應(yīng)用PTFE人造血管行門腔H型吻合治療門靜脈高壓癥

1、    應(yīng)用PTFE人造血管行門腔H型吻合治療 門靜脈高壓癥        摘要：目的了解血管移植物PTFE在H型門腔分流道的通暢率，分流口徑對向肝血流的影響以及減壓效果和并發(fā)癥。方法用內(nèi)徑10mm普通型PTFE和帶支撐環(huán)的PTFE分別為12例及8例肝硬化門靜脈高壓癥患者進行了門腔靜脈間的H型分流術(shù)。其中肝功能Child A級13例，B級5例，C級2例。平均年齡43.4歲。結(jié)果無手術(shù)死亡。術(shù)后平均隨訪17.2個月，腦病級2例，無曲張靜脈破裂再出血。術(shù)后門脈系統(tǒng)彩色多

2、普勒超聲及血管造影檢查，向肝血流量無明顯影響，分流道通暢率90%。普通PTFE者血栓形成2例(16.7%)；帶支撐環(huán)PTFE者無血栓形成。結(jié)論該技術(shù)在減低門靜脈壓力，維持向肝血流，預(yù)防再出血等方面均取得了良好結(jié)果，其中帶支撐環(huán)者優(yōu)于普通型。關(guān)鍵詞：高血壓，門靜脈/外科學(xué)；門腔系統(tǒng)分流術(shù)，外科；人工血管分類號：R657.34；R654.3；R318.11文獻標識碼：A文章編號：1005-6947(2000)01-0018-03Application of PTFE graft in type H portacaval shunt for portalhypertensionXU Ge-liang

3、HU He-jieXU Rong-nan CHAI Zhong-pei LI Jian-shengYANG Shu-gao（Department of Surgery, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001, China）Abstract： ObjectiveTo assess the patent rate of vessel PTFE graft at type H portacaval shunt; the effect of shunt diameter on hepatopetal blood flow, decompression effi

4、ciency and complications. MethodsType H portacaval shunt using a 10mm-diameter PTFE graft with or without supporting rings were performed in 12 and 8 patients respectively, including Child A in 13 cases, Child B in 5 and Child C in 2. The patients' average age was 43.4 years old. ResultsNo opera

5、tive mortality or rebleeding from ruptured varices occurred, but encephalopathy occurred in 2 cases for a mean follow-up period of 17.2 months. Postoperative color Doppler-ultrasonography and angiography showed that hepatopetal blood flow was no changes after operation. The patent rate of shunt was

6、of 90%. Shunt thrombosis was found in 2 cases(16.7%) using PTFE graft without supporting ring, but no case in using of PTFE graft with supporting ring. ConclusionsThis portacaval shunt is effective to decompress portal pressure, ensure the hepatopetal blood flow and prevent rebleeding. PTFE graft wi

7、th supporting ring is more advantagous than that lack of supporting ring.Key words： HYPERTENSION，PORTAL VEIN/surg；PORTACAVAL SHUNT，SURGICAL；BLOOD VESSEL PROSTHESISCLC number： R657.34；R654.3；R318.11Document code： A門-腔分流術(shù)治療門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂大出血已有近百年歷史。非選擇性門腔靜脈分流術(shù)，具有降壓可靠，止血快速的優(yōu)點。但是，門靜脈的向肝血流量減少，腦病發(fā)生率增高1

8、?？刂莆呛峡趶娇梢越档湍X病的發(fā)生。限制性小口徑血管移植物用于治療門靜脈高壓性出血，是由于聚四氟乙烯膨體(PTFE)的技術(shù)發(fā)展的結(jié)果。我們自1995年11月1999年5月對20例門靜脈高壓癥患者，分別使用內(nèi)徑10mm的PTFE和帶支撐環(huán)的PTFE移植物，實施門-腔靜脈H型搭橋分流術(shù)進行治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。1臨床資料1.1一般情況本組男15例，女5例。平均年齡43±6.95(2856)歲。致病因素：肝炎后肝硬化門靜脈高壓癥18例，其中硬化劑治療后再出血2例，斷流術(shù)后再出血3例；布-加氏綜合征2例。1.2術(shù)前評價術(shù)前食道吞鋇攝片檢查證實有重度食管胃底靜脈曲張8例，輕中度12例。纖維

9、胃鏡檢查7例，食道靜脈曲張分級按Dagradi法，二級3例，三級2例，五級2例。門靜脈系統(tǒng)彩色多普勒超聲檢查，門靜脈主干內(nèi)徑平均16±2.1mm，血流速度26.45±6.04cm/s；向肝血流為主15例，雙向花色血流5例。無肝內(nèi)占位及門靜脈主干血栓形成或阻塞。肝功能按Child分級：A級13例，B級5例，C級2例。1.3手術(shù)操作全部病人均采用連續(xù)硬膜外麻醉加氣管內(nèi)麻醉輔助。采用上腹部弧形向上橫行切口。布-加綜合征患者先行介入性下腔靜脈血管成形內(nèi)支架置放術(shù)，再擇期行右肋緣下斜切口進腹，斷流術(shù)后再出血患者的切口同前。進腹后，經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈插管至門靜脈主干，測壓后導(dǎo)管原位留置。離

10、斷脾周韌帶，切除脾臟。離斷胃冠狀靜脈及其分支和胃左動脈，第2次測壓。顯露門靜脈主干及相鄰的下腔靜脈，用內(nèi)徑10mm普通型PTFE和帶支撐環(huán)的PTFE人造血管(美國戈爾公司)23cm，分別為12例和8例患者在門靜脈和腎靜脈平面上的下腔靜脈之間，用5-0 Proline線兩點法行連續(xù)外翻水平褥式端側(cè)吻合。分流完成后，再次測壓。2結(jié)果2.1近期療效自由門靜脈壓(FPP)分流術(shù)前平均為31.66±5.01cmH2O(2440cmH2O)，切脾斷流后平均23.42±4.12cmH2O(1330cmH2O)，分流術(shù)后平均15.4±6.34cmH2O(1026cmH2O)。術(shù)后

11、使用維生素K，制酸劑，一般不使用其他止血藥，常規(guī)靜脈滴注低分子右旋糖酐500ml/d。凝血酶元時間與正常對照組比較少于3s者，應(yīng)用低分子肝素2500IU，皮下注射，2次/d。圍手術(shù)期內(nèi)無死亡或再出血發(fā)生。術(shù)后并發(fā)左胸腔積液及胰腺假性囊腫各1例，經(jīng)置管引流后治愈。2.2隨訪3討論1877年俄羅斯生理學(xué)家Eck在研究肝功能時，就在狗體內(nèi)第1次實行了門腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)。在20世紀40年代以前，由于手術(shù)困難，死亡率高而一度被放棄。20世紀40年代后，又開始用于臨床，在治療和預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血方面非常有效，但分流后的門靜脈血流為離肝性，肝臟灌注主要由肝動脈完成。至20世紀60年代，由于術(shù)后腦病

12、及肝功能惡化而逐漸被限制性門腔側(cè)側(cè)分流術(shù)所代替。限制性門腔靜脈分流術(shù)由Bismuth首先報告，被認為既可有效的降低門靜脈壓，預(yù)防曲張靜脈出血，又足以維持門靜脈的向肝血流，可大大減少腦病和肝衰的發(fā)生2。但是，這種門腔靜脈限制性分流在一定時間后，部分患者的吻合口會逐漸擴大而成為非限制性分流。PTFE在1972年開始臨床應(yīng)用。1981年Collins3將其應(yīng)用于小口徑門腔靜脈H型分流術(shù)，取得較好療效，移植物的7年通暢率為95%。徐良4的研究證實，PTFE人造血管在術(shù)后1周，吻合口管壁即有較完整的纖維組織性愈合，并有內(nèi)皮細胞覆蓋。而吻合口以外的PTFE內(nèi)壁，12周后也逐漸被新生的內(nèi)皮細胞覆蓋。我們選擇

13、PTFE行門腔靜脈搭橋，除了其組織相容性好外，分流口徑控制準確、穩(wěn)定；門腔靜脈間非?？拷昧仙?，易為內(nèi)皮覆蓋，不易血栓形成；手術(shù)難度相對小，手術(shù)成功率高也是其優(yōu)點。在早期，我們用普通PTFE為12例患者進行了門腔分流術(shù)，術(shù)后的早期有2例發(fā)生了分流道的血栓形成。主要原因是用料過長，超過了3cm，且無支撐環(huán)，使管道易折，分流不暢而易致血栓形成。但如能及時發(fā)現(xiàn)，可通過介入放射學(xué)技術(shù)予以擴張，拉直后再通。后期的8例我們改用了長23cm，內(nèi)徑10mm帶支撐環(huán)的PTFE，經(jīng)隨訪未發(fā)現(xiàn)分流道的血栓形成。非限制性門腔靜脈分流術(shù)后，肝動脈向肝血流增加，在一定程度上可緩沖門靜脈血流為離肝性的不足。受斷流后門靜脈

14、系統(tǒng)的向肝血流量相對增加以及門靜脈高壓性胃病與靜脈血郁滯和動脈血高灌注有關(guān)理論的啟發(fā)，我們采用限制性門腔靜脈H型分流，同時切除脾臟，離斷胃冠狀靜脈及其分支，離斷胃左動脈。經(jīng)過部分病人術(shù)后門靜脈系統(tǒng)的彩色多普勒超聲檢查隨訪提示，其向肝血流量得到有效保證(平均19.51cm/s)，門靜脈壓平均壓力降為15.4cmH2O；分流術(shù)后門脈主干內(nèi)徑由平均16mm降至11.3mm。術(shù)后胃鏡隨訪未發(fā)現(xiàn)有明顯門靜脈高壓性胃病發(fā)生。隨訪期內(nèi)分流道通暢率為90%；食道胃底靜脈曲張明顯改善或消失率67%，無由于曲張靜脈破裂和/或胃粘膜病變而致的再出血發(fā)生。脾功能亢進亦明顯改善，血小板由術(shù)前的32×109/L

15、提高到140×109/L。該術(shù)式具有術(shù)野清晰，降壓確切，操作較簡單的特點，既可減輕或消除脾功能亢進帶來的問題，又可強化肝動脈的灌注，減少脾胃區(qū)的靜脈血流，增加向肝及分流道的血液灌注。手術(shù)應(yīng)盡可能選擇肝功能Child A，B級，門靜脈主干內(nèi)徑不小于13mm，通暢無血栓形成的病人。按孫衍慶等5建議：對門腔側(cè)側(cè)吻合分流術(shù)，F(xiàn)PP 33.6cmH2O以上，吻合口應(yīng)為12mm；FPP為28.833.6cmH2O者，吻合口應(yīng)<10mm；FPP<28.8cmH2O者，吻合口應(yīng)<8mm。我們在行此種手術(shù)時，考慮到移植物的厚度及搭橋的分流形式，加之術(shù)后的內(nèi)膜化過程，認為FPP<

16、33.6cmH2O者均可選擇內(nèi)徑10mm的PTFE人造血管。當壓力大于33.6cmH2O，門靜脈直徑大于16mm時，可考慮適當增大分流道直徑，但不應(yīng)超過12mm。根據(jù)門靜脈壓在25cmH2O以下很少出血的一般概念，本組20例中有19例分流后壓力在25cmH2O以下，其中最低為11cmH2O，僅1例為26cmH2O，無由于曲張靜脈破裂而致再出血的發(fā)生。本組腦病發(fā)生率較低，程度輕，稍加治療即可控制。我們認為，移植物應(yīng)短而直；門靜脈血流量高于腸系膜靜脈，小口徑分流道又可以加快血流速率，沖刷分流道而不易形成血栓；帶支撐環(huán)可膨脹型PTFE與Dacron移植物相比，亦具很少有血栓形成，管腔不易塌陷的優(yōu)勢。

17、因此，PTFE用于門腔靜脈H型分流有較多優(yōu)點。作者簡介：許戈良(1956-)，男，安徽合肥人，安徽省立醫(yī)院主任醫(yī)師，從事肝膽外科方面研究。作者單位：許戈良（安徽省立醫(yī)院普外科， 安徽合肥230001）胡何節(jié)（安徽省立醫(yī)院普外科， 安徽合肥230001）徐榮楠（安徽省立醫(yī)院普外科， 安徽合肥230001）柴仲培（安徽省立醫(yī)院普外科， 安徽合肥230001）李建生（安徽省立醫(yī)院普外科， 安徽合肥230001）楊樹高（安徽省立醫(yī)院普外科， 安徽合肥230001）參考文獻：1Rikkers LF, Jin GL. Surgical management of acute variceal hemorrhage J. World J Surg, 1994,18(2):1931992Bismuth H, Franco D, Hepp J. Portal-systemic shunt in hepatic cirrhosis: does the type of shunt decisively influence the clinical result J