膽道系統(tǒng)的超聲診斷

1、膽道系統(tǒng)的超聲診斷超聲科 內(nèi)容v正常膽道系統(tǒng)超聲相關(guān)解剖v膽道系統(tǒng)超聲的檢查方法v掌握典型膽道系統(tǒng)病變的超聲表現(xiàn)v提問與思考膽道系的解剖概要尾尾膽囊的解剖概要v膽囊位于肝左右葉下面的膽囊窩內(nèi)，多呈梨形。v膽囊大?。?長(zhǎng)徑5-8cm，橫徑34cm，膽囊壁厚23mm。v膽囊分為底、體、頸三部分。膽管的解剖概要膽管的分支及走行正常膽囊聲像圖內(nèi)容v了解正常膽道系統(tǒng)超聲相關(guān)解剖v了解膽道系統(tǒng)超聲的檢查方法v掌握典型膽道系統(tǒng)病變的超聲表現(xiàn)v提問與思考膽道系統(tǒng)超聲常用的檢查方法v膽道系統(tǒng)超聲檢查常用的切面有：右上腹腹直肌外緣縱切面 、右肋緣下斜切面、右肋間斜切面、右上腹正中旁斜-縱切面等。v常用的檢查體位有

2、：仰臥位、側(cè)臥位、坐位或半立位等，檢查體位應(yīng)根據(jù)不同體型的病人和檢查時(shí)不同的情況靈活運(yùn)用，以提高診斷的陽(yáng)性率和可靠性 。 v另外可需要配合患者的呼吸和不同體位進(jìn)行掃查，提高膽道系統(tǒng)的顯示率。內(nèi)容v了解正常膽道系統(tǒng)超聲相關(guān)解剖v了解膽道系統(tǒng)超聲的檢查方法v掌握典型膽道系統(tǒng)病變的超聲表現(xiàn)v提問與思考皺褶膽囊v先天性膽囊畸形中最常見的一種。v超聲顯示在膽囊體底部之間或是頸體之間有強(qiáng)回聲皺襞，膽囊被分隔成兩個(gè)腔。v多切面掃察，可以發(fā)現(xiàn)兩個(gè)腔之間相通 。皺褶膽囊聲像圖1. 膽囊頸；2. 膽囊體；3. 膽囊底；4. 膽囊皺褶 膽囊結(jié)石 好發(fā)于多產(chǎn)、肥胖的中年女性。典型膽囊結(jié)石聲像圖特點(diǎn) ： v無(wú)回聲膽囊內(nèi)

3、出現(xiàn)點(diǎn)狀或團(tuán)狀強(qiáng)回聲。v強(qiáng)回聲后方伴聲影。v隨體位改變沿重力方向移動(dòng)。聲像圖表現(xiàn)為強(qiáng)回聲團(tuán)后方伴有聲聲影Liver肝臟；GB膽囊；ST結(jié)石膽囊泥沙樣結(jié)石 v主要成分為膽色素。v聲像圖表現(xiàn)： 膽囊后壁分布的厚薄不一的強(qiáng)回聲帶， 后方較寬的聲影。泥沙樣結(jié)石聲像圖表現(xiàn)：膽囊后壁強(qiáng)回聲帶后方伴聲影。GB膽囊；箭頭示泥沙樣結(jié)石皺褶膽囊伴膽囊泥沙樣結(jié)石肝臟結(jié)石膽囊小箭頭示膽囊皺褶，泥沙樣結(jié)石沉積于皺褶上急性膽囊炎v大多數(shù)由結(jié)石嵌頓引起。v主要的臨床特征是右上腹持續(xù)性疼痛并陣發(fā)性加劇、發(fā)熱、右上腹壓痛，Murphy征陽(yáng)性。v聲像圖主要表現(xiàn)為膽囊腫大、膽囊壁增厚、膽汁渾濁，多合并膽囊結(jié)石。膽囊頸部結(jié)石合并急性

4、膽囊炎急性化膿性膽囊炎：膽囊腫大，膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)透聲差，充滿稀疏或密集的細(xì)小或粗大光點(diǎn)。肝硬化膽囊壁水腫肝硬化腹水時(shí)膽囊壁增厚呈“雙邊影”（箭頭所示），膽囊無(wú)增大，且膽囊內(nèi)膽汁透聲好，無(wú)細(xì)光點(diǎn)回聲。LIVER肝臟；GB膽囊；AF腹腔積液AFLIVERGB膽囊膽固醇性息肉v膽囊形態(tài)大小多正常。v囊壁上見乳頭狀或桑葚樣結(jié)節(jié)向膽囊腔內(nèi)凸起，結(jié)節(jié)可直接附著于膽囊壁，基底部較窄，或有蒂與囊壁相連，蒂細(xì)。體積較小，一般不超過1cm。v不隨體位改變而移動(dòng)。PV膽囊膽固醇性息肉：小箭頭示膽囊壁上等回聲乳頭樣結(jié)構(gòu)突向膽囊腔。LIVER肝臟；GB膽囊膽囊腺肌增生癥膽囊壁的一種非炎癥非腫瘤性的良性病變。 聲像圖

5、特點(diǎn)：v膽囊壁增厚：呈彌漫型、節(jié)段型或局部增厚。v增厚的膽囊壁內(nèi)有小的圓形液性囊腔，可合并膽囊壁內(nèi)小結(jié)石。膽囊腺肌癥：增厚膽囊壁并其內(nèi)小液性暗區(qū)。原發(fā)性膽囊癌是一種惡性程度較高的腫瘤，多發(fā)在膽囊底部，其次為體部和頸部，多為腺癌，根據(jù)其形態(tài)不同分為小結(jié)節(jié)型、蕈傘型 、厚壁型、混合型和實(shí)塊型。膽囊癌實(shí)塊型膽囊癌：膽囊腫大，內(nèi)部液性暗區(qū)消失，見不均質(zhì)低回聲實(shí)性腫塊。另可見膽囊結(jié)石（空箭頭示），膽囊與肝臟之間分界不清（小箭頭示）。左圖示膽囊內(nèi)的實(shí)質(zhì)性腫塊向囊內(nèi)突起，呈蕈傘型，局部膽囊壁回聲不連續(xù)，病灶邊緣不整。右圖示癌腫內(nèi)血流豐富。AB肝內(nèi)膽管擴(kuò)張正常左右肝管內(nèi)徑約2mm左右，當(dāng)肝內(nèi)膽管直徑大于4mm

6、時(shí)，可以診斷為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，小箭頭示擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管，空箭頭示門靜脈分支。膽管結(jié)石 膽管結(jié)石是臨床較常見的引起梗阻性黃疸的原因。根據(jù)結(jié)石的部位不同可以分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石。 聲像圖特征 ： v膽管腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)。v強(qiáng)回聲團(tuán)后方伴有聲影。v有結(jié)石存在的膽管一般有擴(kuò)張。如有結(jié)石嵌頓，則結(jié)石部位以上的膽管有擴(kuò)張，非嵌頓的結(jié)石有時(shí)隨體位改變沿重力方向移動(dòng)。膽總管結(jié)石（左圖為橫斷面，右圖為縱斷面）ST結(jié)石；CBD膽總管；IVC下腔靜脈；P胰腺；PV脾靜脈；LIVER肝臟肝內(nèi)膽管結(jié)石左肝內(nèi)膽管結(jié)石，遠(yuǎn)端膽管有擴(kuò)張內(nèi)容v正常膽道系統(tǒng)超聲相關(guān)解剖v膽道系統(tǒng)超聲的檢查方法v掌握典型膽道系統(tǒng)病

7、變的超聲表現(xiàn)v提問與思考思考題1v患者，男，55歲，右上腹持續(xù)性疼痛并陣發(fā)性加劇2周，伴發(fā)熱5天。v臨床觸診：右上腹壓痛，Murphy征陽(yáng)性。v超聲聲像圖如下：?jiǎn)栴}： 根據(jù)病史，該例患者的超聲診斷首先應(yīng)考慮什么？診斷思路v該患者右上腹疼痛，伴發(fā)熱，右上腹壓痛，Murphy征陽(yáng)性。v超聲圖像顯示膽囊體積增大，膽囊壁增厚，囊腔內(nèi)透聲差，充滿粗大光點(diǎn)。v綜上所述，診斷應(yīng)首先急性化膿性膽囊炎。病理結(jié)果 患者進(jìn)行了膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理：急性化膿性膽囊炎。思考題2v患者，患者，女，60歲，右上腹部隱痛3月。v臨床觸診：腹平軟，右上腹部壓痛（），無(wú)反跳痛，腹部未觸及腫塊；全身皮膚黏膜無(wú)黃染。v超聲聲像圖如下

8、：?jiǎn)栴}： 根據(jù)病史，該例患者的超聲診斷首先應(yīng)考慮什么？診斷思路v該患者為年老女性，臨床無(wú)明顯癥狀和體征。v超聲圖像顯示膽囊前壁見一等回聲腫塊突向膽囊腔，形態(tài)不規(guī)則，腫塊基底較寬，局部膽囊壁連續(xù)性中斷，該處膽囊壁與肝臟之間分界不清。v綜上所述，診斷應(yīng)考慮膽囊癌。病理結(jié)果 患者進(jìn)行了膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理：膽囊腺癌侵及全層浸潤(rùn)。思考題3 v患者，男45歲，原有膽囊結(jié)石病史，上腹部絞痛2天伴發(fā)熱。v臨床觸診：右上腹壓痛，Murphy征陽(yáng)性。v體格檢查：全身皮膚、黏膜輕度黃染。v超聲聲像圖如下：?jiǎn)栴}：v根據(jù)病史，該例患者的超聲診斷首先應(yīng)考慮什么？診斷思路v該患者為原有膽囊結(jié)石病史，上腹部絞痛2天伴發(fā)熱。臨