一通三防事故案例

1、“一通三防”事故案例學(xué)習(xí)資料一白皎礦近期事故案例（一）“4.1”瓦斯突出事故1.事故經(jīng)過：2007年4月1日，事故當(dāng)班采煤14隊共計出勤21人，隊生產(chǎn)安排割煤，進(jìn)班后進(jìn)行日常安全和機(jī)電設(shè)備檢查無問題于23：18開始割煤，當(dāng)開機(jī)割煤2分鐘即23：20，割煤機(jī)向前推進(jìn)6m至工作面機(jī)頭向下67.5m位置時，突然發(fā)生煤與瓦斯突出。此次煤與瓦斯突出，造成4人死亡、17人受傷。2.事故原因：(1)、采面出現(xiàn)小斷層構(gòu)造，同時處于初次來壓階段，由于對初次來壓與煤與瓦斯突出機(jī)理和由壓力而導(dǎo)致突出危險性增大認(rèn)識不足，因而在采取措施方面針對性不夠。(2)、應(yīng)力向采面機(jī)頭段轉(zhuǎn)移并疊加，再加上瓦斯壓力的作用，最終導(dǎo)致了

2、本次煤與瓦斯突出。(3)、煤層透氣性小，造成：抽采不充分，瓦斯壓力沒有得到釋放，在外界力量的作用下產(chǎn)生壓出；預(yù)測指標(biāo)失真，我礦采用鉆孔法預(yù)測預(yù)報突出危險性，因透氣性系數(shù)低特別易造成測試Q值偏小，使預(yù)測指標(biāo)不準(zhǔn)確；瓦斯日常涌出量較小，預(yù)測指標(biāo)小，使其產(chǎn)生思想麻痹，一旦安全屏障不能抵抗瓦斯壓力或在外力作用下加上瓦斯內(nèi)部壓力疊加導(dǎo)至煤與瓦斯突出。（4)、局防措施采用煤體注水，由于注水孔部份與抽采鉆孔導(dǎo)通，使注水措施未達(dá)到有效疏松煤體，采面壓力沒有向采面深部轉(zhuǎn)移，煤體內(nèi)瓦斯沒有得到釋放。(5)、我礦在2182采面條件下的防治煤與瓦斯突工作，顯得預(yù)測手段單一、防突措施力度不夠。(6)、白皎礦已連續(xù)13年

3、零9個月未發(fā)生“一通三防”傷人事故，致使在防止煤與瓦斯突出上思想有所放松。（7)、開采前采面制定了強(qiáng)行放頂措施，但強(qiáng)行放頂措施執(zhí)行效果不好，加之機(jī)尾段垮冒了一部分，采面又采用得是掩護(hù)式支架，初撐力大，認(rèn)為基本上頂板壓力已不在對采面構(gòu)成威脅，沒有引起特別的注意。(8)、割煤期間回風(fēng)最大瓦斯1.8%，最大瓦斯涌出量22.2m3/min，均未達(dá)到我礦二煤層開采時的最大涌出量（最大瓦斯涌出量2530m3/min）；同時回風(fēng)瓦斯和瓦斯涌出量雖然逐漸增大，認(rèn)為是采面卸壓瓦斯，正常涌出，未引起足夠重視。(9)、對采面前方地質(zhì)情況不是十分清楚。3.事故教訓(xùn)：1）、對頂板壓力變化沒有有效的測試手段（包括儀器儀表

4、），沒有頂板壓力與初次放頂步距之間關(guān)系及頂板壓力大小的準(zhǔn)確資料來指導(dǎo)防突工作。2）、對透氣性低的煤層，進(jìn)一步加大抽采，縮小抽采鉆孔間距，提高抽采負(fù)壓達(dá)到抽采效果，提高抽采治理瓦斯災(zāi)害。3）、要通過頂板壓力觀測，掌握采面平推和磨采頂板壓力大小，決定采面的推進(jìn)方式，最大限度減少頂板對煤壁傳導(dǎo)的壓力。4）、認(rèn)真收集整理該面瓦斯涌出與頂板壓力之間的關(guān)系，為今后初采面防突提供技術(shù)保障。5）、透氣性低的煤層在測試手段上進(jìn)一步加強(qiáng)，增加測試參數(shù)，綜合進(jìn)行分析，來判斷有無突出危險性。6）、必須采取措施探明采面前方構(gòu)造，使預(yù)測和防突更有針對性。（二）“10.15”煤與瓦斯突出事故1.事故經(jīng)過：2008年10月1

5、5日6時45分，803隊在2184機(jī)巷放炮時，誘發(fā)煤與瓦斯突出，因本次突出強(qiáng)度較大，2184邊界風(fēng)門距磧頭距離近，致使2184邊界道風(fēng)門被全部損壞，瓦斯逆流至2154工作面、21區(qū)皮帶道，引起較大區(qū)域瓦斯處于爆炸范圍。雖因指揮得當(dāng)，救援及時，電氣設(shè)備防爆完好，監(jiān)測系統(tǒng)斷電及時而未使事故擴(kuò)大，但性質(zhì)嚴(yán)重，造成了一人受傷住院，三十三人因輕度吸入瓦斯而留院觀察。此次突出共計涌出瓦斯量10.264萬m3，突出煤量約870t，瓦斯逆流最遠(yuǎn)點約530m，逆流時間約2分鐘，屬大型突出。2.事故原因：(1)、突出點地應(yīng)力大。(2)、突出點受構(gòu)造應(yīng)力影響。(3)、瓦斯應(yīng)力大，突出點處于瓦斯包區(qū)或瓦斯滯區(qū)。(4)

6、、回風(fēng)系統(tǒng)不暢通，使大量涌出的瓦斯受阻。(5)、對2184工作面在煤柱下掘進(jìn)的認(rèn)識不夠深刻，災(zāi)害的分析評價出現(xiàn)了偏差。部份井巷進(jìn)入到煤柱區(qū)，人為增加了防突工程量。3.事故教訓(xùn)：(1)、必須處理好安全與生產(chǎn)的關(guān)系。(2)、加強(qiáng)對安全防護(hù)設(shè)施施工的監(jiān)督和檢查。(3)、合理集中生產(chǎn)，形成獨立的進(jìn)風(fēng)系統(tǒng)。(4)、確保通暢的回風(fēng)系統(tǒng)，是防止災(zāi)害擴(kuò)大的重要手段。(5)、在煤層瓦斯被大量預(yù)抽仍具有突出危險的情況下，采用我礦常規(guī)的防突措施來治理此類特殊的突出，尚需從技術(shù)和手段上進(jìn)行科技攻關(guān)研究，找到局部瓦斯預(yù)抽不充分的地點，消除瓦斯包區(qū)或瓦斯滯區(qū)的影響。要用好目前的震波探測儀，并積極尋找更為靈敏可靠的儀器儀表

7、，作到提前發(fā)現(xiàn)，提前治理。(6)、保證預(yù)測預(yù)報的準(zhǔn)確性，加大措施的實施力度，是防止煤與瓦斯突出的首要工作。（三）“1.23”瓦斯爆燃事故1.事故經(jīng)過：2013年1月23日中班，采煤二隊隊長周小紅組織召開班前會并強(qiáng)調(diào)當(dāng)班安全重點后，當(dāng)班12人入井進(jìn)入2104工作面，進(jìn)班后通風(fēng)隊當(dāng)班跟班測風(fēng)員、安監(jiān)處安監(jiān)員、瓦斯安監(jiān)員對工作面氣體、安全進(jìn)行全面檢查后工作面開始割煤。19:00左右在跟班隊干已安排停機(jī)運背材準(zhǔn)備背頂過程中。19:35突然聽見機(jī)尾發(fā)生一聲悶響，并看見上隅角有一小團(tuán)火光，工作面上隅角附近有少量粉塵飛揚(yáng)（根據(jù)監(jiān)控顯示，當(dāng)時回風(fēng)巷CO傳感器突然上升至最大500ppm）。后經(jīng)分析為為采空區(qū)自燃

8、發(fā)火引發(fā)上隅角瓦斯爆炸。2.事故原因：(1)、由于2104工作面開采的是一、二水平的隔離煤柱，屬安全煤柱的違規(guī)開采，采場頂板冒落后，將一水平與二水平的采空區(qū)導(dǎo)通，一水平的采空區(qū)又與梅子田小煤礦的采空區(qū)（火區(qū)）相連，采場漏風(fēng)通道太多，為煤層自燃發(fā)火提供了條件。(2)、21區(qū)總回風(fēng)平巷在2104工作面下方垮踏嚴(yán)重，經(jīng)多次維修仍無法維護(hù)，后來重掘了該段回風(fēng)平巷，垮踏的總回風(fēng)平巷與原2102工作面采空區(qū)通過裂隙相通。工作面與總回風(fēng)平巷間壓差明顯，也可能形成漏風(fēng)通道。(3)、水平煤柱在開采前未抽采瓦斯，開采后隅角瓦斯涌出量大幅增加，為了治理隅角瓦斯，在工作面回風(fēng)巷內(nèi)設(shè)置了竹席瓦斯巷夾墻并將夾墻延伸至上隅

9、角三排支柱位置，從而增加了采空區(qū)特別是上隅角附近的漏風(fēng)幅度。(4)、為治理采面上隅角瓦斯涌出，對采場均壓通風(fēng)的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加了采場進(jìn)風(fēng)壓力、增加風(fēng)量，從而導(dǎo)致了采場漏風(fēng)幅度進(jìn)一步增加，為采空區(qū)遺煤發(fā)生氧化自燃創(chuàng)造了一定條件。(5)、2104工作面區(qū)域有兩層煤炭，上覆的B4煤層未開采，隨采空區(qū)垮冒，上部大量B4煤層落入本采空區(qū)是導(dǎo)致采空區(qū)發(fā)生煤層自燃發(fā)火的又一原因。(6)、由于工作面采場壓力較大，隨著工作面的逐步開采機(jī)巷礦壓顯現(xiàn)的尤為明顯，原設(shè)計的機(jī)巷斷面為8.14m2，而開采至發(fā)火前最小通風(fēng)斷面僅不足1.5m2。從而造成采場的通風(fēng)系統(tǒng)極不穩(wěn)定，采場壓力長期處于不穩(wěn)定狀態(tài)，特別是當(dāng)前人員通過都

10、會造成瞬間采場回風(fēng)壓力發(fā)生巨變。(7)、由于工作面回風(fēng)、隅角、瓦斯巷夾墻等均未檢查到CO等煤層自燃指標(biāo)性氣體，故未能對采空區(qū)的煤層自燃發(fā)火情況進(jìn)行及時掌握。從而未能有效發(fā)現(xiàn)及治理所出現(xiàn)的發(fā)火隱患，提前采取針對性措施有效有效抑制煤炭氧化。 (8)、采面正常情況下雖日推進(jìn)度在5m左右，但工作面1月5日第一次回撤支架影響工作面兩天時間、1月15日第二次回撤支架影響了一天，1月18日由于其它影響導(dǎo)致工作面兩天未割煤，從而為遺煤氧化提供了時間、空間。(9)、因工作面未檢查到CO等自燃指標(biāo)氣體的出現(xiàn)，麻痹大意地認(rèn)為沒有自燃發(fā)火現(xiàn)象，故從2013年1月2日放假結(jié)束工作面啟封后至今工作面均未注氮，未抑制遺煤氧

11、化。3.事故教訓(xùn)：(1)、采掘部署不當(dāng)，2104工作面為礦井一水平與二水平的水平隔離煤柱。礦在設(shè)計、布置工作面時未充分考慮開采水平煤柱將會帶來的礦壓、水害、防滅火、瓦斯等災(zāi)害治理難度及開采過程中存在的巨大安全生產(chǎn)隱患。(2)、對2104治災(zāi)未引起足夠重視因2104工作面平均傾向長僅41m，工作面日平均推進(jìn)度510m。故認(rèn)為工作面推進(jìn)度較快且4#煤層全高開采又無斷層，加之采空區(qū)所掉落的2#煤層遺煤為原生煤體、采空區(qū)深部又有高濃度瓦斯（2012年12月29日封閉兩天后就檢查到密閉內(nèi)瓦斯?jié)舛冗_(dá)到50%以上），故未對采空區(qū)遺煤氧化自燃引起足夠重視。(3)、防滅火日常監(jiān)控、分析不到位通風(fēng)科雖每周安排兩次

12、對采場外圍進(jìn)行全面檢查、取樣，對工作面每間隔一天就進(jìn)行一次全面檢查、取樣化驗，但在采場及外圍均難檢查到各項自燃指標(biāo)氣體出現(xiàn)情況下，就未再對采空區(qū)深部氣體埋管進(jìn)行監(jiān)控及對采面自燃發(fā)火進(jìn)行更深層次的分析。（四）“7.13”2172綜采工作面發(fā)火事故1.事故經(jīng)過：2172工作面于6月17日開始試采，由于工作面下段60米受斷層影響，采用松動炮后割煤（矸）回采，加上機(jī)組質(zhì)量差影響多，推進(jìn)度慢，截止7月13日風(fēng)巷僅推進(jìn)16m，機(jī)巷推進(jìn)22m。7月13日經(jīng)通防部確認(rèn)工作面有自燃發(fā)火征兆后， 13日中班經(jīng)礦通風(fēng)副總彭世龍、夜班總工程師宋潤權(quán)分別帶人到現(xiàn)場調(diào)查分析，確認(rèn):2172采空區(qū)自燃發(fā)火。礦隨即成立了以礦

13、長為組長的治災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組，每天開專題會議討論治災(zāi)方案。通過降風(fēng)量、向采空區(qū)灌注液態(tài)二氧化碳等治理措施后，工作面CO指標(biāo)仍持續(xù)上升呈惡化趨勢，礦立即決定：2172工作面及其危險區(qū)域內(nèi)全部撤人，在繼續(xù)灌注液態(tài)二氧化碳惰化、降溫的前提下封閉工作面，于7月19日00：15完成封閉。封閉后1小時40分鐘（01：55）采空區(qū)發(fā)生瓦斯爆炸。通過持續(xù)注氮氣惰化采空區(qū)等措施，川煤、芙蓉公司專家組綜合分析,確認(rèn)系統(tǒng)穩(wěn)定、采空區(qū)暫無爆炸危險性后，于20日凌晨0：15完成了工作面機(jī)巷的封閉,21日凌晨06：15完成了風(fēng)巷的封閉，至此工作面二次封閉結(jié)束。經(jīng)24小時觀察和氣體取樣化驗分析，采空區(qū)已無爆炸危險性，災(zāi)情得到控制

14、，全過程未造成人員傷亡。2.事故原因： (1).工作面受斷層影響嚴(yán)重，機(jī)頭段50m左右均為2號煤層堅硬頂板巖石，必須通過打眼、放炮方式進(jìn)行松動爆破，導(dǎo)致工作面推進(jìn)緩慢(6月17日試采至7月13日共26天時間風(fēng)巷僅推進(jìn)16m，機(jī)巷推進(jìn)22m)，使開切眼斷層裂隙區(qū)域遺煤長期處于氧化升溫狀態(tài)，最終造成斷層裂隙帶遺煤氧化自燃。(2).工作面回采使用的MG200/448-BWD型采煤機(jī)故障率極高，嚴(yán)重影響了工作面推進(jìn)度，從而給遺煤氧化提供了時間。(3).因礦井21區(qū)B4煤層回采期間采空區(qū)從未出現(xiàn)過氧化自燃情況，管理人員思想上未足夠重視，防滅火準(zhǔn)備不充分，發(fā)火后無滅火材料和設(shè)備，滅火不及時，造成自燃速度快

15、，災(zāi)情未得到控制。(4)、工作面處于試采階段，采空區(qū)面積不大，故存在工作面回采期間日常防火措施未完全執(zhí)行到位，給遺煤氧化提供了條件。(5).日常預(yù)防性檢查不到位。工作面試采期間，巖石段放炮要產(chǎn)生CO，平時監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測到CO涌出沒有重視，且人工檢查、化驗回風(fēng)及隅角均無CO。故存在日常預(yù)防性檢查頻率不夠、覆蓋不全面現(xiàn)象，從而發(fā)現(xiàn)不及時。(6).在新工藝、新技術(shù)的使用上研究不夠。2011年在2024采煤工作面采用灌注液態(tài)二氧化碳滅火成功后，一直認(rèn)為：液態(tài)二氧化碳的降溫、窒熄效果好，滅火最有效。當(dāng)工作面發(fā)生遺煤氧化后，為盡快治理火區(qū)確保安全，礦上采用了向發(fā)火區(qū)域灌注液態(tài)二氧化碳這項新工藝、新技術(shù)，對快

16、速降低采空區(qū)自燃發(fā)火點溫度、惰化采空區(qū)確是有效。但在封閉后，繼續(xù)向采空區(qū)灌注液態(tài)二氧化碳，可能導(dǎo)致采空區(qū)封閉后發(fā)生瓦斯爆炸分析不夠。液態(tài)二氧化碳的溫度在-26oC以下，灌注入采空區(qū)時是一個吸熱氣化膨脹過程，灌注結(jié)束后由于灌注點煤巖體的低溫，又轉(zhuǎn)變?yōu)槭湛s狀態(tài)，遠(yuǎn)端氣體開始逐步向灌注點移動形成采空區(qū)“呼吸”效應(yīng)。在“呼吸”過程中，將周邊的CH4、氧氣帶到未熄滅的火源點時產(chǎn)生爆炸。由于參與的氣體有限，所以威力不大。灌注一罐(2t)液態(tài)二氧化碳僅需約20分鐘。但因井下條件限制，一罐灌注結(jié)束后，再調(diào)運下一罐至現(xiàn)場灌注間隔時間約50分鐘，從而灌注過程不連續(xù)本身就為采空區(qū)形成呼吸效益提供了更為有利條件。3.

17、事故教訓(xùn)：(1)工作面在回采過程中，應(yīng)盡量減少頂煤，浮煤必須清理干凈，提高回采率，減少采空區(qū)遺煤。(2)工作面過斷層時，應(yīng)保證合理的推進(jìn)度，采取一定的主動防火措施。(3)在材料管理方面，要有備用滅火材料，對防滅火措施的材料沒有專項資金，不能完全納入生產(chǎn)考核。(4)采取的綜合預(yù)測預(yù)報方法，除了安全監(jiān)測、人工監(jiān)測、取樣分析等方法外，工作面采空區(qū)必須投入束管監(jiān)測，以CO氣體為早期預(yù)測預(yù)報的主要氣體，以CO、鏈烷類、烯烴類氣體、耗氧量為判斷自然發(fā)火階段和程度的標(biāo)志性氣體，輔以空氣溫度指標(biāo)和空氣氣味、水霧等表象類特征對火災(zāi)進(jìn)行預(yù)測預(yù)報。(5)應(yīng)根據(jù)地質(zhì)說明書合理選擇工作面兩巷及開切眼布局，工作面內(nèi)盡量減

18、少斷層，保障工作面推進(jìn)度和減少采空區(qū)遺留的浮煤，從根源上消滅采空區(qū)發(fā)火的條件。(6)施工隊必須加強(qiáng)對工作面防滅火措施的學(xué)習(xí)，且經(jīng)考試合格后方可上崗，必須認(rèn)真落實防滅火措施。二川煤其他礦近期事故案例（一）杉木樹煤礦“7.23”瓦斯爆炸1.事故經(jīng)過：2013年7月23日0時52分，川煤集團(tuán)芙蓉公司下屬杉木樹煤礦30采區(qū)N3022風(fēng)巷掘進(jìn)工作面，因瓦斯爆炸損毀風(fēng)筒，造成巷道停風(fēng)，出現(xiàn)瓦斯積聚，救護(hù)隊在恢復(fù)通風(fēng)排放瓦斯過程中，再次發(fā)生瓦斯爆炸，造成7名救護(hù)隊員死亡。2.事故原因：(1) N3022風(fēng)巷盡頭存在煤層自然發(fā)火現(xiàn)象，停風(fēng)前在浮煤的表層以下燃燒，未被發(fā)現(xiàn)。停風(fēng)期間煤層自燃發(fā)火已燃燒到浮煤表層，

19、其溫度已達(dá)到引起瓦斯爆炸條件，但停風(fēng)的初期瓦斯?jié)舛任催_(dá)到燃燒或爆炸條件，故未引起瓦斯事故；隨著時間的推移，瓦斯?jié)舛仍谥鸩缴仙_(dá)到了燃燒或爆炸條件，但因浮煤燃燒耗氧和瓦斯涌出稀釋氧氣濃度，造成氧氣濃度低于12%，致使浮煤燃燒點附近積聚的瓦斯氣體始終不符合爆炸燃燒條件，故在停風(fēng)期間未引起瓦斯燃燒或爆炸。在瓦斯檢查員啟動局部通風(fēng)機(jī)恢復(fù)通風(fēng)排放瓦斯過程中，由于供給新鮮風(fēng)流，氧氣濃度迅速增加，使浮煤燃燒加速，也使磧頭積聚的瓦斯氣體中氧氣達(dá)到12%以上、CH4濃度處于5%16%，符合瓦斯爆炸條件，導(dǎo)致了第一次局部瓦斯爆炸。(2) 由于第一次瓦斯爆炸后，消耗了大量的瓦斯和一定的氧氣，風(fēng)筒被損毀，磧頭停止了供

20、風(fēng)。但浮煤自燃發(fā)火火源并沒有熄滅，在停風(fēng)的磧頭中浮煤仍在緩慢燃燒，并消耗氧氣，導(dǎo)致浮煤燃燒點附近氧氣濃度低于12%，故在第一次瓦斯爆炸后的15個小時里沒有再發(fā)生瓦斯燃燒或爆炸事故。23日0時52分當(dāng)救護(hù)隊員在延接風(fēng)筒到浮煤燃燒火源點附近排放瓦斯時，由于供給新鮮風(fēng)流，氧氣濃度迅速增加，使浮煤燃燒加速，也使磧頭積聚的瓦斯氣體中氧氣達(dá)到12%以上、CH4濃度處于5%16%，符合瓦斯爆炸條件，導(dǎo)致了第二次小型的局部瓦斯爆炸。(3)未執(zhí)行安全事故處理應(yīng)急預(yù)案煤礦瓦斯爆炸屬重大煤礦安全事故，未按規(guī)定對事故進(jìn)行逐級匯報，未按規(guī)定啟動安全事故應(yīng)急預(yù)案。在沒有發(fā)生人員傷亡的情況下，故意隱瞞事故。瓦斯爆炸后未按照

21、安全事故應(yīng)急預(yù)案規(guī)定的程序來處理事故，沒有成立事故搶險救災(zāi)指揮組，沒有開會集體研究事故處理，只是個別領(lǐng)導(dǎo)碰個面就簡單確定瓦斯爆炸原因，錯誤決定瓦斯爆炸事故處理方案。僅對N3022風(fēng)巷掘進(jìn)工作面進(jìn)行撤人、斷電、站崗，井下其它區(qū)域仍有273人在作業(yè)，容易釀成大事故。(4)第一次瓦斯爆炸原因判斷失誤N3022風(fēng)巷在啟動局部通風(fēng)機(jī)后聽到有異常響聲，救護(hù)隊進(jìn)入偵查探險時，不認(rèn)真不仔細(xì)，沒有發(fā)現(xiàn)高溫火點，沒有發(fā)現(xiàn)N3022風(fēng)巷500m以里的風(fēng)筒和皮帶損毀更為嚴(yán)重的現(xiàn)場情況，錯誤的匯報：“僅180m500m段的風(fēng)筒被損壞和皮帶托架嚴(yán)重傾倒向巷道外側(cè)”的情況。沒有認(rèn)真比對獨頭巷道內(nèi)氣體濃度、溫度、過火燃燒痕跡

22、等情況，僅憑爆炸沖擊波對皮帶和風(fēng)筒造成的損毀來確定N3022風(fēng)巷內(nèi)320m處為爆源點，而此處有絞車、開關(guān)、接線盒、電纜等，簡單粗糙的確定為320m處電器失爆火花引起了瓦斯爆炸。此結(jié)論被現(xiàn)場指揮和礦領(lǐng)導(dǎo)輕易采信，而錯誤決定了瓦斯爆炸事故處理方案。錯誤的制定了按正常磧頭瓦斯積聚，排放瓦斯恢復(fù)通風(fēng)的方案。對320m處皮帶損毀嚴(yán)重和皮帶架傾倒方向差異，是由于巷道斷面突然變大1倍，造成沖擊波力量和方向改變，引起破壞效果差異的現(xiàn)象，認(rèn)識分析不足。(5)救護(hù)隊員責(zé)任心差，災(zāi)變處理能力不足7月22日中班救護(hù)隊在排放瓦斯到520m處時，發(fā)現(xiàn)520m以里風(fēng)筒和皮帶損毀更為嚴(yán)重，部分救護(hù)隊員認(rèn)為瓦斯爆源點可能在52

23、0m以里，感覺存在較大危險，就以呼吸器出現(xiàn)余壓報警為由，停止了瓦斯排放，撤出了N3022風(fēng)巷，由夜班救護(hù)隊繼續(xù)進(jìn)行瓦斯排放工作。中班救護(hù)隊沒有將520m段發(fā)現(xiàn)的異常情況向現(xiàn)場指揮和地面匯報，錯過了重新分析瓦斯爆炸原因、重新進(jìn)行災(zāi)區(qū)偵查探險的機(jī)會。礦領(lǐng)導(dǎo)對中班排放瓦斯情況沒有進(jìn)行了解和分析，沒有發(fā)現(xiàn)中班排放瓦斯過程中出現(xiàn)的異常情況。夜班排放瓦斯的救護(hù)隊員，對520m以里風(fēng)筒和皮帶損毀更為嚴(yán)重、過火燃燒更為嚴(yán)重的異常情況，沒有進(jìn)行仔細(xì)分析，對領(lǐng)導(dǎo)的決策、對早班的偵查探險、對中班正常的瓦斯排放過于信任，重視任務(wù)完成，忽視了安全危險判別，憑經(jīng)驗、憑習(xí)慣作業(yè)，在延接風(fēng)筒排放瓦斯時，因浮煤自燃發(fā)火引起了瓦

24、斯爆炸，造成自身傷亡。(6)礦井防治煤層自然發(fā)火管理不到位N3022風(fēng)巷掘進(jìn)到618m位置時，因地質(zhì)構(gòu)造影響停止掘進(jìn)，于6月28日轉(zhuǎn)向施工開切眼，此處煤層松軟，易片幫，片幫下的浮煤堆積高度1.5m，長度3.0m，寬度1.2m，呈自然堆積狀態(tài)堆積于巷道轉(zhuǎn)角的死角處，重約3噸構(gòu)造煤，塊度為0.05m0.2m，夾有粉煤。該堆浮煤比較破碎松軟，在巷道主風(fēng)流轉(zhuǎn)彎旁側(cè)有微弱風(fēng)供氧的條件下氧化自燃，在沒有出現(xiàn)明火前具有一定的隱蔽性，礦井未及時檢查發(fā)現(xiàn)此重大隱患。(7)供電系統(tǒng)穩(wěn)定性差，無計劃停電停風(fēng)現(xiàn)象頻繁礦區(qū)及礦井供電系統(tǒng)經(jīng)常無計劃停電，礦井自身供電設(shè)備、供電系統(tǒng)脆弱，供電系統(tǒng)抗干擾能力差，加之管理不到位

25、，經(jīng)常造成井下大面積停電停風(fēng)，形成重大的安全隱患。事故前1天也曾發(fā)生過類似的停電停風(fēng)排放瓦斯，只是由于浮煤氧化自燃溫度較低未引起瓦斯事故，故未引起重視。 (8)瓦斯檢查員未按規(guī)定檢查瓦斯和啟動局部通風(fēng)機(jī)N3022風(fēng)巷停風(fēng)后，瓦斯檢查員未按規(guī)定全面檢查停風(fēng)巷道內(nèi)的瓦斯情況，僅檢查獨頭巷道口CH4濃度為0.3%，就啟動局部通風(fēng)機(jī)，恢復(fù)通風(fēng)，排放瓦斯，導(dǎo)致發(fā)生第一次瓦斯爆炸。(9)排放瓦斯措施編審質(zhì)量差，執(zhí)行不嚴(yán)格措施中沒有對災(zāi)區(qū)內(nèi)情況分析和描述；沒有明確排放瓦斯方法、一氧化碳檢測、高溫火點探測、瓦斯爆源驗證等重大事項；未明確地面總指揮、現(xiàn)場監(jiān)督負(fù)責(zé)人、措施貫徹負(fù)責(zé)人；未標(biāo)明停電范圍的巷道名稱、設(shè)備

26、類別、控制開關(guān)；未對救護(hù)隊員進(jìn)入高濃度瓦斯和CO區(qū)域內(nèi)必須佩戴呼吸器等裝備作出具體要求；且存在嚴(yán)重的文字粘貼錯誤。執(zhí)行措施時無地面總指揮、井下無待機(jī)救護(hù)小隊、無領(lǐng)導(dǎo)跟蹤了解和分析瓦斯排放以及第一次瓦斯爆炸情況。(10)礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)維護(hù)管理差，瓦斯管理弄虛作假礦井停電后，安全監(jiān)控系統(tǒng)備用電源失效隨即停止運行，監(jiān)控數(shù)據(jù)缺失。存在部份時段人為在監(jiān)控中心站，利用監(jiān)控軟件缺陷中斷井下瓦斯監(jiān)測數(shù)據(jù)傳輸，造成瓦斯超限數(shù)據(jù)無法上傳，無法對現(xiàn)場瓦斯進(jìn)行監(jiān)控。人為地弄虛作假，導(dǎo)致瓦斯檢查員不檢查瓦斯就可以開啟局部通風(fēng)機(jī)恢復(fù)通風(fēng)、排放瓦斯。很多基層領(lǐng)導(dǎo)對此心知肚明，故意默許、縱容職工在瓦斯管理上弄虛作假，導(dǎo)致了

27、嚴(yán)重的瓦斯超限事故隱瞞不報，根本沒有瓦斯超限就是事故的意識。(11)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作嚴(yán)重滑坡N3022風(fēng)巷磧頭從綜掘機(jī)尾到皮帶機(jī)尾之間有1臺40m長的刮板運輸機(jī)，此段巷道浮煤堆積高度1.0-1.5m，時間長達(dá)1.5個月，沒有對巷道施工工程質(zhì)量和文明標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行檢查、考核，沒有按規(guī)定清理浮煤，最終導(dǎo)致浮煤自然發(fā)火。(12) 礦干部職工安全意識嚴(yán)重下滑杉木樹煤礦10年的輝煌發(fā)展，為芙蓉公司的安全生產(chǎn)經(jīng)營作出了巨大的貢獻(xiàn)，被長期的榮耀、光環(huán)迷失了方向，迷失了自我。使部份干部職工盲目樂觀、驕傲自滿、自以為是，產(chǎn)生了憑經(jīng)驗、憑習(xí)慣辦事和決策的錯誤思想，放任管理、縱容違章、弄虛作假成風(fēng)，出現(xiàn)了嚴(yán)重的違章管理、

28、違章指揮、違章作業(yè)，安全意識嚴(yán)重下滑，在處理異常重大問題時安全意識蕩然無存。7月22日上午上級領(lǐng)導(dǎo)將到該礦進(jìn)行安全檢查，恰逢停電，出現(xiàn)瓦斯超限，由于怕檢查出瓦斯超限隱患，人為中斷了井下瓦斯監(jiān)測數(shù)據(jù)傳輸，并急于恢復(fù)通風(fēng)排除瓦斯超限，導(dǎo)致了第一次瓦斯爆炸事故。由安全隱患升級為安全事故后，“礦”更害怕暴露問題，主要領(lǐng)導(dǎo)匆忙陪同檢查，僅由生產(chǎn)副礦長負(fù)責(zé)處理瓦斯爆炸事故，沒有將安全放在首位，領(lǐng)導(dǎo)思路錯位。(13)芙蓉公司對礦管理考核不到位公司對干部考核力度差，走形式較多，導(dǎo)致下屬各單位對公司存在應(yīng)付、蒙混過關(guān)的思想。公司對下屬各單位的管理失察失控，對干部職工弄虛作假風(fēng)氣，沒有認(rèn)真的調(diào)查分析，沒能及時掌握

29、下屬單位出現(xiàn)如此重大的行為，而造成大面積的層層糊弄、瞞報、虛報。(14)救護(hù)體系管理混亂，戰(zhàn)斗力差一是駐礦救護(hù)中隊由礦直接領(lǐng)導(dǎo)和管理，調(diào)動救護(hù)中隊執(zhí)行搶險救援任務(wù)較隨意，且不向救消大隊匯報。二是礦領(lǐng)導(dǎo)的搶險救援知識相對饋乏，不能有效的培訓(xùn)、檢查、考核救護(hù)隊員業(yè)務(wù)素質(zhì)、體能、救援能力，致使救護(hù)隊?wèi)?zhàn)斗力嚴(yán)重下滑，有的不如地方隊伍，不配國家救援隊稱號，施救期間部份隊員體能下降，造成救援力量不足，延長了救援時間。三是救消大隊對駐礦救護(hù)中隊管理形同虛設(shè)，沒有履行業(yè)務(wù)管理職能，沒有對駐礦救護(hù)中隊進(jìn)有效的培訓(xùn)、測試、檢查、考核，致使駐礦救護(hù)中隊自我管理、自我約束、自我發(fā)展，缺乏戰(zhàn)斗力。3.防范措施：(1).

30、加強(qiáng)各級領(lǐng)導(dǎo)干部人生觀、價值觀教育?？朔≡?、僥幸、自滿心理，真正樹立以人為本、安全第一的思想，正確處理安全與生產(chǎn)的關(guān)系，防止違章管理、違規(guī)決策，端正工作作風(fēng)，堅決根除弄虛作假現(xiàn)象。 (2).加強(qiáng)礦井災(zāi)害預(yù)防、處置和管控工作。嚴(yán)格執(zhí)行安全事故應(yīng)急處理預(yù)案和安全事故報告制度，事故處理必須科學(xué)決策、集體研究，事故原因不清不得盲目決策，嚴(yán)防發(fā)生次生災(zāi)害。對于掘進(jìn)巷道發(fā)生瓦斯爆炸時，在巷內(nèi)無人員的情況下不應(yīng)立即派救護(hù)隊偵察，更不能立即恢復(fù)通風(fēng)；應(yīng)首先封閉災(zāi)區(qū)，注惰氣消除引爆火源，然后再根據(jù)災(zāi)區(qū)情況制定措施啟封密閉和排放瓦斯，恢復(fù)正常通風(fēng)。(3). 加強(qiáng)礦井局部通風(fēng)和瓦斯排放管理。局部通風(fēng)機(jī)停止運轉(zhuǎn)時，

31、瓦斯檢查員必須立即按規(guī)定撤人、斷電、設(shè)置柵欄、站崗?；謴?fù)通風(fēng)前，必須先檢查停風(fēng)區(qū)域內(nèi)瓦斯?jié)舛龋舫^3.0%，則必須制定安全技術(shù)措施進(jìn)行瓦斯排放。礦井要強(qiáng)化瓦斯排放措施編制、審批管理，提高編制質(zhì)量和現(xiàn)場執(zhí)行力。明確各責(zé)任人的工作職責(zé)、停送電和撤人范圍、排放方法，經(jīng)礦總工程師審批后執(zhí)行。排放瓦斯時礦總工程師或通風(fēng)副總工程師在地面調(diào)度室指揮，通風(fēng)科熟悉通風(fēng)系統(tǒng)的技術(shù)員以上人員負(fù)責(zé)井下現(xiàn)場指揮，安監(jiān)處派人現(xiàn)場監(jiān)督，施工隊負(fù)責(zé)撤人設(shè)崗，機(jī)電隊電工負(fù)責(zé)停送電，救護(hù)隊負(fù)責(zé)執(zhí)行排放瓦斯。(4).加強(qiáng)礦區(qū)及礦井供電系統(tǒng)管理。對供電系統(tǒng)要定期檢查維護(hù)，保證礦井供電持續(xù)、穩(wěn)定、可靠，特別要落實好雷雨季節(jié)的供電管理

32、和臨時停電管理責(zé)任，在發(fā)生無計劃停電時，必須由供電責(zé)任人按規(guī)定指揮逐級恢復(fù)供電，杜絕因停電而發(fā)生較大事故，確保礦井生產(chǎn)安全。(5).加強(qiáng)礦井防火管理。開采容易自燃、自燃煤層的礦井，必須配備防火檢查人員，負(fù)責(zé)對巷道冒高、片幫處，皮帶和刮板輸送機(jī)底部及兩側(cè)浮煤堆積處，采空區(qū)、舊巷等地點進(jìn)行重點防火檢查，及時發(fā)現(xiàn)和消除火災(zāi)隱患，杜絕因煤層自然發(fā)火引起瓦斯燃燒爆炸或礦井火災(zāi)事故的發(fā)生。(6).加強(qiáng)礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)管理。礦井要強(qiáng)化安全監(jiān)控系統(tǒng)的安裝、使用、維護(hù)和管理工作，定期對傳感器進(jìn)行校檢，更新監(jiān)控軟件和“六大系統(tǒng)”管理 ，保證監(jiān)控系統(tǒng)正常運行，確保監(jiān)控有效。對于容易自燃、自燃煤層的煤巷掘進(jìn)工作面，應(yīng)

33、安設(shè)CO傳感器。(7).加強(qiáng)巷道施工組織和文明標(biāo)準(zhǔn)化管理。對于容易自燃、自燃煤層掘進(jìn)工作面，應(yīng)合理施工組織設(shè)計，確保連續(xù)和快速施工，避免中斷施工給煤層氧化提供條件；對所掘巷道應(yīng)及時支護(hù)并確保支護(hù)質(zhì)量，對地質(zhì)構(gòu)造帶，應(yīng)增加支護(hù)強(qiáng)度和密度，防止片幫、冒頂和浮煤堆積。加強(qiáng)施工工程質(zhì)量和文明標(biāo)準(zhǔn)化管理，減少巷道中浮煤堆積。(8).完善調(diào)度管理。強(qiáng)化調(diào)度員的培訓(xùn)工作，明確調(diào)度員的職責(zé)及匯報程序，記錄真實的調(diào)度信息和參數(shù)，為領(lǐng)導(dǎo)正確指揮和決策提供依據(jù)。(9).理順芙蓉集團(tuán)公司救援管理體系。明確救援隊搶險救災(zāi)的工作安排程序，加強(qiáng)救護(hù)隊員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、體能訓(xùn)練、管理考核，特別要注重隱蔽火源的探測培訓(xùn)，提高救護(hù)隊員責(zé)任心，提高救援技術(shù)水平和戰(zhàn)斗力。（二）攀煤大寶頂煤礦“1.15”瓦斯窒息事故1.事故經(jīng)過：2015年1月15日0：30