腦炎腦膜炎中醫(yī)方案CRFVIP

1、腦炎腦膜炎證候規(guī)律及中西醫(yī)結合治療方案研究病 例 報 告 表（case report form, CRF）受試者姓名縮寫: 入組申請?zhí)? 研究者姓名： 治 療 組 別：治療組 對照組研究單位名稱： 01 02 03 04 病例入組日期: 年 月 日 研究完成日期: 年 月 日病例報告表的填寫說明1、篩選合格者填寫正式病例。2、病例填寫務必準確、清晰，不得隨意涂改，錯誤之處更正時，在錯誤處劃一水平線居中，仍能看到其原始內容，將更正的記錄寫在旁邊，并寫上研究者的姓名和更改日期。舉例：9.1 9.7 ZHQ 20.5.2。3、填寫本表一律使用藍黑色鋼筆或水筆。4、患者姓名拼音縮寫四格需填滿，兩字姓名

2、填寫兩字拼音前兩個字母，三字姓 名填寫三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填寫每一個字的首字母。舉 例：張紅ZHHO，張紅旗ZHQI，歐陽予黃OYYH。5、所有選擇項目的 內用 × 標注，選擇“有”者需進一步詳細記錄。6、所有選擇項目因故未查或漏查，請?zhí)顚慛O，具體用藥和時間不明，請?zhí)顚慛K。中心編號患者姓名縮寫治療前評估納入標準1.符合急慢性傳染病合并腦炎腦膜炎診斷標準；是否2.同意參加本臨床試驗并簽署知情同意書的患者是否3.年齡在3-60歲是否4.發(fā)病后未經治療者。是否注：如以上任何一個答案為“否”，此受試者不能進入研究。排除標準1.其他非因傳染?。[腦以及中毒性腦病等）導致的非

3、感染性腦炎腦膜炎以及結核性腦膜炎是否2.年齡小于三歲或大于60歲的患者是否3.妊娠或哺乳期婦女，或不能服用中藥患者是否4.合并其他嚴重的全身性疾?。ㄈ缧哪X血管?。┖途癫』颊?，顱內占位性病變患者。是否5.合并感染性休克，呼吸循環(huán)衰竭，DIC等嚴重并發(fā)癥患者是否6.因各種因素而影響資料收集者是否7.抗HIV陽性者是否8.不能合作和（或）不愿合作者是否注：如以上任何一個答案為“是”，此受試者不能進入研究。觀察醫(yī)師簽名：_ 年月日中心編號患者姓名縮寫治療前評估一般資料 病歷號： 科室： 出生日期：年月日 性別： 男 女身高：cm 體重：kg 家庭住址: 聯系電話: 一般情況T. P次/分 R次/分

4、BP/mmHg 舌象： 舌苔： 脈象： 診斷診斷依據：1.臨床癥狀 2.病原學檢查 3.腦脊液檢查 4.腦電圖檢查 5.頭CT檢查確診日期：年月日 中醫(yī)辨證分型：1.衛(wèi)氣同病型 2.氣營兩燔型病史簡要現病史： 密切接觸史：有 無既往史： 觀察醫(yī)師簽名：_ 年月中心編號患者姓名縮寫治療前評估腦炎腦膜炎中醫(yī)癥狀量化表癥狀無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）發(fā)熱無 體溫低于38.5 體溫38.6-39.0 體溫39.0以上惡寒無 惡寒不需加衣 惡寒需加衣 寒戰(zhàn),需加厚衣頭痛無輕微頭痛，時作時止頭痛較重、持續(xù)不止頭痛如裂,難以忍受頭暈無有時，休息緩解經常,不能自行緩解眩暈欲倒,時伴嘔吐意識障礙無似

5、睡非睡,呼之即醒,深淺反射存在狀似熟睡,呼之微醒,深淺反射減弱昏迷極深,呼之不醒,深淺反射消失驚厥無驟發(fā)驚慌，目現定視，四肢不溫驟發(fā)驚慌，兩目發(fā)瞪，四肢厥冷，抽搐驟發(fā)驚慌，神識模糊，四肢厥冷，強烈抽搐項強無 頸項微強,頭頸下俯不利頸項牽強明顯,頭頸下俯困難 頸項僵直,頭頸不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神極度疲乏惡心嘔吐無 時有惡心,未吐陣陣惡心,嘔吐1-2次 頻繁做惡,嘔吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/3 不思進食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日內未排便超過3日未排便舌象： 舌苔： 脈象：觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月日中心編號患者姓名縮寫治療前評估指標

6、檢測結果單位臨床意義判定腦脊液 檢查日期 年月日）細胞數蛋白含量葡萄糖含量氯化物含量注：臨床意義判定：1.正常 2.異常但無臨床意義 3.異常且有臨床意義 4.未查指標檢測結果單位臨床意義判定血常規(guī) 檢查日期 年月日）WBCRBC PLTNELYHGB注：臨床意義判定：1.正常 2.異常但無臨床意義 3.異常且有臨床意義 4.未查觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月指標檢測結果單位臨床意義判定生化檢查 檢查日期 年月日）ALTASTTBILTPALBBUNCREACKCK-MBCRPKNaClGLU注：臨床意義判定：1.正常 2.異常但無臨床意義 3.異常且有臨床意義 4.未查病原學 檢查日期 年月日

7、）病原標志物有，具體：無觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月輔助檢查時間結果腦電圖頭CT心電圖胸片其它觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月中心編號患者姓名縮寫治療第1天評估腦炎腦膜炎中醫(yī)癥狀量化表癥狀無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）發(fā)熱無 體溫低于38.5 體溫38.6-39.0 體溫39.0以上惡寒無 惡寒不需加衣 惡寒需加衣 寒戰(zhàn),需加厚衣頭痛無輕微頭痛，時作時止頭痛較重、持續(xù)不止頭痛如裂,難以忍受頭暈無有時，休息緩解經常,不能自行緩解眩暈欲倒,時伴嘔吐意識障礙無似睡非睡,呼之即醒,深淺反射存在狀似熟睡,呼之微醒,深淺反射減弱昏迷極深,呼之不醒,深淺反射消失驚厥無驟發(fā)驚慌，目現定視，四肢不溫驟發(fā)驚

8、慌，兩目發(fā)瞪，四肢厥冷，抽搐驟發(fā)驚慌，神識模糊，四肢厥冷，強烈抽搐項強無 頸項微強,頭頸下俯不利頸項牽強明顯,頭頸下俯困難 頸項僵直,頭頸不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神極度疲乏惡心嘔吐無 時有惡心,未吐陣陣惡心,嘔吐1-2次 頻繁做惡,嘔吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/3 不思進食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日內未排便超過3日未排便舌象： 舌苔： 脈象：觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月日中心編號患者姓名縮寫治療第2天評估腦炎腦膜炎中醫(yī)癥狀量化表癥狀無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）發(fā)熱無 體溫低于38.5 體溫38.6-39.0 體溫39.0以上

9、惡寒無 惡寒不需加衣 惡寒需加衣 寒戰(zhàn),需加厚衣頭痛無輕微頭痛，時作時止頭痛較重、持續(xù)不止頭痛如裂,難以忍受頭暈無有時，休息緩解經常,不能自行緩解眩暈欲倒,時伴嘔吐意識障礙無似睡非睡,呼之即醒,深淺反射存在狀似熟睡,呼之微醒,深淺反射減弱昏迷極深,呼之不醒,深淺反射消失驚厥無驟發(fā)驚慌，目現定視，四肢不溫驟發(fā)驚慌，兩目發(fā)瞪，四肢厥冷，抽搐驟發(fā)驚慌，神識模糊，四肢厥冷，強烈抽搐項強無 頸項微強,頭頸下俯不利頸項牽強明顯,頭頸下俯困難 頸項僵直,頭頸不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神極度疲乏惡心嘔吐無 時有惡心,未吐陣陣惡心,嘔吐1-2次 頻繁做惡,嘔吐不止食欲正常 不足原食量的1/2

10、不足原食量的1/3 不思進食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日內未排便超過3日未排便舌象： 舌苔： 脈象：觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月日中心編號患者姓名縮寫治療第3天評估腦炎腦膜炎中醫(yī)癥狀量化表癥狀無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）發(fā)熱無 體溫低于38.5 體溫38.6-39.0 體溫39.0以上惡寒無 惡寒不需加衣 惡寒需加衣 寒戰(zhàn),需加厚衣頭痛無輕微頭痛，時作時止頭痛較重、持續(xù)不止頭痛如裂,難以忍受頭暈無有時，休息緩解經常,不能自行緩解眩暈欲倒,時伴嘔吐意識障礙無似睡非睡,呼之即醒,深淺反射存在狀似熟睡,呼之微醒,深淺反射減弱昏迷極深,呼之不醒,深淺反射消失驚厥無驟發(fā)驚慌，目現

11、定視，四肢不溫驟發(fā)驚慌，兩目發(fā)瞪，四肢厥冷，抽搐驟發(fā)驚慌，神識模糊，四肢厥冷，強烈抽搐項強無 頸項微強,頭頸下俯不利頸項牽強明顯,頭頸下俯困難 頸項僵直,頭頸不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神極度疲乏惡心嘔吐無 時有惡心,未吐陣陣惡心,嘔吐1-2次 頻繁做惡,嘔吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/3 不思進食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日內未排便超過3日未排便舌象： 舌苔： 脈象：觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月日中心編號患者姓名縮寫治療第3天評估一般情況T. P次/分 R次/分 BP/mmHg 舌象： 舌苔： 脈象： 指標檢測結果單位臨床意義判定腦脊液 檢查

12、日期 年月日）細胞數蛋白含量葡萄糖含量氯化物含量注：臨床意義判定：1.正常 2.異常但無臨床意義 3.異常且有臨床意義 4.未查指標檢測結果單位臨床意義判定血常規(guī) 檢查日期 年月日）WBCRBC PLTNELYHGB注：臨床意義判定：1.正常 2.異常但無臨床意義 3.異常且有臨床意義 4.未查觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月指標檢測結果單位臨床意義判定生化檢查 檢查日期 年月日）ALTASTTBILTPALBBUNCREACKCK-MBCRPKNaClGLU注：臨床意義判定：1.正常 2.異常但無臨床意義 3.異常且有臨床意義 4.未查病原學 檢查日期 年月日）病原標志物有，具體：無觀察醫(yī)師簽名

13、：_ 日期 年月輔助檢查時間結果腦電圖頭CT心電圖胸片其它觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月中心編號患者姓名縮寫治療第4天評估腦炎腦膜炎中醫(yī)癥狀量化表癥狀無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）發(fā)熱無 體溫低于38.5 體溫38.6-39.0 體溫39.0以上惡寒無 惡寒不需加衣 惡寒需加衣 寒戰(zhàn),需加厚衣頭痛無輕微頭痛，時作時止頭痛較重、持續(xù)不止頭痛如裂,難以忍受頭暈無有時，休息緩解經常,不能自行緩解眩暈欲倒,時伴嘔吐意識障礙無似睡非睡,呼之即醒,深淺反射存在狀似熟睡,呼之微醒,深淺反射減弱昏迷極深,呼之不醒,深淺反射消失驚厥無驟發(fā)驚慌，目現定視，四肢不溫驟發(fā)驚慌，兩目發(fā)瞪，四肢厥冷，抽搐驟發(fā)驚慌

14、，神識模糊，四肢厥冷，強烈抽搐項強無 頸項微強,頭頸下俯不利頸項牽強明顯,頭頸下俯困難 頸項僵直,頭頸不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神極度疲乏惡心嘔吐無 時有惡心,未吐陣陣惡心,嘔吐1-2次 頻繁做惡,嘔吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/3 不思進食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日內未排便超過3日未排便舌象： 舌苔： 脈象：觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月日中心編號患者姓名縮寫治療第5天評估腦炎腦膜炎中醫(yī)癥狀量化表癥狀無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）發(fā)熱無 體溫低于38.5 體溫38.6-39.0 體溫39.0以上惡寒無 惡寒不需加衣 惡寒需加衣 寒

15、戰(zhàn),需加厚衣頭痛無輕微頭痛，時作時止頭痛較重、持續(xù)不止頭痛如裂,難以忍受頭暈無有時，休息緩解經常,不能自行緩解眩暈欲倒,時伴嘔吐意識障礙無似睡非睡,呼之即醒,深淺反射存在狀似熟睡,呼之微醒,深淺反射減弱昏迷極深,呼之不醒,深淺反射消失驚厥無驟發(fā)驚慌，目現定視，四肢不溫驟發(fā)驚慌，兩目發(fā)瞪，四肢厥冷，抽搐驟發(fā)驚慌，神識模糊，四肢厥冷，強烈抽搐項強無 頸項微強,頭頸下俯不利頸項牽強明顯,頭頸下俯困難 頸項僵直,頭頸不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神極度疲乏惡心嘔吐無 時有惡心,未吐陣陣惡心,嘔吐1-2次 頻繁做惡,嘔吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/3 不思進食,甚至拒

16、食大便正常便秘,尚能每日一次3日內未排便超過3日未排便舌象： 舌苔： 脈象：觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月日中心編號患者姓名縮寫治療第6天評估腦炎腦膜炎中醫(yī)癥狀量化表癥狀無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）發(fā)熱無 體溫低于38.5 體溫38.6-39.0 體溫39.0以上惡寒無 惡寒不需加衣 惡寒需加衣 寒戰(zhàn),需加厚衣頭痛無輕微頭痛，時作時止頭痛較重、持續(xù)不止頭痛如裂,難以忍受頭暈無有時，休息緩解經常,不能自行緩解眩暈欲倒,時伴嘔吐意識障礙無似睡非睡,呼之即醒,深淺反射存在狀似熟睡,呼之微醒,深淺反射減弱昏迷極深,呼之不醒,深淺反射消失驚厥無驟發(fā)驚慌，目現定視，四肢不溫驟發(fā)驚慌，兩目發(fā)瞪，四

17、肢厥冷，抽搐驟發(fā)驚慌，神識模糊，四肢厥冷，強烈抽搐項強無 頸項微強,頭頸下俯不利頸項牽強明顯,頭頸下俯困難 頸項僵直,頭頸不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神極度疲乏惡心嘔吐無 時有惡心,未吐陣陣惡心,嘔吐1-2次 頻繁做惡,嘔吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/3 不思進食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日內未排便超過3日未排便舌象： 舌苔： 脈象：觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月日中心編號患者姓名縮寫治療第7天評估腦炎腦膜炎中醫(yī)癥狀量化表癥狀無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）發(fā)熱無 體溫低于38.5 體溫38.6-39.0 體溫39.0以上惡寒無 惡寒不需

18、加衣 惡寒需加衣 寒戰(zhàn),需加厚衣頭痛無輕微頭痛，時作時止頭痛較重、持續(xù)不止頭痛如裂,難以忍受頭暈無有時，休息緩解經常,不能自行緩解眩暈欲倒,時伴嘔吐意識障礙無似睡非睡,呼之即醒,深淺反射存在狀似熟睡,呼之微醒,深淺反射減弱昏迷極深,呼之不醒,深淺反射消失驚厥無驟發(fā)驚慌，目現定視，四肢不溫驟發(fā)驚慌，兩目發(fā)瞪，四肢厥冷，抽搐驟發(fā)驚慌，神識模糊，四肢厥冷，強烈抽搐項強無 頸項微強,頭頸下俯不利頸項牽強明顯,頭頸下俯困難 頸項僵直,頭頸不能下俯精神正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神極度疲乏惡心嘔吐無 時有惡心,未吐陣陣惡心,嘔吐1-2次 頻繁做惡,嘔吐不止食欲正常 不足原食量的1/2不足原食量的1/

19、3 不思進食,甚至拒食大便正常便秘,尚能每日一次3日內未排便超過3日未排便舌象： 舌苔： 脈象：觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月日中心編號患者姓名縮寫治療第7天評估一般情況T. P次/分 R次/分 BP/mmHg 舌象： 舌苔： 脈象： 指標檢測結果單位臨床意義判定腦脊液 檢查日期 年月日）細胞數蛋白含量葡萄糖含量氯化物含量注：臨床意義判定：1.正常 2.異常但無臨床意義 3.異常且有臨床意義 4.未查指標檢測結果單位臨床意義判定血常規(guī) 檢查日期 年月日）WBCRBC PLTNELYHGB注：臨床意義判定：1.正常 2.異常但無臨床意義 3.異常且有臨床意義 4.未查觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月指

20、標檢測結果單位臨床意義判定生化檢查 檢查日期 年月日）ALTASTTBILTPALBBUNCREACKCK-MBCRPKNaClGLU注：臨床意義判定：1.正常 2.異常但無臨床意義 3.異常且有臨床意義 4.未查病原學 檢查日期 年月日）病原標志物有，具體：無觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月輔助檢查時間結果腦電圖頭CT心電圖胸片其它觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月中心編號患者姓名縮寫不良反應觀察（用標準醫(yī)學術語）記錄所有觀察到的和用以下問句“自上次訪視后，您有何不同的感覺？”直接詢問得出的不良事件。盡量使用診斷名稱而不使用癥狀名稱。每一欄記錄一個不良事件。如果在臨床研究期間有不良事件發(fā)生，請?zhí)顚懴卤?/p>

21、。無論有無不良事件發(fā)生均應在此表下方簽名。不良事件名稱（填寫字跡要清晰）開始發(fā)生日期和時間_年月日：（24小時制）_年月日：（24小時制）_年月日：（24小時制）不良事件嚴重程度輕 中 重輕 中 重輕 中 重是否針對不良事件采取措施（如是，請記錄伴隨用藥和伴隨治療記錄表） 是 否 是 否 是 否對研究療法的影響繼續(xù)使用減小劑量增加劑量暫停使用停止使用觀察結束其它請詳述繼續(xù)使用減小劑量增加劑量暫停使用停止使用觀察結束其它請詳述繼續(xù)使用減小劑量增加劑量暫停使用停止使用觀察結束其它請詳述與研究療法的關系肯定有關可能有關可能無關無關無法判定肯定有關可能有關可能無關無關無法判定肯定有關可能有關可能無關無關無法判定是否符合嚴重不良事件定義？ 是 否 如果有的話請詳細記錄在附頁上報告日期： 年月日 是 否如果有的話請詳細記錄在附頁上報告日期： 年月日 是 否如果有的話請詳細記錄在附頁上報告日期： 年月日在不良事件終止或研究結束時填寫以下部分所發(fā)生不良事件的結局 仍存在 已緩解 不知道緩解日期： 年月日 仍存在 已緩解 不知道緩解日期： 年月日 仍存在 已緩解 不知道緩解日期： 年月日患者是否因此不良事件而退出試驗？ 是 否 是 否 是 否觀察醫(yī)師簽名：_ 日期 年月中心編號患者姓名縮寫不良反應觀察嚴重事件 有 無 如有，請?zhí)顚憞乐夭涣际录蟾姹韲乐夭涣际录Q（填寫字跡要