排污許可證延續(xù)申請表

1、山西省排放污染物許可證延續(xù)申請表申請單位： 1地址： 1聯(lián) 系 人： 1聯(lián)系方式： 1山西環(huán)境保護(hù)廳制排污許可證延續(xù)申請需報(bào)送的材料序號材 料 名 稱格式缺漏否說明1企業(yè)出具的申請文件（一個(gè)月內(nèi)有效）原件2排放污染物許可證延續(xù)申請表原件3原排污許可證正本原件4原排污許可證副本原件5排污許可證許可范圍內(nèi)的各項(xiàng)污染源污染物排放的監(jiān)測報(bào)告（由有相應(yīng)資質(zhì)的環(huán)境監(jiān)測部門出具距申請核發(fā)之日前一年內(nèi)有效報(bào)告）原件6企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件7企業(yè)工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件9法人身份證復(fù)印件備注：（一）排污單位需登錄:8888注冊用戶，按“辦事指南”中相關(guān)要求填報(bào)資料；（二）以上申請材料需提供掃描件（掃描后分別存為PD

2、F文件，以相應(yīng)“序號加材料名稱”命名存放；（四）各項(xiàng)填報(bào)指標(biāo)解釋附后。申請單位申明：本單位提交材料客觀真實(shí)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 申請單位（蓋章） 年 月 日一、申請單位基本情況單位名稱（公章）行政區(qū)劃代碼行業(yè)類別行業(yè)代碼法人代表聯(lián)系電話郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系人手機(jī)電子郵箱詳細(xì)地址企業(yè)地理位置經(jīng)度緯度原排污許可證編號原排污許可證類型、排污許可證、臨時(shí)排污許可證原許可證有效期年 月 日至 年 月 日原發(fā)證時(shí)間原發(fā)證機(jī)關(guān)排污許可證載明事項(xiàng)有無變化備注排污許可證載明事項(xiàng)發(fā)生變化的，需重新申領(lǐng)排污許可證。二、廢水污染物排放表排污口編號生產(chǎn)設(shè)施（排污環(huán)節(jié)）污染物名稱原排污許可證監(jiān)測報(bào)告濃度（毫克/升）排放量

3、（噸/年）濃度（毫克/升）排放量（噸/年）1廢水排放量- - -化學(xué)需氧量氨氮2廢水排放量化學(xué)需氧量氨氮說明：此表可續(xù)。三、廢氣污染物排放表排放筒編號生產(chǎn)設(shè)施（排污環(huán)節(jié)）污染物名稱原排污許可證監(jiān)測報(bào)告濃度速率單位產(chǎn)品排放量排放量濃度速率排放量1二氧化硫氮氧化物煙塵工業(yè)粉塵2二氧化硫氮氧化物煙塵工業(yè)粉塵說明：1、排放濃度單位為“毫克/標(biāo)立方米”、排放量單位為“噸/年”、排放速率單位為“千克/小時(shí)”、單位產(chǎn)品排放量單位為“噸/噸”；2、此表可續(xù)。四、持證執(zhí)行情況報(bào)告山西省排放污染物許可證變更申請表填報(bào)單位： 1地址： 1聯(lián) 系 人： 1聯(lián)系方式： 1 山西環(huán)境保護(hù)廳制排污許可證變更需報(bào)送的材料（按

4、以下順序申報(bào)）序號材 料 名 稱要求缺漏否說明1企業(yè)出具的申請文件（一個(gè)月內(nèi)有效）原件2排放污染物許可證變更申請表原件3原排污許可證正本原件4原排污許可證副本原件5排污權(quán)交易鑒證書復(fù)印件6工商管理部門出具的單位名稱或法人代表變更證明復(fù)印件7企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼證（主本、副本）復(fù)印件8企業(yè)工商營業(yè)執(zhí)照（主本、副本）復(fù)印件9法人身份證復(fù)印件備注：（一）以上登記材料需提供掃描件（掃描后存為PDF或word格式文件，以相應(yīng)“序號加材料名稱”命名存放； （二）當(dāng)企業(yè)通過排污權(quán)交易獲取總量指標(biāo)是，需要提供第5項(xiàng)；當(dāng)企業(yè)單位名稱或法人代表變更時(shí)，需要提供第6項(xiàng)。申請單位申明：本單位提交材料客觀真實(shí)，并承擔(dān)相應(yīng)法

5、律責(zé)任。 申請單位（蓋章） 年 月 日 一、基本情況單位名稱(公章)行政區(qū)劃代碼行業(yè)類別行業(yè)代碼法定代表人聯(lián)系電話郵政編碼聯(lián)系人手機(jī)電子郵箱詳細(xì)地址企業(yè)地理位置經(jīng)度緯度排污許可證編號有效日期排污許可證類型、排污許可證、臨時(shí)排污許可證單位名稱變更變更前變更后法人代表變更變更前變更后排污權(quán)許可指標(biāo)變更變更指標(biāo)名稱變更原因、排污權(quán)交易、其他其他變更情況變更前變更后二、排污權(quán)許可指標(biāo)變更排污權(quán)交易后主要污染物許可指標(biāo)變更交易指標(biāo)數(shù)量（噸）出讓/受讓交易時(shí)間排污權(quán)交易鑒證書編號生產(chǎn)和治理設(shè)施變化情況關(guān)停生產(chǎn)設(shè)施（排污環(huán)節(jié)）關(guān)停生產(chǎn)設(shè)施（排污環(huán)節(jié)）設(shè)計(jì)生產(chǎn)規(guī)模計(jì)量單位關(guān)停時(shí)間污染物削減量（噸/年）SO2N

6、Ox煙塵粉塵COD氨氮新建治理工程生產(chǎn)設(shè)施（排污環(huán)節(jié)）設(shè)計(jì)生產(chǎn)規(guī)模計(jì)量單位投運(yùn)時(shí)間污染物削減量（噸/年）SO2NOx煙塵粉塵COD氨氮說明：新建治理工程需填報(bào)表三或表四三、新建廢水治理工程生產(chǎn)設(shè)施（排污環(huán)節(jié)）排放口編號排放去向類型受納水體處理設(shè)施建成投運(yùn)日期（年/月/日）設(shè)計(jì)處理能力（噸/日）排放污染物名稱執(zhí)行排放標(biāo)準(zhǔn)排放口中心位置經(jīng)度緯度污水處理方法名稱污水處理方法流程備注說明：此表可續(xù)四、新建廢氣治理設(shè)施生產(chǎn)設(shè)施（排污環(huán)節(jié)）排放筒編號排放筒高度（米）排放污染物名稱執(zhí)行排放標(biāo)準(zhǔn)排放筒中心位置經(jīng)度緯度治理設(shè)施類型治理設(shè)施工藝名稱設(shè)計(jì)去除效率（%）投運(yùn)日期脫硫脫硝除塵治理工藝描述備注說明：此表可

7、續(xù)。指標(biāo)解釋山西省排放污染物許可證申請表：由排污單位在向環(huán)保部門申請排污許可證或臨時(shí)排污許可證時(shí)填報(bào)。可登陸山西省排污許可證管理系統(tǒng)填報(bào)（網(wǎng)址：:8888，具體填報(bào)見“辦事指南”），網(wǎng)上填報(bào)完畢后可導(dǎo)出申請表作為向環(huán)保部門申領(lǐng)核發(fā)排污許可證或臨時(shí)排污許可證的申報(bào)材料。表一：申請單位基本情況（一）基本情況【單位名稱】按經(jīng)工商行政管理部門核準(zhǔn)，進(jìn)行法人登記的名稱填寫，在填寫時(shí)應(yīng)使用規(guī)范化漢字全稱，即與企業(yè)（單位）公章所使用的名稱一致。二級單位須同時(shí)用括號注明二級單位的名稱?！拘姓^(qū)劃代碼】行政區(qū)劃代碼由6位數(shù)碼組成，代表單位所在?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和區(qū)縣，詳見中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（GB/T2

8、260）。企業(yè)要根據(jù)詳細(xì)地址對照代碼表填寫在方格內(nèi)?！拘袠I(yè)類別】指根據(jù)其從事的社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)性質(zhì)對各類單位進(jìn)行分類。一個(gè)企業(yè)屬于哪一個(gè)工業(yè)行業(yè)，是按正常生產(chǎn)情況下生產(chǎn)的主要產(chǎn)品的性質(zhì)（一般按在工業(yè)總產(chǎn)值中占比重較大的產(chǎn)品及重要產(chǎn)品）把整個(gè)企業(yè)劃入某一工業(yè)行業(yè)小類內(nèi)?！拘袠I(yè)代碼】按照國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類與代碼（GB/T4754-2011）填寫行業(yè)小類代碼。【法定代表人】法人代表姓名，是根據(jù)章程或有關(guān)文件代表本單位行使職權(quán)的簽字人，企業(yè)法定代表人按企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照填寫?！韭?lián)系方式】包括法定代表人、聯(lián)系人姓名及其對外聯(lián)系的電話號碼和企業(yè)所在地區(qū)的郵政編碼?！驹敿?xì)地址】詳細(xì)地址是民政部門認(rèn)可的單位所在地地址

9、。應(yīng)包括?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、地區(qū)（市、州、盟）、縣（市、旗、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、以及具體街（村）和門牌號碼，不能填寫通訊號碼。大型聯(lián)合企業(yè)所屬二級單位，一律按本二級單位所在地址填寫?！酒髽I(yè)地理位置】指本企業(yè)地理位置的經(jīng)、緯度。以排放口位置為準(zhǔn)，如存在多個(gè)排放口，可以企業(yè)辦公地點(diǎn)位置或企業(yè)正門位置替代。（二）主要產(chǎn)品、原材料及能源消耗情況【主要產(chǎn)品生產(chǎn)情況】指上年度企業(yè)生產(chǎn)的符合產(chǎn)品質(zhì)量要求的實(shí)物生產(chǎn)情況。產(chǎn)品品種只限于正式投產(chǎn)的產(chǎn)品，不包括試制新產(chǎn)品、科研產(chǎn)品以及正式投產(chǎn)以前試生產(chǎn)的產(chǎn)品。應(yīng)填寫在生產(chǎn)過程中與污染物產(chǎn)生密切相關(guān)的4種產(chǎn)品或中間產(chǎn)品的規(guī)范名稱、設(shè)計(jì)年產(chǎn)量、上年實(shí)際產(chǎn)量及計(jì)量單位，計(jì)

10、量單位采用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量單位，如重量單位選“噸”。 【主要能源消耗情況】指本單位上年度作為燃料使用的煤、油、氣的基本情況，不填報(bào)作為原料使用的煤、油、氣的基本情況?！局饕o材料用量】指本單位上年度生產(chǎn)與污染物產(chǎn)生密切相關(guān)的產(chǎn)品時(shí)使用的主要原輔材料。原輔材料超過4種的，只填報(bào)消耗量最大的4種。兩種產(chǎn)品使用同樣的原輔材料又沒有分別計(jì)量的，可以合并填報(bào)并注明。（三）用水基本情況【工業(yè)用水量】指報(bào)告期內(nèi)企業(yè)廠區(qū)內(nèi)用于工業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)的水量，它等于取水量與重復(fù)用水量之和。【取水量】指報(bào)告期內(nèi)企業(yè)廠區(qū)內(nèi)用于工業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)的水量中從外部取水的量，它等于企業(yè)從城市自來水取用的水量和企業(yè)自備水用量之和，包括從其他企業(yè)回用

11、水量。工業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)用水包括主要工業(yè)生產(chǎn)用水、輔助生產(chǎn)(包括機(jī)修、運(yùn)輸、空壓站等)用水和附屬生產(chǎn)(包括廠內(nèi)綠化、職工食堂、非營業(yè)的浴室及保健站、廁所等)用水；不包括非工業(yè)生產(chǎn)單位的用水，如廠內(nèi)居民家庭用水和企業(yè)附屬幼兒園、學(xué)校、對外營業(yè)的浴室、游泳池等的用水量；生活用水單獨(dú)計(jì)量且生活污水不與工業(yè)廢水混排的水量?！局貜?fù)用水量】指報(bào)告期內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)用水中重復(fù)再利用的水量，包括循環(huán)使用、一水多用和串級使用的水量（含經(jīng)處理后回用量）。指企業(yè)內(nèi)部對工業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)排放的廢水直接利用或經(jīng)過處理后回收再利用的水量，不包括從城市污水處理廠回用的水量。每重復(fù)利用一次，則計(jì)算一次重復(fù)用水量。但鍋爐、循環(huán)冷卻系統(tǒng)等封閉式系

12、統(tǒng)內(nèi)的循環(huán)水不能計(jì)算重復(fù)用水量。重復(fù)用水量的計(jì)算原則：1.開放原則。即水的循環(huán)在開放系統(tǒng)進(jìn)行，循環(huán)一次計(jì)算一次，但鍋爐、循環(huán)冷卻系統(tǒng)等封閉式系統(tǒng)內(nèi)的循環(huán)水不能計(jì)算重復(fù)用水量。2.“源頭”計(jì)算原則。對循環(huán)水來說，使用后的水，又回流到系統(tǒng)的取水源頭，流經(jīng)源頭一次，計(jì)算一次。循環(huán)系統(tǒng)中的中間環(huán)節(jié)用水不得計(jì)算重復(fù)用水量。3.異地原則。對于非循環(huán)系統(tǒng)，根據(jù)不同工藝對不同水質(zhì)的要求，在一個(gè)地方(工藝)使用過的水，在另外一個(gè)地方(工藝)中又進(jìn)行使用，使用一次，計(jì)算一次。在同一地方(容器)多次使用的水，不得計(jì)算重復(fù)用水量。4.經(jīng)過凈化處理后的水重復(fù)再用，在任何情況下都按照重復(fù)用水計(jì)算?！局貜?fù)使用率】指上年度重

13、復(fù)用水量占工業(yè)用水總量的比例。重復(fù)使用率=重復(fù)用水量/工業(yè)用水量100%表二：生產(chǎn)線或項(xiàng)目基本情況【生產(chǎn)線或項(xiàng)目名稱】指通過審批的環(huán)境影響評價(jià)文件及環(huán)境保護(hù)竣工驗(yàn)收的生產(chǎn)線或項(xiàng)目名稱?！局饕a(chǎn)設(shè)施基本情況】指上述生產(chǎn)線或項(xiàng)目所包含的與污染物產(chǎn)生密切相關(guān)的生產(chǎn)設(shè)施的名稱、設(shè)計(jì)規(guī)模等?！卷?xiàng)目審批情況】指上述生產(chǎn)線或項(xiàng)目通過審批部門審批的相關(guān)文件信息。包括建設(shè)項(xiàng)目主要污染物總量核定文件（簡稱總量核定）、環(huán)境影響評價(jià)審批文件（簡稱“環(huán)評審批”）、建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)批復(fù)文件（簡稱“試生產(chǎn)批復(fù)”，如無此項(xiàng)可不填）、環(huán)境保護(hù)竣工驗(yàn)收文件等。表三：廢水生產(chǎn)設(shè)施（排污環(huán)節(jié)）【生產(chǎn)設(shè)施（排污環(huán)節(jié)）】指通過環(huán)境保護(hù)竣

14、工驗(yàn)收的生產(chǎn)設(shè)施或排污環(huán)節(jié)名稱，并在排污許可證核發(fā)范圍之內(nèi)的。一般對應(yīng)于相應(yīng)污染物排放標(biāo)準(zhǔn)的生產(chǎn)設(shè)施或排污環(huán)節(jié)。在填報(bào)時(shí)，每一生產(chǎn)設(shè)施或排放環(huán)節(jié)填報(bào)一頁，排放口編號可重復(fù)。表三總體以生產(chǎn)設(shè)施或排污環(huán)節(jié)為主填報(bào)，每一生產(chǎn)設(shè)施或排污環(huán)節(jié)填報(bào)一頁，表三可續(xù)?！九欧趴诰幪枴恐干a(chǎn)設(shè)施或排放環(huán)節(jié)對應(yīng)的排放口編號，不同生產(chǎn)設(shè)施或排污環(huán)節(jié)可對應(yīng)于同一編號排放口。表三與表五的生產(chǎn)設(shè)施（排污環(huán)節(jié)）、排放口編號要一致?！九潘ハ蝾愋汀堪磁欧湃ハ虼a表進(jìn)行填寫，具體如下：A 直接進(jìn)入海域；B 直接進(jìn)入江河湖、庫等水環(huán)境；C 進(jìn)入城市下水道（再入江河、湖、庫）；D 進(jìn)入城市下水道（再入沿海海域）；E 進(jìn)入城市污水處理

15、廠；F 直接進(jìn)入污灌農(nóng)田；G 進(jìn)入地滲或蒸發(fā)地；H 進(jìn)入其它單位（非集中式污水處理廠）；L工業(yè)廢水集中處理廠；K 其他。如果企業(yè)有多個(gè)排口且排水去向同時(shí)存在排入污水處理廠（包括E、L、H）和排入環(huán)境（包括A、B、C、D、F、G、K），排入污水處理廠（包括E、L、H）的填寫排入污水處理廠的名稱和代碼；其余的填寫排水量最大的排水去向類型和代碼?！臼芗{水體】指企業(yè)廢水直接排入水體的名稱（如溝、河、港、江、塘、海等）。各單位必須將排入的水體按照統(tǒng)一給定的編碼填報(bào)。其中，流域編碼由10位數(shù)碼組成，前8位是是全國環(huán)境系統(tǒng)河流代碼，詳見環(huán)境信息標(biāo)準(zhǔn)化手冊第2卷（中國標(biāo)準(zhǔn)出版社出版）；海域代碼分別是：1-渤海

16、，2-黃海，3-東海，4-南海。排入市政管網(wǎng)的則填最終排入的水體代碼。各地如有本編碼未編入的小河流需統(tǒng)計(jì)使用，可由省、自治區(qū)、直轄市環(huán)保部門按照本編碼的編碼方法在相應(yīng)的空碼上繼續(xù)編排，并可擴(kuò)展至第910位，如無擴(kuò)編碼應(yīng)在9、10 位格內(nèi)補(bǔ)“0”。【污水處理方法名稱】指終端最高一級處理的處理方法名稱。如有多條同一處理級別的污水處理線，但工藝不同，則選擇兩種主要的工藝進(jìn)行填報(bào)。如有多條不同級別的污水處理線，則選擇級別最高的兩條污水處理線的工藝填報(bào)。污水處理方法如下：代碼處理方法名稱代碼處理方法名稱代碼處理方法名稱1000物理處理法3000物理化學(xué)處理法4120生物膜法1100過濾3100吸附412

17、1普通生物濾池1200離心3200離子交換4122生物轉(zhuǎn)盤1300沉淀分離3300電滲析4123生物接觸氧化法1400上浮分離3400反滲透4200厭氧生物處理法1500其它3500超過濾4210厭氧濾器工藝2000化學(xué)處理法3600其它4220上流式厭氧污泥床工藝2100化學(xué)混凝法4000生物處理法4230厭氧折流板反應(yīng)器工藝2110化學(xué)混凝沉淀法4100好氧生物處理4300厭氧/好氧生物組合工藝2120化學(xué)混凝氣浮法4110活性污泥法4310兩段好氧生物處理工藝2200中和法4111普通活性污泥法4320A/O工藝2300化學(xué)沉淀法4112高濃度活性污泥法4330A2/O工藝2400氧化還

18、原法4113接觸穩(wěn)定法4340A/O2工藝2500其它4114氧化溝4400其它4115SBR【排放污染物名稱】指生產(chǎn)設(shè)施（排污環(huán)節(jié)）排放的所有污染物名稱。【執(zhí)行排放標(biāo)準(zhǔn)】指生產(chǎn)設(shè)施（排污環(huán)節(jié)）執(zhí)行的排放標(biāo)準(zhǔn)?！疚鬯幚矸椒鞒獭恐肝鬯幚淼牧鞒蹋魃a(chǎn)設(shè)施（排污環(huán)節(jié)）相同時(shí)，無須重復(fù)填報(bào)，標(biāo)明“同上”即可。表四：廢氣生產(chǎn)設(shè)施（排污環(huán)節(jié)）【生產(chǎn)設(shè)施（排污環(huán)節(jié)）】同表三。在填報(bào)時(shí)，每一生產(chǎn)設(shè)施或排放環(huán)節(jié)填報(bào)一頁，排放筒編號可重復(fù)。表四總體以生產(chǎn)設(shè)施或排污環(huán)節(jié)為主填報(bào)，每一生產(chǎn)設(shè)施或排污環(huán)節(jié)填報(bào)一頁，表四可續(xù)?！九欧磐簿幪枴恐干a(chǎn)設(shè)施或排放環(huán)節(jié)對應(yīng)的排放筒編號，不同生產(chǎn)設(shè)施或排污環(huán)節(jié)可對應(yīng)于同一編

19、號排放筒。代碼除塵方法代碼脫硫方法代碼脫硝方法A重力沉降法X0爐內(nèi)脫硫法S1選擇性催化還原技術(shù)（SCR）B慣性除塵法X1循環(huán)流化床鍋爐S2選擇性非催化還原技術(shù)（SNCR）C濕法除塵法X2爐內(nèi)噴鈣法S3SCR、SNCR聯(lián)合技術(shù)D靜電除塵法X9其它爐內(nèi)脫硫法S4其他E過濾式除塵法Y0煙氣脫硫法F單筒旋風(fēng)除塵法Y1石灰石石膏法G多管旋風(fēng)除塵法Y2旋轉(zhuǎn)噴霧干燥法W其它除塵方法Y9其它煙氣脫硫法Z0爐內(nèi)脫硫與煙氣脫硫組合法【排放筒高度】指生產(chǎn)設(shè)施（排污環(huán)節(jié)）的對應(yīng)的排放筒高度。【治理設(shè)施工藝名稱】指相應(yīng)的脫硫、脫硝、除塵設(shè)施所采用的工藝方法，主要脫硝工藝有選擇性催化還原技術(shù)（SCR）、選擇性非催化還原技術(shù)（SNCR）及其聯(lián)合技術(shù)等，主要除塵