醫(yī)務(wù)部對(duì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

1、醫(yī)務(wù)部對(duì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、本次檢查主要內(nèi)容：1、科室質(zhì)量與安全管理小組的管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本；2、在架病歷質(zhì)量抽查；3、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)授權(quán)許可程序知曉抽查。二、主要存在的問(wèn)題：1、科室質(zhì)質(zhì)控小組工作記錄缺乏日常檢查、學(xué)習(xí)，考核原始材料支撐；2、入院評(píng)估部分欠缺上級(jí)醫(yī)師、科主任簽名；3、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)授權(quán)許可程序知曉率低。三、改進(jìn)目標(biāo)和措施：1、科室質(zhì)質(zhì)控小組分工明確到人，培訓(xùn)記錄考核少；2、科室各方面工作定期分析、總結(jié)，并持續(xù)改進(jìn)；3、對(duì)照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范再?gòu)?qiáng)化學(xué)習(xí)，如醫(yī)療分級(jí)管理，會(huì)診制度等相 關(guān)要求；4、相關(guān)制度、尤其核心制度培訓(xùn)，學(xué)習(xí)，并加強(qiáng)考核。四、效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上次檢查改進(jìn)措

2、施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）文檔整理較上次有改進(jìn)，繼續(xù)梳理，持續(xù)改進(jìn)，并加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)及 痕跡管理。五、參加檢查人員（簽字）：記錄：一、本次檢查主要內(nèi)容：1、病情評(píng)估制度的執(zhí)行情況；2、臨床診療進(jìn)、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等培訓(xùn)，規(guī)范臨床診 療行為；3、根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查（如有創(chuàng)檢查簽字、重要檢查記錄、 分析）的執(zhí)行情況；4、科室住院診療活動(dòng)是否分級(jí)、分組管理；有各級(jí)各類(lèi)人員的崗位職責(zé) 及技能要求；5、是否每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià) 與核準(zhǔn)；6、院內(nèi)會(huì)診、醫(yī)師外出會(huì)診制度，以及對(duì)疑難、危重、惡性月中瘤患者， 實(shí)施多學(xué)科綜合診療執(zhí)行情況。二、主要存

3、在的問(wèn)題：1、部分病歷無(wú)入院病情評(píng)估；2、有臨床診療指南、疾病操作規(guī)范，欠缺藥物臨床應(yīng)用指南；3、重要檢查結(jié)果有體現(xiàn)，病程記錄中有體現(xiàn)。上級(jí)醫(yī)師簽字不及時(shí)；4、科室臨床診療活動(dòng)實(shí)際已分級(jí)、分組管理。三、改進(jìn)目標(biāo)和措施：1、完善病情評(píng)估制度，加強(qiáng)培訓(xùn)、完善培訓(xùn)記錄并執(zhí)行。2、完善藥物臨床應(yīng)用指南。3、完善科室診療活動(dòng)分級(jí)、分組管理的相關(guān)文字資料及各級(jí)各類(lèi)人員的 技術(shù)要求。4、病歷上級(jí)醫(yī)師病歷簽字及時(shí)簽字，體現(xiàn)診療計(jì)劃由高級(jí) 職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé) 四、效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上次檢查改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）較上一次檢查有發(fā)送，繼續(xù)完善文檔整理及相關(guān)培訓(xùn)。五、參加檢查人員（簽字）：一、本次檢查主要內(nèi)容：1、

4、制定與更新醫(yī)院臨床診療工作指南/規(guī)范制度的培訓(xùn)及執(zhí)行情況；2、出院小結(jié)、對(duì)患者的出院指導(dǎo)是否規(guī)范并主動(dòng)告知，以及隨訪制度的 執(zhí)行情況；3、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)履職情況，質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)并定期 分析情況；4、科室對(duì)住院病歷質(zhì)量管理，病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)、考核；5、對(duì)降低出院患者平均住院日相關(guān)措施的執(zhí)行情況，對(duì)住院期間超過(guò)30大的患者管理是否規(guī)范。二、主要存在的問(wèn)題：1、未及時(shí)更新醫(yī)院臨床診療工作指南/規(guī)范操作；2、出院小結(jié)、出院醫(yī)囑指導(dǎo)簡(jiǎn)單；3、隨訪登記患者例數(shù)較少；未體現(xiàn)隨訪多種樣；4、無(wú)科室質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)；5、科室平均住院日為13.6天，超醫(yī)院規(guī)定的12天。三、改進(jìn)目標(biāo)和措施：1、制定

5、更新醫(yī)院臨床診療工作指南/規(guī)范制度，并培訓(xùn)；2、規(guī)范出院小結(jié)、對(duì)患者的出院指導(dǎo)的書(shū)寫(xiě)（出院指導(dǎo)包括服藥、營(yíng)養(yǎng)、 康復(fù)指導(dǎo)，生活中的注意事項(xiàng)）。規(guī)范隨訪登記本的登記，體現(xiàn)首次隨訪由副主 任醫(yī)師負(fù)責(zé)，體現(xiàn)隨訪多樣性；3、完善科室質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)并記錄、考核。過(guò)關(guān)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè) 指標(biāo)填寫(xiě)，并分析、總結(jié)；4、完善縮短平均住院日的措施，并培訓(xùn)、執(zhí)行。四、效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上次檢查改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）較上一次檢查有改進(jìn)，繼續(xù)完善文檔整理及相關(guān)培訓(xùn)。五、參加檢查人員（簽字）：記錄：2013年1月30日一、本次檢查主要內(nèi)容：1、開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)是否符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)診療科目范圍要求；2、新技術(shù)、新業(yè)

6、務(wù)的實(shí)施是否經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核；3、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理執(zhí)行情況；4、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案的實(shí)施情況；5、新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理制度執(zhí)行情況；6、臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)管理制度的執(zhí)行情況；7、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)制度的執(zhí)行及動(dòng)態(tài)管理情況。二、主要存在的問(wèn)題：1、缺醫(yī)療技術(shù)管理制度。缺科室一類(lèi)及高風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)、二類(lèi)、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù) 目錄。2、缺醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。缺中止醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定， 缺醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。3、缺手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)授權(quán)管理制度紅頭文件。缺手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)診 療技術(shù)目錄。三、改進(jìn)目標(biāo)和措施：1、補(bǔ)充技術(shù)管理制度。補(bǔ)充科室一類(lèi)及高風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)、二類(lèi)、三類(lèi)醫(yī)

7、療技術(shù) 目錄。2、補(bǔ)充醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。補(bǔ)充中止醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)規(guī) 定。3、補(bǔ)充新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度。補(bǔ)充保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處 置預(yù)案。4、建立資格許可授權(quán)項(xiàng)目的考評(píng)及復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。資格許可授權(quán)申請(qǐng)書(shū)后應(yīng) 附通過(guò)考評(píng)認(rèn)定的材料。建立復(fù)評(píng)和取消、降低操作授權(quán)的相關(guān)規(guī)定。四、效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上次檢查改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）本次檢查效果較前有好轉(zhuǎn)。五、參加檢查人員（簽字）：醫(yī)務(wù)部對(duì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、本次檢查主要內(nèi)容：1、4.2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度落實(shí)情況，有 相應(yīng)考核體系和管理流程。2、4.2.2.2科室有無(wú)核心制度培訓(xùn)，培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)

8、?？剖覍?duì)制度的執(zhí)行情 況有督導(dǎo)檢查與整改措施。3、4.2.2.3臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南的培訓(xùn)及執(zhí)行情況。有督導(dǎo) 檢查與整改措施。4、4.2.3.1科室“三基”培訓(xùn)及考核制度落實(shí)情況。5、4.2.4.2患者安全目標(biāo)落實(shí)情況，有無(wú)相關(guān)培訓(xùn)、考核；員工對(duì)患者安 全目標(biāo)知曉率90%。6、4.2.4.3有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，有針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程 等。有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。7、4.2.5.2科定以質(zhì)量管理小組人員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)。8、4.2.6.1根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃，有全員質(zhì) 量與安全教育與培訓(xùn)。二、主要存在的問(wèn)題：1、“三基”培訓(xùn)內(nèi)容單一，部分考核成績(jī)無(wú)分析；2、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)教育與培訓(xùn)無(wú)患者安全典型案例的分析；3、無(wú)科室質(zhì)量管理小組人員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)痕跡記錄；4、質(zhì)量與安全教育應(yīng)列出具體培訓(xùn)內(nèi)容，部分培訓(xùn)后無(wú)相應(yīng)考核。三、改進(jìn)目標(biāo)和措施：1、進(jìn)一步完善每月醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)匯總。建議質(zhì)控小組活動(dòng)內(nèi)容多樣化；2、對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查與整改；3、完善患者安全典型案例的分析培訓(xùn)；4、對(duì)科室質(zhì)量管