經(jīng)尿道等離子體雙極電切術(shù)治療良性前列腺增生

1、經(jīng)尿道等離子體雙極電切術(shù)治療良性前列腺增生    【摘要】目的探討經(jīng)尿道等離子體雙極電切術(shù)(PKRP)治療良性前列腺增生(BPH)的安全性和療效。方法采用PKRP治療BPH 238例。結(jié)果手術(shù)時(shí)間35195 min,平均(67±45) min，術(shù)中出血少，無(wú)電切綜合征(TURS)和閉孔神經(jīng)反射發(fā)生。術(shù)后隨訪612個(gè)月，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)由(24.3±6.4)分降至(13.9±5.6)分，生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)由(4.1±0.9)分降至(1.5±0.2)分，剩余尿量(RUV)由(96±

2、82) ml減少至(15±7) ml。尿道外口狹窄4例，無(wú)后尿道狹窄及永久性尿失禁等并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)尿道等離子體雙極電切術(shù)是一種安全性高、并發(fā)癥少、療效確切、適應(yīng)證廣的方法?！娟P(guān)鍵詞】前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；等離子體雙極電切術(shù)Transurethral bipolar plasmakinetic resection of the prostatefor the treatment of benign prostatic hyperplasia YAN Guang,HUANG Zhi-hua,GE Xin-guo.The Second Peoples Hospital of Ya

3、ncheng,Yancheng 224000,China【Abstract】ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of transurethral bipolar plasmakinetic resection of the prostate (TUPKRP)for the treatment of benign prostatic hyperplasia(BPH).Methods238 cases of benign prostatic hyperplasia were treated with transurethral bipolar

4、plasmakinetic resection of the prostate.ResultsThe duration of the procedure was 35-195(67±45)min.No obturator reflex or transurethral resection syndrome occurred and the blood loss was low during operation.226 patients had been followed up for 6 to 12 months, and the international prostate sym

5、ptom score(IPSS)decreased from(24.3±6.4) preoperatively to (13.9±5.6) postoperatively.The scores of quality of life(QOL)decreased from(4.1±0.9) preoperatively to (1.5±0.2)postoperatively.The residual urine volume (RUV) decreased from (96±82)ml preoperatively to (15±7) m

6、l postoperatively.4 cases of external urethral stricture and no cases of posterior urethral stricture and no cases of permanent incontinence of urine were found.ConclusionTransurethral bipolar plasmakinetic resection of the prostate for thetreatment of benign prostatic hyperplasia is effective and s

7、afe with few complications and general indications.【Key words】Benign prostatic hyperplasia；Transurethral prostate resection；Bipolar plasmakinetic resection良性前列腺增生（BPH）是老年男性常見病之一，病情發(fā)展到一定嚴(yán)重程度，多需手術(shù)進(jìn)行治療。經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)（PKRP）是繼經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）、經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TUVP）后發(fā)展起來的第三代治療BPH的腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)，其具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)組織損傷小、止血效果好、技術(shù)容易掌握

8、、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。2005年8月2010年10月筆者應(yīng)用英國(guó)佳樂雙極等離子體電切系統(tǒng)治療238例良性前列腺增生患者，臨床效果十分滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組238例患者，年齡5190歲，平均71.3歲，80歲以上患者26例。病程0.521年，平均4.6年。所有患者均有BPH典型臨床表現(xiàn)。反復(fù)尿潴留的90例患者進(jìn)行保留導(dǎo)尿管，雙腎積水、腎功能不全的16例患者術(shù)前行保留導(dǎo)尿，肺氣腫并慢性支氣管炎26例，膀胱結(jié)石25例，斜疝27例，高血壓62例，冠心病9例，糖尿病16例，心律失常12例，帕金森病2例，陳舊性心肌梗死5例，腦血管意外后遺癥12例，2例術(shù)后植入冠狀動(dòng)脈支架，2例術(shù)后安

9、裝心臟起搏器。所有患者均進(jìn)行血液實(shí)驗(yàn)室檢查、尿路及前列腺B超、直腸指檢、剩余尿量(RUV)測(cè)定、前列腺特異抗原(PSA)、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)等，采用B超對(duì)前列腺體積進(jìn)行測(cè)定，約38140 ml，20例>80 ml。術(shù)前RUV為(96±82) ml，QOL為(4.1±0.9)分，IPSS為(24.3±6.4)分。常規(guī)行前列腺特異抗原檢測(cè)，抗感染治療后，術(shù)前PSA>4 ng/ml患者均行前列腺穿刺活檢，以排除前列腺癌。最大尿流率(Qmax)(6.2±4.8) ml/s。伴有帕金森病、糖尿病、腦血管意外后遺癥等患

10、者術(shù)前均行膀胱造影及尿流動(dòng)力學(xué)檢查，以排除神經(jīng)源性膀胱。1.2方法住院后對(duì)伴有內(nèi)科系統(tǒng)疾病的患者，邀請(qǐng)相關(guān)科室專家會(huì)診一起制定治療計(jì)劃，待生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前1周，平常服用抗凝藥物的患者應(yīng)停用。硬脊膜外阻滯麻醉150例，腰麻70例，全麻18例，術(shù)中均持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓、心率、心電圖等。沖洗液：生理鹽水3000 ml/袋，沖洗液溫度40 42 ，高度120 cm，連續(xù)灌注法。筆者應(yīng)用英國(guó)影像監(jiān)視系統(tǒng)及等離子體切割系統(tǒng)，切割功率160 W，凝固功率80 W，30°切割鏡，F(xiàn)27外鞘或F24內(nèi)鞘?；颊呷“螂捉厥?，經(jīng)尿道將電切鏡置入后，觀察尿道括約肌、精阜、前列腺部尿道

11、、膀胱各側(cè)壁及雙輸尿管開口等，確定前列腺尿道長(zhǎng)度及精阜至膀胱頸部的距離。合并膀胱結(jié)石者先進(jìn)行碎石，將碎石充分排出體外。手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過2 h者，間隔1 h，靜脈推住呋塞米20 mg，以有效預(yù)防循環(huán)負(fù)荷過重。大多數(shù)患者先從膀胱頸部57點(diǎn)處切割出一溝槽至精阜作為標(biāo)記，再?gòu)淖髠?cè)葉處切割一較寬大溝槽達(dá)被膜，且均不超過標(biāo)記溝槽，邊切割邊進(jìn)行止血，最后修整前列腺尖部及整個(gè)創(chuàng)面。有效止血后，使用Ellik沖吸器將術(shù)中切下的前列腺組織完全吸出，置入型號(hào)合適的三腔氣囊導(dǎo)尿管，將3040 ml水注入氣囊內(nèi)并牽拉固定，用生理鹽水進(jìn)行沖洗，直至沖出液清亮。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染治療，術(shù)后13 d生理鹽水持續(xù)沖洗，47 d

12、可將導(dǎo)尿管拔除。2結(jié)果手術(shù)持續(xù)時(shí)間35190 min，平均(65±43) min，術(shù)中出血量20260 ml，平均(74±34) ml，本組無(wú)一例手術(shù)前后進(jìn)行輸血，無(wú)患者發(fā)生TURS和閉孔神經(jīng)反射。術(shù)中使用沖洗液400018 000 ml，平均8000 ml。術(shù)后47 d拔除留置導(dǎo)尿管，排尿通暢。3例患者出現(xiàn)短暫性尿失禁，2周左右恢復(fù)正常。拔管后出現(xiàn)輕微尿路刺激癥狀患者29例，13 d后消退。49例患者出現(xiàn)輕微肉眼血尿，23 d后消失。所有患者排尿癥狀明顯改善，無(wú)患者出現(xiàn)繼發(fā)性大出血，無(wú)一例患者死亡。隨訪612個(gè)月，3例出現(xiàn)尿道外口狹窄，行尿道擴(kuò)張13次后治愈，無(wú)一例術(shù)后發(fā)

13、生附睪炎，術(shù)后均無(wú)尿道狹窄、永久性尿失禁等發(fā)生，QOL降至(1.5±0.2)分，IPSS評(píng)分降至(13.9±5.6)分，RUV減至(15±7) ml。Qmax上升至（23±3.0） ml/s。3討論經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是國(guó)際公認(rèn)的治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，在TURP基礎(chǔ)上發(fā)展的治療BPH的方法是經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TUVP)，其是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)一步的延續(xù)1。TUVP和TURP均是單極的，其與連接人體的負(fù)極板形成通路，高射頻電流通過正電極與組織接觸較高的阻抗產(chǎn)生高溫?zé)崮芮懈詈推饔谩URP與TUVP存在一些不足之處：高溫?zé)釗p傷尿道、尿

14、道外括約肌，導(dǎo)致術(shù)后尿道狹窄、暫時(shí)性尿失禁；高溫環(huán)境易使切面形成焦痂，造成創(chuàng)面不清楚，前列腺包膜極易被切穿，術(shù)后焦痂脫落時(shí)可引起繼發(fā)性出血；電凝或電切靠近兩側(cè)包膜的時(shí)候，易導(dǎo)致閉孔神經(jīng)反射，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷；高熱對(duì)前列腺包膜外的勃起神經(jīng)有一定的損傷，導(dǎo)致術(shù)后勃起功能障礙；手術(shù)過程中電流通過人體，可影響心臟起搏器的正常功能，甚至將產(chǎn)生損壞，對(duì)患者構(gòu)成一定的危險(xiǎn)2,3。此外，沖洗液為5%甘露醇或葡萄糖液等非電解質(zhì)灌洗液。若前列腺體積過大，手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，靜脈竇破裂，前列腺包膜穿孔，致使過多吸收沖洗液，使血鈉稀釋，引起血容量過多，甚至出現(xiàn)電切綜合征(TURS)。TURP和TUVP術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)

15、癥為TURS，其發(fā)生率為2.0%29.0%，甚至可危及患者生命4。因此，在臨床實(shí)踐中TURP與TUVP的適應(yīng)證存在一定的局限性。PKRP是治療BPH的第三代新型設(shè)備和技術(shù)，其不同于傳統(tǒng)單極TURP和TUVP，是TURP在電能應(yīng)用形式上的進(jìn)一步改進(jìn)5。PKRP功率為80160 瓦，靶組織表面溫度僅40 70 ，低溫切割，切割精確，能量集中，切割的同時(shí)止血效果良好，熱穿透較淺，產(chǎn)生0.31.0 mm的凝固層，術(shù)野清楚，切割創(chuàng)面平整，有效降低前列腺包膜切穿的可能，可降低繼發(fā)性出血、術(shù)后尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生；雙極回路，不需要負(fù)極板，相鄰組織和器官無(wú)電流通過，對(duì)組織無(wú)損傷，閉孔神經(jīng)反射出現(xiàn)的概率低，對(duì)

16、包膜外勃起神經(jīng)及前列腺包膜的損傷有效減少，術(shù)后發(fā)生性功能障礙的概率降低。使安置心臟起搏器患者的手術(shù)安全性得到提高6。本組安置心臟起搏器的2例患者，手術(shù)過程中及術(shù)后起搏器功能良好；用生理鹽水進(jìn)行沖洗，使創(chuàng)面對(duì)水的吸收大大減少，大大降低了機(jī)體電解質(zhì)代謝紊亂的發(fā)生，有效減少了TURS的發(fā)生，因而對(duì)較大體積的前列腺亦可在充足的時(shí)間內(nèi)將其徹底切除7，8。本組前列腺體積大于80 ml者20例，手術(shù)時(shí)間超過2 h者22例，無(wú)一例患者發(fā)生TURS；動(dòng)態(tài)切割技術(shù)，操作方便，切割準(zhǔn)確，不粘刀，止血效果好，視野清晰，能有效減少誤切引起的并發(fā)癥；微電腦對(duì)其進(jìn)行全程控制，包膜保護(hù)設(shè)計(jì)獨(dú)特，能根據(jù)前列腺包膜與前列腺組織不

17、同的電阻抗，使切割到前列腺包膜時(shí)出現(xiàn)“打滑”現(xiàn)象，前列腺包膜切除效率極低，使手術(shù)的安全性得到提高9,10，在手術(shù)中仍有少數(shù)病例被膜被切破，此時(shí)切除應(yīng)馬上停止，直腸等臟器和大血管未損傷者，可通過直腸指檢進(jìn)行明確，所有患者均未中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；若手術(shù)進(jìn)行時(shí)間較長(zhǎng)，沖洗的生理鹽水流到膀胱外較多，下腹部鼓脹顯著時(shí)，應(yīng)放置腹膜外引流管進(jìn)行引流。本研究結(jié)果表明，術(shù)后RUV、QOL評(píng)分、IPSS評(píng)分等臨床指標(biāo)均得到有效改善，這表明PKRP治療BPH的臨床效果顯著。綜上所述，筆者認(rèn)為PKRP是治療BPH的一種適應(yīng)證廣、效療確切、安全性高、并發(fā)癥少、損傷小的有效方法。參考文獻(xiàn)7Patankar S,Jamkar A

18、,Dobhada S,et al.PlasmaKinetic superpulse transurethral resection versus conventional transurethral resection of prostate.J Endourol,2006,20(2):215-219.8Seckiner I,Yesilli C,Akduman B,et al.A prospective randomized study for comparing bipolar plasmakinetic resection of the prostate with standard TURP.Urol Int,2006,76(2):139-143.9Tefek