學(xué)校寒假期間出省學(xué)生申請(qǐng)表及承諾書(shū)_第1頁(yè)
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精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上學(xué)校寒假期間出省學(xué)生申請(qǐng)表班 級(jí)孩子姓名聯(lián)系電話(huà)1聯(lián)系電話(huà)2目的地_省_市_區(qū)（縣）_鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道（社區(qū)、村）有無(wú)經(jīng)停地（區(qū)）_出省具體原因出行交通工具飛機(jī) 動(dòng)車(chē) 地鐵 大巴 公交 自駕 (可多選)離開(kāi)時(shí)間2021年_月_日_時(shí)_分返回時(shí)間2021年_月_日_時(shí)_分本人簽名本人承諾以上填報(bào)各項(xiàng)信息真實(shí)準(zhǔn)確，并知悉各項(xiàng)防控要求。 簽名：班主任意見(jiàn)學(xué)校主管部門(mén)意見(jiàn)學(xué)校意見(jiàn)注：1、非特殊情況，建議家長(zhǎng)都不要出省，出省學(xué)生須另簽一份承諾書(shū)。 2、此表請(qǐng)?jiān)诜偶偾疤峤粚W(xué)校審批，如放假后提出申請(qǐng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)后拍照發(fā)給學(xué)校主管部門(mén)審批。彼此保護(hù)，戰(zhàn)勝疫情，我們可以，感謝配合！承 諾 書(shū)一、本人及家屬不去疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，不接觸疑似或確診病例及疫情高發(fā)地區(qū)人員。二、到達(dá)后，不進(jìn)行大型聚會(huì)，不去人群密集區(qū)域。三、疫情期間嚴(yán)格遵守相關(guān)防疫規(guī)定，做好各項(xiàng)防護(hù)措施。四、外出期間做好行程記錄，如實(shí)向?qū)W校報(bào)告運(yùn)行軌跡，不瞞報(bào)不謊報(bào)。五、返校前按疫情防控相關(guān)要求主動(dòng)做好核酸檢測(cè)，并向?qū)W校提供核酸檢測(cè)報(bào)告。承諾人（學(xué)生）： 承諾人（家長(zhǎng)）： 日 期： 專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)

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