護理文書書寫規(guī)范及要求

1、護理文書書寫的基本要求1、護理文件記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整、簽全名。白班用藍墨水、晚夜班用紅墨水書寫（具體見各單要求）。2、護理文書書寫時應當使用醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。3、護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。當班護士書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當在錯字上用同色筆劃雙線，在劃線錯字上方用同色筆更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不得超過2處，任何數(shù)字錯誤不得進行上述方法修改。4、護理文書記錄按照規(guī)定內容書寫，由注冊護士簽字；實習護士、試用期護士書寫的內容，應經過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)護

2、士審閱、修改并簽名；進修護士經護理部、科室考核合格報護理部備案后可獨立書寫護理病歷，考核不合格者應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的帶教護士審閱、修改并簽名。展開剩余95% 5、上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責任。修改時用紅色筆劃雙線，在劃線錯字或錯句上方用紅色筆更正并簽全名及時間，修改時限在72小時以內。保持原記錄清楚可辨。6、因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應在搶救結束后6小時內據(jù)實及時補記，并加以注明。7、文書記錄時間用北京時間24小時制記錄。使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。8、為保持醫(yī)療護理記錄的一致性，護士記錄時應與醫(yī)生多溝通和交流，避免引起不

3、必要的誤會和糾紛。9、歸檔護理文書的名稱及排列先后順序：手術患者護理交接單、長期（臨時）醫(yī)囑記錄單、體溫單、入院護理評估單、護理措施知情同意書、危重護理計劃單、一般護理記錄單、危重癥護理記錄單（一般、危重護理記錄單，按日期先后順序分類排列）、其他?？谱o理記錄單(如：腦外科觀察記錄單) 、住院健康教育評價單，上述各單隨病案長期保存。醫(yī)囑本、交班報告本，由科室自行保存三年。10、住院、歸檔病歷排序及頁碼標注符合要求。11、護理文書頁面清潔整齊，打印清晰。電子版打印的護理記錄單，護士必須手工簽全名。體溫單書寫內容及要求體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉出、轉

4、入、死亡時間，體重，出入量，引流液情況等。住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。1、上欄書寫內容：患者姓名、科室、床號、病人ID號、住院號、入院日期、日期、時間、體溫、脈搏、呼吸。上欄書寫要求：(1)腋下溫度用藍叉“×”表示，脈搏用紅點“.”表示，呼吸用數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸上下錯開填寫。6:00點呼吸書寫在下，10:00點呼吸在上，呼吸記錄要求“病?！?、“特護”病人，與體溫、脈搏同步測量。(2)體溫超過38（外科手術患者超過38.5）要執(zhí)行降溫處理，半小時后復測體溫，測溫結果畫在降溫前體溫的同一縱格內以紅圈“”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連（電子版打印的降溫標志，不需加注紅虛

5、線）；體溫35，則在3435之間寫不升，并與前后體溫斷開不連；患者如拒測、外出或請假等原因未測體溫，在4241用豎式注明“拒測”，“外出”，“請假”，前后兩次體溫斷開，中間不連線。(3)新入院患者體溫、脈搏每日測2次，連測3天；體溫在37.0以上每日測4次至正常后三天。體溫超過38.0以上，每日測量6次至正常后三天；入院3天后體溫正?；颊呙咳諟y量體溫、脈搏1次（14:00）。病危、特級護理的病人每日測體溫、脈搏6次，一級護理每日測體溫、脈搏4次。大手術后病人每日測體溫、脈搏4次；中、小手術后病人每日測體溫、脈搏2次，連測7天。(4)在4240相應時間內豎式書寫入院時間、分娩時間、死亡時間；42

6、41相應時間內豎式書寫手術、轉科、出院等。2、下欄書寫內容：住院天數(shù)、血壓(mmHg)、大便次數(shù)、體重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、術后天數(shù)、空格（皮試、各種引流液等）。下欄書寫要求：(1) 血壓應以毫米汞柱（mmHg）為單位，體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并記錄，每周至少測體重一次。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，用“臥床”表示。入院當天應有血壓，體重的記錄。(2) 大便次數(shù)應當每24小時記錄一次，灌腸用符號“E”表示。1/E表示灌腸一次后排便一次。0/E表示灌腸一次，無大便。1、2/E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有大便2次。大便失禁、人工肛門以“*”表示。3天未大便者要予以處

7、理，特殊情況除外。(3) 出入量應按醫(yī)囑記錄前一天24小時出入量，填寫在相應格內。出量與分類記錄量要保持平衡，入量記錄攝入量與靜脈輸入量的總和。(4) 手術后天數(shù)依次填寫至第7天，如有2次手術，在2次手術后第一天寫成-1，“”表示第二次手術。(5)皮試過敏史及住院期間皮試試驗陽性者，在當日的體溫欄空格內要有記錄。轉入病人體溫單的測量要求按入院常規(guī)執(zhí)行。(6)空格作機動用，如記錄痰量、引流液量、抽出液量、腹圍等數(shù)字，液體以ml計數(shù)，長度以cm計數(shù)。記錄項目多時在空格內用對角線分隔，可記錄2個項目。醫(yī)囑記錄單書寫內容及要求醫(yī)囑記錄單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達的書面轉抄醫(yī)囑，分為長期醫(yī)囑記錄單和臨時

8、醫(yī)囑記錄單。1、書寫內容：長期醫(yī)囑記錄單（起始日期和時間、內容、停止日期和時間）、臨時醫(yī)囑記錄單（起始日期，執(zhí)行日期和時間）。2、書寫要求：（1）所有醫(yī)囑執(zhí)行班班轉抄，執(zhí)行時間順序合理。處理轉抄多項醫(yī)囑時，應先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時按排執(zhí)行順序。（2）醫(yī)囑規(guī)范，符合治療和護理常規(guī)。如藥品“劑量”的合理性、執(zhí)行“途徑”的正確性等。（3）手工停止長期醫(yī)囑的日期及時間與電腦打印的格式相一致；皮試（+）中 + 號用紅墨水筆標注。（4）長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；電腦處理的重整醫(yī)囑，橫線需用紅墨水筆加標注。轉科、手術、分娩也需重整醫(yī)囑（5）死亡醫(yī)囑及執(zhí)行時間，與護理記錄單、體溫單、醫(yī)療記

9、錄一致。搶救后6小時內補開的醫(yī)囑，具體見模板格式。（6）長期醫(yī)囑每周進行總查對一次，并有記錄。護理記錄單書寫內容及要求護理記錄單（一般）一般護理記錄單是指護士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護理觀察、各種護理措施等客觀動態(tài)的記錄。1、書寫內容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）； 項目內容（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。2、書寫要求：(1) 每位新入院病人均建立護理記錄單（一般）。(2) 用藍墨水筆填寫眉欄各項目，如遇轉科、轉床時用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。(3) 一般護理記錄準確記錄日期和時間，具體到分鐘。(4) 按醫(yī)囑要求記錄生

10、命體征；一般護理記錄單首次要有生命體征記錄，與護理評估單一致。(5)護理記錄要體現(xiàn)?？苽€性化、客觀、動態(tài)、連續(xù)性的特點。每個時間段首行記錄均空兩挌。（6）新入、手術、分娩、轉科等，應在同一時間欄內簡述病情、處理經過及效果評價。(7) 患者接受特殊檢查、侵入性技術操作，應有相應的內容記錄。(8)一般護理記錄單除首次、病情變化轉單或轉科時需小結記錄，其他時間段無需病情小結。(9)醫(yī)囑改“特級護理”或者“病?！睍r，應及時轉記到“危重癥患者護理記錄單”；同時應在“一般護理記錄單”的護理措施和病情記錄欄內記錄轉單原因。電子版護理記錄單頁碼延續(xù)。（10）電腦打印的護理記錄單，護士要執(zhí)行手工簽名。格式：張某

11、某（手工簽名）。危重癥患者護理記錄危重癥患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者危重病情期間護理工作全過程的客觀動態(tài)記錄。1、書寫內容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）；項目（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等）。2、書寫要求：(1) 眉欄用藍墨水筆填寫各空白項目，不得有空項、漏項。如遇轉科、轉床用箭頭表示，格式按新護理四版常規(guī)。(2) 護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。使用規(guī)范醫(yī)學術語，避免使用自編縮略語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重癥患者護理記錄內容日間用藍墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。每班有病情小結，簽

12、班次及護士全名。(3) 準確記錄日期和時間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準確填寫。(4) 病情觀察、護理措施及效果記錄。重點記錄患者病情客觀動態(tài)變化、護理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應等異常情況。每時間段的記錄內容，首行均空兩格。(5) 新入、搶救、手術、分娩、轉科等患者，在同一時間段應簡述病情或手術情況、經過的處置及效果。(6) 患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術前后有相應內容記錄。(7) 記錄應體現(xiàn)?？谱o理特點?；颊卟∏?、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護理措施及護理評價，應記錄完整、及時、準確、有連續(xù)性。(8) 出入量記錄。入量包括輸

13、液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時應觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內。出入量記錄：應于下午19:00做12小時小結，在其格子上下用藍筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時總結，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。先總結，后分類小結，分類記錄的格式按護理新四版常規(guī)版。(9) 新入院或手術后病人記錄出入量，首次記錄的時間不足12小時或24小時，在出入量記錄單上實時記錄其出入量。如入院在兩小時以內（含兩小時），出入量可累計下一班實時記錄。當班需進行病情小結。(10) 因故停止、更換液體或統(tǒng)計24小

14、時出入量有余量時，護士應在記錄入量欄內注明丟棄量或剩余量的藥物名稱，在其數(shù)量前加“”號表示，如“100ml”。如需丟棄在病情觀察欄內說明“遵醫(yī)囑丟棄”；剩余量需繼續(xù)使用，補記到下一班入量欄內。(11) 危重患者的搶救記錄應與醫(yī)師協(xié)調一致，記錄及時、準確、客觀、真實。（12）患者搶救死亡的護理記錄順序：病情變化-搶救過程-心電圖示-宣布死亡-尸體護理-死亡小結。（13）轉科期間，危重病人的“危重護理記錄單”延續(xù)記錄。入院患者護理評估單書寫內容及要求入院患者護理評估單記錄了入院病人在生理、心理、社會等方面的基本情況，為確定護理診斷、擬定護理計劃、制定護理措施等奠定基礎。1、書寫內容(1) 一般資料

15、：包括一般項目、入院方式、入院診斷、既往史、過敏史等。(2) 護理體檢：包括生命體征、意識狀態(tài)、語言、聽力、視力、營養(yǎng)、?？企w征等。(3) 生活狀況：包括飲食、睡眠、排泄、煙酒嗜好、藥物依賴、自理能力等。(4) 評價日期及評價者簽名。2、書寫要求(1) 入院患者護理評估單應由當班護士在2小時內完成。遇急診手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，在患者入院后24小時內完成。(2) 入院患者護理評估單填寫要求無漏項，所有評估項目一律選擇“有”或“無”；如意識昏迷病人，有相關項目無法評估，可選擇“/”。(3) 有既往史者，應詢問過去所患疾病的醫(yī)療診斷名稱；過敏史應使用紅色筆個體描述，格式如：青霉素過敏。

16、(4) 特殊飲食者應注明，如：糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等。有藥物依賴，應詳細寫明藥名，劑量。(5) 放置引流管者，應注明管道名稱、置管時間、長度等。(6) 評估內容要及時、準確。護士長、護士及患者或家屬執(zhí)行手工簽名。住院患者健康教育評價單住院患者健康教育評價單記錄護士評價病人對健康知識和對疾病認知程度的掌握情況，以對健康教育的效果進行評價。1、書寫內容(1) 入院教育：包括科室環(huán)境和設施介紹，住院期間安全教育，責任醫(yī)師和護士介紹，就餐指導，標本留取方法等。(2) 住院教育（含圍手術期健康教育）：包括疾病相關知識，等級護理活動范圍，心理疏導，睡眠調節(jié)方法，服藥、輸液、特殊檢查的注意事項、如何預防

17、壓瘡和便秘，術前指導、術后康復鍛煉等。(3) 出院教育：包括營養(yǎng)和藥物指導，功能鍛煉方法，如何預防疾病復發(fā)，復診指導等。2、書寫要求(1) 健康教育內容由當班護士本班內完成。(2) 眉欄填寫清楚，給患者或家屬執(zhí)行健康宣教后，在對應的項目欄內打“”表示，并讓患者或家屬簽名，執(zhí)行護士簽名。(3) 由于其他原因導致宣教中止，可在空行項目內注明。(4) 同一階段的住院宣教內容，患者及家屬已經掌握，則不需重復宣教；如不同階段的相同宣教內容有不同之處可再次實施宣教，在對應的項目欄內重復打“”，護士、患者或家屬簽名。(5) 患者在住院期間要體現(xiàn)出不同階段的健康教育，即入院，術前、術后、轉出、轉入、出院等，并

18、將上述相應內容書寫在空格內。(6) 手術患者及特殊檢查（或特殊操作）前、后都應有一次健康宣教?；颊咦≡簳r間較長者，有特殊治療或檢查時，隨時宣教，如健康內容全部掌握，無需每3天落實一次健康教育。(7) 根據(jù)住院期間對病人治療、護理、康復的要求，確定病人的健康需求。(8) 組長對護士各階段的健康教育有跟蹤評價及簽名；護士長每周必須有一次跟蹤評價及簽名。（9）落實宣教期間，在空格內記錄不同階段的宣教內容，如：入院、術前、術后、轉出、轉入、出院等。手術患者護理交接單書寫內容及要求手術患者護理交接單是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后及時完成，并與病房護士做好交接。

19、1、書寫內容：包括一般項目、術前交接項目、麻醉室恢復室項目、術后交接評估、手術物品清單等2、書寫要求：(1)記錄內容必須真實及明確，清楚、逐項填寫。（2）與麻醉記錄單重復的內容以麻醉記錄單為據(jù)。（3）手術物品清點單前后數(shù)字一致。（4）嚴格落實交接班制度，交接清楚后雙方簽名，以示負責。醫(yī)囑本書寫內容及要求醫(yī)囑本是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。是護士執(zhí)行治療護理等工作的重要依據(jù)，也是護士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。1、醫(yī)囑內容：包括日期、時間、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查、治療、術前準備、醫(yī)師、執(zhí)行護士、核對者簽名等。2、醫(yī)囑分類：（1）長期醫(yī)囑：有效

20、時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后失效。（2）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內，一般僅執(zhí)行1次。有的臨時醫(yī)囑有限定執(zhí)行時間，如各項特殊檢查等，有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行。(3)備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。臨時備用醫(yī)囑：有效時間12小時以內，必要時用，過期如未執(zhí)行則失效。（4）停止醫(yī)囑：應先在相應的治療執(zhí)行單上將此項目注銷，簽全名并注明停止時間、日期；然后轉抄到醫(yī)囑記錄單，在醫(yī)囑本上打紅勾。（5）重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；轉科、手術、分娩也需重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑后即以示前面醫(yī)囑一律作廢。3、書寫要求：(1)醫(yī)囑應由有處方權的醫(yī)師開寫

21、。無處方權的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。(2)除搶救病人外，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士填執(zhí)行時間并簽名。(3)臨時醫(yī)囑“護士簽名”欄內應由執(zhí)行該醫(yī)囑的護士簽名，以示對醫(yī)囑的正確性負責。(4)備血（抽血交叉）、輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應在“護士簽名”欄內簽名。藥物皮膚試驗，陰性用藍墨水筆在醫(yī)囑上書寫（）；陽性用藍墨水筆書寫“（）”，用紅墨水筆標注“+”。同時在病歷夾

22、、病人床頭、體溫單等六處做醒目標記。住院期間青霉素試驗陽性，用藍墨水筆在同一醫(yī)囑欄記錄青霉素批號。(5)某項醫(yī)囑開錯，或因故取消時，由醫(yī)師用紅筆在該項醫(yī)囑的第一行右側書寫"作廢"或“取消”，并在右下角簽名欄內由醫(yī)生簽全名。護士對此醫(yī)囑不需處理。(6)處理多項醫(yī)囑時，應先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時地按排執(zhí)行順序。(7)需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑要交班，在劃勾欄中用鉛筆注“”；由下一班護士執(zhí)行后，擦去“”劃鉛筆“”并簽全名。（8）醫(yī)囑本的三勾位置固定，要求整齊劃一，從左到右依次為鉛勾、紅勾、藍勾。藍勾表示醫(yī)囑轉抄到醫(yī)囑記錄單上，紅勾表示長期醫(yī)囑轉抄到執(zhí)行單上，鉛勾表示臨時醫(yī)囑執(zhí)行后。(9)醫(yī)囑嚴格執(zhí)行查對制度，每班醫(yī)囑均需進行三班連續(xù)查對并簽全名。交班本書寫內容及要求交班本是由值班護士書寫的書面交班材料，是值班護士在值班時對本病室的護理工作動態(tài)、患者的流動情況和需要交代事宜的交班表述。1、 書寫內容：按眉欄各項目的先