醫(yī)療保險中社會保險與商業(yè)保險相結(jié)合案例

1、醫(yī)療保險中社會保險與商業(yè)保險相結(jié)合案例2022年 12月19日，天津市市教育委員會、 市勞動和社會保障局、 市財政局和市衛(wèi)生局四部門聯(lián)合下發(fā)通知，建立以社會保險為根底， 商業(yè)保險為補(bǔ)充的學(xué)生醫(yī)療保障體系， 要求凡坐落在本市范圍內(nèi)的中 央部委直屬普通高等院校、 外地駐津普通高等院校和本市大中專院校 包括普通本科院校、高職高專學(xué)校、中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校等，都必須按規(guī)定做好本校全日制學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險工作。要點(diǎn)如下；一、大學(xué)生醫(yī)保按屬地原那么解決此前很多高校都采取學(xué)生入學(xué)自愿參加商業(yè)保險的方式， 但在大病 保障上，商業(yè)保險仍顯得力量缺乏， 大學(xué)生一旦患上大病將難以承受。 根據(jù)國務(wù)院辦公廳

2、下發(fā)的 ?關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險 試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見? ，今后大學(xué)生住院和門診大病醫(yī)療，按照屬地 原那么通過參加學(xué)校所在地城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險解決。 這一政策適用 于所有坐落在本市范圍內(nèi)的中央部委直屬普通高等院校、 外地駐津普 通高等院校和本市大中專院校 包括普通本科院校、高職高專學(xué)校、 中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校等 的全日制學(xué)生。、學(xué)校可代收醫(yī)療保險費(fèi)按照規(guī)定，今后各級各類學(xué)校 含中小學(xué) 和托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織并 確保學(xué)生兒童先行參加城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險， 任何學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu) 不再組織學(xué)生在未參加城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險的情況下， 參加商業(yè)醫(yī) 療保險。為方便學(xué)生兒童參保，各級各類學(xué)校 含中

3、小學(xué) 和托幼機(jī)構(gòu)可直 接代收學(xué)生兒童繳納的醫(yī)療保險費(fèi)， 存入 “根本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi) 專項 財務(wù)科目，用于基金暫存、解繳。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極協(xié)調(diào)各指定銀行， 完善繳費(fèi)效勞， 確保學(xué)校繳費(fèi)及時到賬， 以保證學(xué)生兒童及時報銷醫(yī) 療費(fèi)用。三、困難學(xué)生兒童參保有補(bǔ)助為了做好學(xué)生兒童參保工作，有關(guān)部門對相關(guān)政策進(jìn)行了明確：1. 延長參保繳費(fèi)期。2022年度以院校為單位參保的繳費(fèi)期延長至 2022年 12月31 日。2. 繼續(xù)做好困難學(xué)生兒童參保工作。屬于低保、重度殘疾、特殊困難家庭、享受國家助學(xué)貸款范圍的 學(xué)生兒童，參加城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險戶籍的重度殘疾、享受低 保和特困救助的學(xué)生兒童參保身份認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與本市學(xué)

4、生兒童一致。認(rèn)定憑證包括殘疾人證、低保證、特困救助卡及學(xué)生兒童戶 籍所在地街道 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 等主管部門出具的相關(guān)證明。3. 完善大學(xué)生就醫(yī)政策。對于具有本市戶籍的已參保學(xué)生在外地就讀期間，以及在本市 學(xué)校就讀的已參保外地學(xué)生在原籍期間發(fā)生的普通住院醫(yī)療費(fèi) 用，可以按照城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險規(guī)定的報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)支 付，但應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的相關(guān)審批手續(xù)。4. 將具備條件的大中專院校衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。在天津大學(xué)、 南開大學(xué)、 天津商業(yè)大學(xué)等校辦醫(yī)院納入定點(diǎn)管理的 根底上，積極開展大中專院校學(xué)生門 急診報銷制度試點(diǎn)工作，探索 大學(xué)生普通疾病門診報銷工作， 待條件成熟后向

5、全市推廣， 按照有關(guān) 規(guī)定繼續(xù)享受全額政府補(bǔ)助。分析 人們面臨疾病的風(fēng)險， 治療那么需要一定費(fèi)用， 這將對正常 的學(xué)習(xí)工作生活造成一定沖擊。因此，醫(yī)療保險的建立那么十分必要， 醫(yī)療保險的保障和補(bǔ)償作用可以降低疾病風(fēng)險給人們帶來的損失。 社 會保險和商業(yè)保險是風(fēng)險保障效勞的兩大資源， 應(yīng)當(dāng)通過有效的機(jī)制 加以合理組合， 以降低全社會的風(fēng)險管理本錢， 提高全體社會成員的 風(fēng)險保障水平。 在醫(yī)療保險范圍， 同樣需要將社會保險與商業(yè)保險有 效結(jié)合。天津市建立以社會保險為根底，商業(yè)保險為補(bǔ)充的學(xué)生醫(yī)療 保障體系，正是在醫(yī)療保險中將社會保險與商業(yè)保險有力結(jié)合的具體 表達(dá)。很多高校都采取學(xué)生入學(xué)自愿參加商業(yè)

6、保險的方式，但在大 病保障上，商業(yè)保險仍顯得力量缺乏，大學(xué)生一旦患上大病將難以承 受。鑒于此種情況，社會保險介入醫(yī)療保險領(lǐng)域勢在必行。以社會保 險為根底，商業(yè)保險為補(bǔ)充的學(xué)生醫(yī)療保障體系建立后， 大學(xué)生疾病 費(fèi)用尤其是一旦患上大病的費(fèi)用將得到很好的補(bǔ)償，這樣，保障了學(xué)生正常的學(xué)習(xí)生活，也減輕了學(xué)生家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時，大學(xué)生就 醫(yī)政策得到完善。而學(xué)校代收醫(yī)保費(fèi)用的規(guī)定，對保費(fèi)的上交和有效管理十分有 利。這樣可以方便兒童參保，擴(kuò)大參保范圍，加強(qiáng)對兒童的醫(yī)療保障。 上述案例中還有有利于困難兒童參保的具體規(guī)定， 如延長參保繳費(fèi)期 等規(guī)定，這樣將困難兒童納入了參保范圍，正是社會保險保障廣闊人 民尤其是

7、弱勢群體權(quán)益的生動表現(xiàn)，充分表達(dá)了社保的公平性及調(diào)節(jié) 收入分配的功能。隨著社會保險的開展，商業(yè)保險逐漸改變了業(yè)務(wù)范圍和效勞對 象，當(dāng)今社會的商業(yè)保險主要是為具有繳費(fèi)能力的社會成員提供社 會保險之外的各種風(fēng)險保障效勞，提供社會保險根底上的補(bǔ)充保險 效勞。天津在建立以社會保險為根底，商業(yè)保險為補(bǔ)充的學(xué)生醫(yī)療 保障體系中，應(yīng)該在保障學(xué)生根本醫(yī)療需要的根底上，根據(jù)學(xué)生不同的經(jīng)濟(jì)能力與保險需求，研發(fā)更多險種，滿足不同群體的利益需 求，建立多層次保根本全覆蓋可持續(xù)的風(fēng)險保障體系。建議 社會保險的開展對商業(yè)保險具有擠出效應(yīng)。在社會保 障需求和繳費(fèi)能力一定的前提下，由于強(qiáng)制性的社會保險滿足了 社會成員的一局部

8、保障需求，相對地說，對商業(yè)保險的需求將自 然減少，也就是說商業(yè)保險的局部需求被強(qiáng)制取代。我國現(xiàn)行的社會醫(yī)療保障體系是 3+1 模式，即職工醫(yī)保城居 醫(yī)保新農(nóng)合和醫(yī)療救助相結(jié)合。未來的開展方向是 2+1 模式，即 職工醫(yī)保+城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 +醫(yī)療救助?；蛘呤?1+1模式，即全民醫(yī) 療保險 +醫(yī)療救助。在社會醫(yī)療保障體系開展的過程中，應(yīng)該明確不同部門的角色 定位。政府應(yīng)通過社會保險直接提供根本風(fēng)險保障效勞并且通過 制定規(guī)那么對商業(yè)保險和互助合作保險進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管，通過稅收 等優(yōu)惠政策促進(jìn)其健康開展。社會成員應(yīng)該制定自己的風(fēng)險管理 方案，依法參加社會保險，積極爭取自己的社會權(quán)益，并力所能 及地購置一局部商業(yè)保險作為補(bǔ)充。至于保險公司不應(yīng)該把重點(diǎn) 放在讓有關(guān)部門讓出市場，而是在政府實(shí)施的社會保險根底之上 為百姓提供補(bǔ)充性保障。保險公司應(yīng)加強(qiáng)險種開發(fā)，適當(dāng)擴(kuò)大在 本地分支機(jī)構(gòu)的職權(quán)，保險效勞應(yīng)該貼近當(dāng)?shù)貙?shí)際，運(yùn)用現(xiàn)代信 心技術(shù)，加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析，并加以充分利用，逐步提高精算 工作水平，有效執(zhí)行保護(hù)保險創(chuàng)新知識產(chǎn)權(quán)的政策。整個社會需要優(yōu)化醫(yī)療保險環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生體系、藥品流通體系社會、社會誠信體系、金融體系的改革和完善。在醫(yī)療保險體系建設(shè)的過程中，社會保險應(yīng)與商業(yè)保險到達(dá)合 作共贏，實(shí)現(xiàn)保險客戶資源、社會管理資源、機(jī)構(gòu)人才資源的整