心肌梗塞的護(hù)理

1、心肌梗塞的護(hù)理心肌梗塞的定義心肌梗塞的定義o 急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMI)AMI)是指由于冠狀動(dòng)脈急性是指由于冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞，所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺血或壞死。狹窄或閉塞，所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺血或壞死。 臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和血清心肌壞死標(biāo)志物增高白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和血清心肌壞死標(biāo)志物增高及心電圖進(jìn)行性改變。及心電圖進(jìn)行性改變。心肌梗塞的病因與發(fā)病機(jī)制心肌梗塞的病因與發(fā)病機(jī)制o 心肌梗塞的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，心肌梗塞的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不造成一支或多支血管官腔狹窄

2、和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未建立。一旦血供嚴(yán)重而持足，而側(cè)支循環(huán)未建立。一旦血供嚴(yán)重而持久地急性缺血久地急性缺血1 1小時(shí)以上即可發(fā)生心肌梗塞。小時(shí)以上即可發(fā)生心肌梗塞。o 促使粥樣斑塊破潰出血及形成血栓的誘因有：促使粥樣斑塊破潰出血及形成血栓的誘因有：休克、脫水、出血、外科手術(shù)、或嚴(yán)重心律休克、脫水、出血、外科手術(shù)、或嚴(yán)重心律失常等。失常等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 1 1、先兆、先兆 50%-81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)有心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。o 2 2、癥狀、癥狀 （1）疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。 （2）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn)，

3、表現(xiàn)為發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高等，由壞死物質(zhì)引起。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （3 3）胃腸道癥狀：）胃腸道癥狀：常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足引起。 （4 4）心律失常：）心律失常：多在起病1-2天內(nèi)出現(xiàn)，24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)。 （5 5）低血壓和休克）低血壓和休克 （6 6）心力衰竭）心力衰竭高血壓高血壓年齡年齡性別性別血脂血脂異常異常糖尿病和糖尿病和糖耐量異常糖耐量異常吸煙吸煙主要危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素心肌梗塞的危險(xiǎn)因素心肌梗塞的危險(xiǎn)因素肥胖肥胖A A型型性格性格遺傳遺傳性格性格飲食飲食缺少缺少運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)次要危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素心肌梗塞的危險(xiǎn)因素心肌梗塞的

4、危險(xiǎn)因素并發(fā)癥并發(fā)癥o 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂o 心臟破裂o 栓塞o 室壁瘤o 心肌梗塞后綜合癥誘因誘因o 過(guò)度用力o 劇烈運(yùn)動(dòng)o 情緒激動(dòng)o 疲勞o 吸煙o(wú) 飲酒心電圖變化心電圖變化o ST段抬高o T波直立或倒置o 異常Q波o ECG動(dòng)態(tài)演變心電圖變化心電圖變化o AMI定位診斷 前壁：V1V4 側(cè)壁：V4V6 高側(cè)壁：、AVL 下壁：、AVF 正后壁：V7V9 右室：V3RV5R實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查o 心肌損傷標(biāo)志物：CK、CKMB、MYO、cTnT或cTnI、LDH、o 其他項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、出凝血指標(biāo)o 影像檢查：床邊胸片、床邊心超、CT、MRI、心肌核素灌注顯像Ki

5、llip分類(lèi)分類(lèi)o Killip分類(lèi)是將急性心肌梗塞梗死期的左室功能障礙同住院病死率聯(lián)系起來(lái)， Killip分類(lèi)完全是將臨床表現(xiàn)進(jìn)行分類(lèi)，是臨床上最常見(jiàn)的分類(lèi)方法。Killip分類(lèi)分類(lèi)o 發(fā)生率發(fā)生率 病死率病死率 無(wú)心衰無(wú)心衰 33% 6% 輕度心衰輕度心衰 38% 17% 明顯肺水腫明顯肺水腫 10% 38% 心源性休克心源性休克 19% 81%（低血壓小于（低血壓小于90mmHg， 周?chē)墀d攣，少尿、肺血管周?chē)墀d攣，少尿、肺血管 充盈）充盈）治療原則治療原則o 緊急處理：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)o 鎮(zhèn)痛o 抗凝、抗血小板o 再灌注治療 1、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 2、溶栓療法 3、緊急主動(dòng)脈

6、-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)簡(jiǎn)要病史簡(jiǎn)要病史o 床號(hào)：CCU10床，姓名:周龍英，女，62歲，o 住院號(hào)：2010149619，入院時(shí)間：2010年11月25日o 入院診斷：急性前壁心肌梗塞、冠心病、Killp級(jí)，高血壓病級(jí)o 患者因反復(fù)胸痛三年，活動(dòng)及休息時(shí)均能發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘即緩解，未重視。五小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，有瀕死感，伴大汗淋漓、面色蒼白、氣短，胸痛持續(xù)不緩解來(lái)院急診。查ECG：、AVF異常Q波，CK、CK-MB進(jìn)行性升高。即予以阿替普酶藥物溶栓、及予抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠、降低氧耗、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療。o 既往史：有高血壓病史，不服藥，不監(jiān)測(cè)血壓。有長(zhǎng)期大量吸煙史。無(wú)

7、藥物、食物過(guò)敏史。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估o 入院查體：神志清，急性面容，痛苦貌，T:36.8C，HR：84次/分，R：24次/分，BP： 150/90mmHg。o 心理：恐懼o 體位：低半臥位o 文化程度：初中 護(hù)理診斷護(hù)理診斷o 舒適的改變，胸痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)o 恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)o 便秘：與進(jìn)食減少、臥床休息活動(dòng)減少有關(guān)o 知識(shí)缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識(shí)。o 潛在并發(fā)癥：心律失常、心源性休克、心衰 護(hù)理措施o 安置入監(jiān)護(hù)病房，給病人絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取舒適臥位，避免一切用力動(dòng)作。o 持續(xù)高流量吸氧(45L/min)。o 熟練掌握心肺復(fù)蘇和電擊除顫術(shù)，一旦從心電

8、示波上發(fā)現(xiàn)室顫，且病人出現(xiàn)意識(shí)改變時(shí)，必須爭(zhēng)分奪秒地為病人行心前區(qū)叩擊及電擊除顫。o 抽取血標(biāo)本進(jìn)行生化、心肌酶學(xué)、凝血功能等各項(xiàng)輔助檢查。護(hù)理措施o 掌握溶栓治療的適應(yīng)癥，盡快做好溶栓治療準(zhǔn)備，在用藥過(guò)程中，保持靜脈通暢，確保溶栓藥液在30分鐘內(nèi)滴完。并密切觀察皮膚有無(wú)淤血及溶栓效果。o 在緊張的搶救中，要求用藥準(zhǔn)確、迅速、操作熟練，執(zhí)行醫(yī)囑(尤其是口頭醫(yī)囑)時(shí)更嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，全神貫注、防止差錯(cuò)的發(fā)生。o 為保證搶救工作順利進(jìn)行，除認(rèn)真做好各種記錄及床邊交班外，一切急救物品用后及時(shí)補(bǔ)充，必要時(shí)準(zhǔn)備另一除顫儀備用。護(hù)理措施o 鼓勵(lì)引導(dǎo)病人說(shuō)出緊張、恐懼的心理感受，用肯定的語(yǔ)氣說(shuō)明面對(duì)病情的

9、變化有緊張、恐懼的心理是正常的，并評(píng)估其程度。o 遵囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。o 觀察病人的情緒變化，并給予指導(dǎo)和幫助，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。反復(fù)宣教，不斷鼓勵(lì)，讓病人認(rèn)識(shí)情緒平穩(wěn)的重要性，增加信心，面對(duì)現(xiàn)實(shí)。護(hù)理措施o 告知患者保持大便通暢的重要性，解釋可能便秘的原因及預(yù)防措施，予緩瀉劑應(yīng)用。o 發(fā)生便秘時(shí)，給予開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)進(jìn)行低壓灌腸，切忌用力排便，以免發(fā)生意外。病人在住院期間，經(jīng)過(guò)飲食調(diào)節(jié)，口服緩瀉劑后均能順利解出大便。o 解釋糖尿病與疾病關(guān)系及飲食要求。o 根據(jù)病人身高、體重、病情，指導(dǎo)病人進(jìn)食低碳水化合物，低脂、低鹽、清淡易消化、營(yíng)養(yǎng)素均衡的飲食，從半流質(zhì)軟質(zhì)飲食普食。o 指導(dǎo)病人少食多餐，避免過(guò)飽，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。護(hù)理評(píng)價(jià)o 患者經(jīng)藥物溶栓治療后，胸痛在兩小時(shí)內(nèi)緩解。