理鹽水。術前24小時內血管活性藥物的應用也發(fā)生了明顯變化，鈣通道阻斷劑變成了首選藥物，僅在鈣通道阻斷劑控制高血壓不滿意時才加用哌唑嗪、特拉唑嗪等選擇性受體阻斷劑，在心動過速時加用受體阻斷劑，酚芐明已基本不用。腎上腺手術經腹65例，胸腹聯(lián)合切口22例，經腰切口4例，全部患者均經病理檢查確診為嗜鉻細胞瘤，無手術死亡。術后在ICU監(jiān)護平均1.2天。6例有較嚴重心血管并發(fā)癥，其中5例為術前應用受體阻斷劑者。未接受受體阻斷劑者較接受受體阻斷劑者術中平均

11、少輸液956ml，術后1日平均少輸液479ml，有統(tǒng)計學意義。結論認為嗜鉻細胞瘤術前沒有必要應用受體阻斷劑。鈣通道阻斷劑作為主要抗高血壓治療更有效、更安全。(郝金瑞摘譯顧方六校)根治性恥骨后前列腺切除加睪丸切除與單純睪丸切除治療pTxN+前列腺癌的預后比較Ghavamian R,et al.J Urol,1999,1611223未經任何治療的pTxN+前列腺癌患者的預后差，手術、放療、激素治療等單一治療也有很高的疾病進展率。為評價根治性前列腺切除和盆腔淋巴結清掃加早期輔助性睪丸切除較盆腔淋巴結清掃加睪丸切除對此類患者的存活益處，作者對19661995年間采用二種方法治療的382例和79例pTx

12、N+前列腺癌患者進行了回顧性研究。全部患者均按標準方法行盆腔淋巴結清掃術，未接受其他輔助治療。79例在明確診斷和分期后接受了睪丸切除治療。382例進行了前列腺根治性切除，并在術后3個月內切除了睪丸。為進行配對研究，在接受前列腺根治切除的382例患者中按陽性淋巴結的數量、臨床分級、臨床分期、年齡、手術年和術前PSA(1987年后)挑選了與睪丸切除組相對應的患者79例進行比較研究。結果，5、10、15年總存活率根治性前列腺切除加睪丸切除組為(85.6±4.0)%、(66.4±6.3)%和(39.6±9.8)%，單純睪丸切除組為(64.2±5.6)%、(28.

13、0±6.0)%和(13.2±6.0)%，二組間差異有顯著性(P0.001)。5、10、15年病因特異存活率根治性前列腺切除加睪丸切除組為(88.0±3.8)%、(78.8±5.2)%和(61.0±11.2)%，單純睪丸切除組為(68.4±5.5)%、(38.5±7.0)%和(27.7±8.5)%，二組間差異也存在顯著性(P0.001)。但是在1987年后以術前PSA作配對標準的比較研究中未發(fā)現(xiàn)根治切除加睪丸切除比單純睪丸切除有明顯存活益處，5年存活率分別為(79±8)%和(63±9)%(P=0.

14、19)，無統(tǒng)計學意義。(郝金瑞摘譯顧方六校)轉移性腎癌病人接種抗原激活的樹突狀細胞后的細胞及體液免疫反應Holtl L,et al.J Urol,1999,161777樹突狀細胞是最有效力的免疫反應的刺激劑。作者用轉移性腎癌病人的樹突狀細胞與抗原培養(yǎng)，進行初步實驗研究。取術后4周腎癌病人的150ml外周血，用GMCSF和IL-4培養(yǎng)5天后獲得樹突狀細胞，在第5天時用培養(yǎng)的自體腫瘤細胞溶解產物包被樹突狀細胞，用KLH作為輔助性抗原和示蹤分子。在用抗原刺激的同時，聯(lián)合應用TNF-和前列腺素E2。分3次將培養(yǎng)后的樹突狀細胞靜脈輸入病人體內，每次間隔1個月。接種前后測定細胞及體液免疫反應。12例病人用

15、上述方法成功地獲得了足夠數量的CD+83的樹突狀細胞，置備過程順利，無污染發(fā)生。病人對接種的耐受性良好，唯一的副作用是發(fā)熱。第一次接種后即有明顯的對KLH的細胞免疫反應發(fā)生，第二次接種后得到加強，第三次接種后不再有進一步的增加。而對KLH的體液免疫反應在第一次接種后即達到最大值。在第二次接種后可測得明顯的對細胞溶解產物的細胞免疫反應。對細胞溶解產物的體液免疫反應也可測到，但與KLH相比要弱得多。有1例病人的肺轉移灶在第二次接種后停止了增長，第三次接種后體積縮小了60%以上。本實驗證明，接種樹突狀細胞可以在轉移性腎癌病人身上誘發(fā)抗原特異性的免疫反應，以此為基礎進行的免疫治療方法可行，耐受性良好，

16、有望成為治療晚期腎癌新的方法。(何志嵩摘譯顧方六校)魁北克與加拿大前列腺癌死亡率的下降趨勢Meyerl F,et al.J Urol,1999,1611189作者對魁北克在19761997年間及加拿大在19761996年間所有的前列腺癌的死亡率進行了分析，發(fā)現(xiàn)到1991年以前，兩地的前列腺癌的死亡率逐漸上升，魁北克平均每年上升1.77%，加拿大則為1.54%。而在19911995年間，前列腺癌的死亡率有了穩(wěn)步的下降，1996年則有顯著下降，而1997年魁北克的死亡率進一步下降，并達到1976年以來的最低點?？笨饲傲邢侔┑乃劳雎试?年間下降了23.0%，而加拿大在5年間下降了9.6%。分析結果

17、還表明，在各年齡組的病人中，前列腺癌的死亡率都有所下降，但在75歲以下的病人中更為顯著。上述情況與在美國發(fā)生的現(xiàn)象相似，后者前列腺癌的死亡率于1990年時達到頂點，以后出現(xiàn)下降，到1995年下降了6.6%。前列腺癌死亡率的這種下降并非前列腺癌發(fā)病率下降的結果，相反，由于PSA篩查的開展，前列腺癌的發(fā)病率在增加。但是，前列腺癌死亡率下降的發(fā)生相對早于PSA篩查的廣泛開展的時間。作者認為，前列腺癌死亡率的下降是治療方法改進的結果，尤其是早期開始進行姑息性激素治療的結果。(何志嵩摘譯顧方六校)良性前列腺增生癥膀胱逼尿肌形態(tài)測定比較研究Inui E,et al.J Urol,1999,161827檢查

18、13例無泌尿外科疾病的男性尸體膀胱作為對照組，同時檢查26例BPH患者前列腺被膜下切除術中取得的膀胱壁標本，將標本切片用Masson Trichrome法染色，應用計算機彩色像分析，測量結締組織與平滑肌組織的比值。同時將BPH病例的這一比值與手術前通過經腹壁B超測得的膀胱估計重量相比較。對照組的結締組織平滑肌比值為19.8%28.2%，平均(24.7±2.4)%，BPH患者比值為12.9%53.3%，平均(27.3±9.9)%，BPH病例膀胱估計重量與結締組織平滑肌比值相關，有統(tǒng)計學意義(r=0.788,P0.0001)；估計重量小于60g的BPH膀胱病例，結締組織平滑肌比

19、值為12.9%30.4%(22.8±4.9%)，與對照組相比差異無顯著性；與此相比，膀胱估計重量在60g以上的BPH病例，結締組織平滑肌比值33.4%53.3%，平均(42.2±13.6)%，增加了30%以上，有統(tǒng)計學意義。因此，由于膀胱出口梗阻引起的膀胱肥厚除了膀胱平滑肌組織的肥大和(或)增生以外，膀胱結締組織的異常增加也起到了很重要的作用。(張曉春摘譯顧方六校)用遙控的尿道內插管進行人工導尿：治療女性排尿障礙的新方法Madjar S,et al.J Urol,1999,161895對于許多有排尿障礙的患者來說，現(xiàn)有的間斷清潔導尿難以令人滿意。作者對一種新的遙控式尿道內導

20、尿的方法治療女性排尿障礙進行了評價。這套裝置由一個硅酮導尿管和一個外置遙控器組成。尿管內端為硅酮制成的柔韌的翼翅，張開后形成一花瓣形固定于膀胱頸。尿管內置一個活瓣及一個微型泵，其核心是一個小磁鐵。使用時，將遙控器(形狀似一手柄)置于恥骨靠近尿道外口處，一按手柄上的按鍵，磁鐵獲得能量，活瓣開放，泵以10 000r/min的轉速將尿泵出，尿流率可達1012ml/s。作者選擇了92例女性患者(平均56歲)作為觀察對象。其中45例(49%)因局部不適(包括尿管周圍漏尿)在平均7.1天時拔除尿管；其余46例(51%)經平均7.6個月的隨訪，均能有效排空膀胱。平均38天需更換尿管，防止鹽類沉積在管腔內或管周。無癥狀性菌尿有22例，占46.8%。有3.9%的患者應用口服抗生素治療泌尿系感染。無性交疼痛的報告。與以前的方法相比，受試者均認為新方法更好。因此，作者認為此方法對