2021年卒中中心建設(shè)相關(guān)制度及流程匯編

1、卒中中心建設(shè)相關(guān)制度及流程匯編一、卒中中心多學(xué)科會診制度二、醫(yī)院卒中中心各類人員職責(zé)三、醫(yī)院卒中中心獎懲制度四、醫(yī)院卒中中心救治流程管理制度五、醫(yī)院卒中中心聯(lián)合例會制度六、卒中中心出院指導(dǎo)及隨訪制度七、醫(yī)院卒中中心多學(xué)科聯(lián)合查房制度八、醫(yī)院卒中中心培訓(xùn)制度九、卒中中心數(shù)據(jù)庫管理制度十、醫(yī)院卒中中心雙向轉(zhuǎn)診制度 十一、疑難、危重病例聯(lián)合討論制度十二、醫(yī)院卒中中心管理工作會議制度卒中中心多學(xué)科會診制度一、凡遇腦卒中疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治 療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織多學(xué)科會診討論，盡早明 確診斷，提出治療方案。二、會診由病人所在科室科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī) 師）主持，召集神經(jīng)內(nèi)科、

2、急診科、及相關(guān)影像檢驗科室人 員參加。必要時報醫(yī)務(wù)科組織會診討論。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善， 寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備，簡明介紹病史、病情及診療 經(jīng)過；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的、 意義及關(guān)鍵問題；與會醫(yī)師可各抒己見，積極提供有價值的 意見和建議或有關(guān)資料和信息；最后由主持討論者總結(jié)概括， 綜合分析，明確結(jié)果，確定診療方案。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，討論內(nèi)容包括診斷、鑒 別診斷、診療變更的原因、需進(jìn)一步完成的檢查等。記錄內(nèi) 容包括：討論日期、地點、主持人及參加人員的職稱、病情 報告及討論目的、參加人員的具體發(fā)言內(nèi)容、討論意見及主 持人匯總的小結(jié)意見

3、等，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論 記錄本中，小結(jié)意見于當(dāng)日記錄于病程記錄中。五、腦卒中疑難病例多學(xué)科會診每月至少舉行兩次。卒中中心各類人員職責(zé)溶栓團(tuán)隊職責(zé)分工項目職責(zé)初篩 納入綠色通道”患者通知溶栓二線醫(yī)生卜通知護(hù) 一線醫(yī)生士開放靜脈通道開具頭顱影像.實驗室僻檢查1完成心電圖溶栓 評估溶栓指征I獲取知情同意：指導(dǎo)低年資住院醫(yī)生動態(tài)監(jiān)測 二線醫(yī)生 患者生命體征和神經(jīng)功能；溶栓后協(xié)調(diào)入住卒中單元護(hù)士 分診急性卒中高?；颊?；給患者佩戴“綠色通道標(biāo)識； 開放靜脈通道）備藥溶栓為無法正常繳費者辦理欠費 日常管理、定期粒查溶栓藥物輔助人員動態(tài)監(jiān)測患者生命體征和神經(jīng)功能，填寫“綠色通道”路徑； 協(xié)助疏導(dǎo)想

4、者快速完善溶栓前各項檢查，特別是頭顱影像檢查檢驗科職責(zé)對標(biāo)有腦卒中“綠色通道”標(biāo)識的申請單及標(biāo)本 快速反應(yīng)，優(yōu)先滿足綠色通道患者的需要，并嚴(yán)格在規(guī) 定時間內(nèi)完成。具體時限規(guī)定如下：血常規(guī)、血糖在接 到標(biāo)本10分鐘內(nèi)出報告，血型、電解質(zhì)、腎功能、凝血 功能、心、肌酶等檢查在接到血標(biāo)本35分鐘內(nèi)出報告；其 他項目酌情盡快完成。急診血常規(guī)+血糖檢驗報告出具的 平均時間（從采血到出具檢查結(jié)果時間）W 15min得5 分，超過0分。影像科職責(zé)對標(biāo)有腦卒中“綠色通道”標(biāo)識的申請單快速反 應(yīng)，優(yōu)先滿足綠色通道患者需要，在患者到達(dá)影像科5min 之內(nèi)完成頭顱影像學(xué)檢查，并在10min內(nèi)完成閱片并出 具報告。（

5、入院到CT檢查完成時間W 25分鐘，得9分）。 急診科職責(zé)：縮短院內(nèi)延誤。目前美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指 南倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓（DNT）應(yīng)爭取在60min 內(nèi)完成。這就需要急診科溶栓綠色通道各個環(huán)節(jié)密切配 合、統(tǒng)籌安排工作和時間，最大限度縮短確定溶栓的時 間，在溶栓時間窗內(nèi)盡早應(yīng)用 rt-PA。如果沒有rt-PA 或因醫(yī)保和經(jīng)濟(jì)原因，亦可以選擇尿激酶溶栓治療，以 減少患者的神經(jīng)功能損失。急診分診急診分診工作必須在5min內(nèi)完成，由急診分診護(hù)士 采用FAST量表對到診患者進(jìn)行簡單評估，如發(fā)現(xiàn)任何一 項異常，應(yīng)考慮為腦卒中，并進(jìn)行快速分診，點擊綠色 通道啟動鍵，給患者佩戴“綠色通道/搶救”

6、字樣標(biāo)識， 帶領(lǐng)患者快速就診。快速診斷與評估急診首診醫(yī)生對急性腦梗死患者的診斷及評估工作 需在40min內(nèi)完成，包括詢問病史、體格檢查、神經(jīng)功 能評分、開具各項檢查單等。急性腦梗死的診斷可根據(jù)中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018的診斷標(biāo)準(zhǔn):急性起病；局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語 言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；癥狀或體征 持續(xù)時間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時）， 或持續(xù)24h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時）；排除非血管性病因（腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤 卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功 能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變）；腦CT/MRI排除腦出血。溶栓

7、患者的選擇應(yīng)參考（靜脈 溶栓部分）適應(yīng)證和禁忌證。盡快進(jìn)行病史采集、體格檢查、診斷評估采集病史、體格檢查及神經(jīng)功能評估三項工作應(yīng)該在 10min內(nèi)完成。（1）病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。特別注 意睡眠中起病的患者，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為發(fā) 病時間。其他病史采集包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征， 血管及心臟病危險因素，用藥史、藥物濫用、癇性發(fā)作、 感染、創(chuàng)傷、腫瘤、風(fēng)濕免疫及妊娠史等。（2）般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評估氣道、呼吸和 循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢 查。（3）采用卒中量表評估病情嚴(yán)重程度。采用美國國立衛(wèi) 生院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)功能評定。開

8、具化驗檢查如果初步判定患者為急性腦卒中，并符合靜脈溶栓的時 間窗，立即開具檢查套餐：血常規(guī)+血型、凝血功能、血 糖+腎功能+電解質(zhì)、急診頭顱影像檢查及心電圖檢查， 同時通知護(hù)士開通靜脈通路（留置肘正中套管針）、采 血，采血完成后輸注0.9%氯化鈉250mL，留置靜脈溶栓 通路。檢驗科、放射科和收費處等部門收到標(biāo)注有“綠 色通道/搶救”字樣的處方和檢查申請單，均需對此類 患者給予優(yōu)先處理。如患者平時沒有嚴(yán)重肝病、血液病及影響凝血功能的疾病，可以不必等待凝血檢查的結(jié)果 直接進(jìn)行溶栓。繳費溶栓患者家屬優(yōu)先繳費或者診間繳費，甚至先治療 后付費；如患者費用不足，即刻申請辦理欠費手續(xù)，不 要因為費用問題延

9、誤溶栓治療；上述情況需由醫(yī)務(wù)部門 授權(quán)給值班醫(yī)生開通綠色通道，實行邊診療邊付費或先 診療后付費。表2急性腦梗死溶栓治療目標(biāo)時間項目目標(biāo)時間急診醫(yī)生接診、篩查、評估、開放靜脈、抽取10min 內(nèi) 血樣標(biāo)本患者到院至完成急診CT掃描（急診科開單、路25min 內(nèi)上時間20分+CT室5分鐘）血常規(guī)自抽血到出結(jié)果（采血送標(biāo)本5分鐘+15min 內(nèi) 化驗10分鐘）接到血液標(biāo)本至出具生化報告35min內(nèi)患者到院至CT閱片、出具報告45min內(nèi)患者到院至溶栓治療開始60min內(nèi)卒中中心獎懲制度急性卒中患者的救治對時間依賴性很高，因此臨床工作 過程中需要建立規(guī)范的工作流程，并要求卒中中心工作人員 自覺遵照執(zhí)行

10、。獎懲制度使卒中中心建設(shè)做到有法可依，有 章可循，有利于發(fā)揮卒中中心工作人員的主人翁意識，調(diào)動 工作積極性，特制定我院卒中中心獎懲制度。1、每收治1例急性卒中患者，從接診到治療結(jié)束，各 環(huán)節(jié)規(guī)范完整填報時間管理表，并在規(guī)定時間完成在線上傳， 每例獎勵績效20分，涉及多科室的每科勵績效15分。急性 卒中患者未填報時間管理表者或填寫不規(guī)范，每例給予責(zé)任 醫(yī)師10元經(jīng)濟(jì)處罰。未及時在線填報數(shù)據(jù)，給予數(shù)據(jù)管理 員每例5元經(jīng)濟(jì)處罰。質(zhì)量監(jiān)管員未及時審核并提交，給予 質(zhì)量監(jiān)管員每例5元經(jīng)濟(jì)處罰。（院方落實相關(guān)獎懲2、急性卒中團(tuán)隊（此次從接診到診斷治療完結(jié)參與人 員）RT-PA溶栓每例獎勵績效100分，（D

11、NT時間小于60分 鐘，獎勵績效200分;DNT時間小于45分鐘獎勵績效300分）， 同時時間節(jié)點按獎懲制度獎勵和處罰。（院方落實個人績效3、病歷質(zhì)控缺陷扣除本人當(dāng)月績效分?jǐn)?shù)：NIHSS評分每 少一次扣一分；缺定位診斷扣一分；缺定型診斷扣一分；無 CISS分型扣一分；無GCS評分扣一分；無Framingham危險 評分扣一分；無Essen評分扣一分；無ABCD2評分扣一分； 無洼田飲水試驗扣一分；無康復(fù)指導(dǎo)扣一分；降壓、降糖、 調(diào)脂、抗凝、抗血小板等規(guī)范治療每缺一項扣一分。（科室 落實個人績效）4、培訓(xùn)小組成員為基層醫(yī)院及社區(qū)居民開展卒中知識 培訓(xùn)，每次培訓(xùn)給予培訓(xùn)小組相關(guān)人員每人獎勵績效20

12、分。 培訓(xùn)小組根據(jù)人員分工職責(zé)，完成培訓(xùn)前準(zhǔn)備工作及培訓(xùn)后 資料收集歸檔工作，未及時完成準(zhǔn)備工作及資料收集整理不 完整，給予相關(guān)責(zé)任人20元經(jīng)濟(jì)處罰（院方落實相關(guān)獎懲）5、其他非卒中單元科室收治卒中患者以及卒中單元科 室收治非本專業(yè)卒中患者，分別予以主管醫(yī)師及科主任50 元經(jīng)濟(jì)處罰，且此患者住院期間的所有經(jīng)濟(jì)收入歸專業(yè)科室 所有（院方落實相關(guān)獎懲）6、溶栓藥物不計入科室藥占比。7、對于糾紛事件，醫(yī)院給予一年免責(zé)政策支持（文件 印發(fā)之日起），一年以后按醫(yī)院現(xiàn)行政策執(zhí)行。卒中中心救治流程管理制度為實現(xiàn)卒中急性期規(guī)范化救治，確保腦卒中救治質(zhì)量和 安全，特制定如下腦卒中救治流程管理制度。按照卒中患者救

13、治流程設(shè)置的時間節(jié)點，每一環(huán)節(jié) 的醫(yī)務(wù)人員需要在規(guī)定時間節(jié)點內(nèi)完成流程設(shè)置的任務(wù)。對 不能在規(guī)定時間節(jié)點完成本職工作者，將按卒中中心獎懲制 度嚴(yán)格處罰。成立缺血性腦卒中靜脈溶栓小組，靜脈溶栓小組按 照值班表實行24小時輪流值班，確保通訊通暢，及時到位。實行溝通成功率考核制度，對長期溝通率低者予以嚴(yán) 處。4、實行腦卒中流程管理工作質(zhì)量分析例會制度。每季 度至少舉行一次質(zhì)量分析例會，分析討論靜脈溶栓、出血性 卒中流程執(zhí)行過程中存在問題，提出改進(jìn)措施，、實現(xiàn)持續(xù) 改進(jìn)。5、實行卒中患者救治登記制度。急診搶救室對接診的 所有卒中患者進(jìn)行登記，并認(rèn)真完成留觀病歷書寫。全路徑 認(rèn)真填寫急性缺血性腦卒中時間

14、節(jié)點記錄表。如患者住院， 時間節(jié)點記錄表和留觀病歷卒中中心辦公室保存，如患者不 住院，時間節(jié)點記錄表和留觀病歷由急診保存，以備考核。6、急診科指定專人對住院卒中患者進(jìn)行登記管理。卒中中心多學(xué)科聯(lián)合查房制度為了規(guī)范重癥疑難腦卒中患者診治工作，發(fā)揮多學(xué)科綜 合力量，提高重癥疑難腦卒中病人診療水平，特制定本制度。一、聯(lián)合查房目的：從各個?？平嵌妊芯坑懻撝匕Y疑難腦卒中患者病情及診療方案，提出 交叉學(xué)科間的診療建議，解決診療過程中 的難題，拓展?？迫藛T的整體醫(yī)學(xué)思路。二、聯(lián)合查房適用對象：1、危重癥患者；2、疑難患者：住院患者入院3日內(nèi)未確定診斷者、涉及多臟器嚴(yán)重病理生理異常者、涉及重大手術(shù)治療者；3、

15、科內(nèi)難以解決，須多科聯(lián)合討論研究的特殊病例；4、卒中患者每周開展一次急診科、內(nèi)一科、外科、內(nèi)二科、康復(fù)科聯(lián)合查房三、參加科室人員條件：1、本科室和涉及患者病情的相關(guān)科室參與，最低不得少于兩個科室。2、參加醫(yī)務(wù)人員原則上要求主治醫(yī)師以上職稱人員，必要時可邀請外 院專家參加。四、聯(lián)合查房程序：1、由主治醫(yī)師提出申請；2、副主任醫(yī)師以上同意并確定查房時間、通知相關(guān)科室， 發(fā)會診單；3、主管醫(yī)生匯報病例，要求資料齊全；4、床邊查看病人；5、討論并提出相關(guān)意見；6、主管醫(yī)生記錄并匯總意見；7、主管醫(yī)生整理形成書面材料寫入病歷，病程記錄中以“多 學(xué)科聯(lián)合查房”為開頭。五、多學(xué)科聯(lián)合查房每月至少兩次。卒中中

16、心聯(lián)合例會制度腦血管病是一組因腦血管病變引發(fā)的疾病，具有高發(fā)病 率、高死亡率和高致殘率的特點，目前已成為我國居民第一 位死亡原因和成人致殘原因，為推動我院卒中中心建設(shè)，進(jìn) 一步改進(jìn)腦卒中防控工作質(zhì)量和流程，建立并完善多學(xué)科協(xié) 同救治體系，結(jié)合我院的實際情況，特制定我院卒中中心多 學(xué)科聯(lián)合例會制度。一、會議目的：提高腦卒中篩查與防治綜合管理水平，切實做好我院多 學(xué)科、多部門的溝通與協(xié)作，做好我院各科室間的學(xué)術(shù)交流 與共同發(fā)展，認(rèn)真貫徹落實腦卒中的各項文件精神和各項工 作計劃的實施。二、會議時間：每季度至少舉行兩次，時間、地點另行 通知。三、參加人員：卒中中心領(lǐng)導(dǎo)小組成員、職能科室主任， 各核心科

17、室（內(nèi)一科、內(nèi)二科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù) 科、放射像、檢驗科等）相關(guān)人員四、聯(lián)合例會討論內(nèi)容1、傳達(dá)有關(guān)卒中中心建設(shè)上級文件精神。2、討論本階段腦卒中病例救治情況3、討論工作流程存在的問題、成功及失敗的典型病例 分析，提出整改措施。4、討論管理體系中存在的問題和科室間協(xié)調(diào)情況。5、討論工作質(zhì)量的改進(jìn)和流程的修改方案。6、總結(jié)卒中中心培訓(xùn)情況及下一步培訓(xùn)計劃。卒中中心培訓(xùn)制度一、培訓(xùn)部門：卒中相關(guān)科室、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科（一）卒中中心結(jié)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部工作計劃制定卒中 年度培訓(xùn)計劃，并組織實施；（二）卒中相關(guān)科室根據(jù)卒中年度計劃制定本科室卒中 具體培訓(xùn)計劃，并組織實施。二、培訓(xùn)對象：卒中相關(guān)科室

18、及全院職工三、培訓(xùn)形式：（一）以科室集中學(xué)習(xí)和醫(yī)院集中輔導(dǎo)相結(jié)合的方式；（二）醫(yī)院以專題培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、晨會講課等方式開 展腦卒中防治知識及專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)；（三）外派本院卒中防治相關(guān)專業(yè)人員到高級卒中中心 或基地醫(yī)院等上級醫(yī)院學(xué)習(xí)卒中防治適宜技術(shù)或參加規(guī)范 化技能培訓(xùn)；（四）每年按要求派人參加中國腦卒中大會、卒中中心 建設(shè)工作會議等腦防委組織的相關(guān)會議；參加中國卒中沙龍、 腦防委專家巡講團(tuán)巡講以及其他卒中相關(guān)會議及培訓(xùn)等。四、獎懲措施：（一）參加院科兩級卒中相關(guān)知識培訓(xùn)按院內(nèi)培訓(xùn)學(xué)分 管理辦法授予院內(nèi)學(xué)分；（二）無故不參加培訓(xùn)者按員工獎懲細(xì)則給予處罰。卒中中心時鐘統(tǒng)一管理制度醫(yī)院卒中中心各部門工

19、作都會涉及到時間的記錄，保證 各部門時鐘的一致性是患者能夠得到連續(xù)有效的醫(yī)療服務(wù) 的有力保障，能夠最大程度保證醫(yī)療質(zhì)量。為貫切“時間就 是生命，時間就是大腦”的理念，保證卒中中心時鐘統(tǒng)一管 理的規(guī)范、有效，特制訂順平縣醫(yī)院卒中中心時鐘統(tǒng)一管理 制度。一、時鐘統(tǒng)一由醫(yī)院信息工程科下載的局域網(wǎng)時間自 動校對系統(tǒng)的Ineternet時間為標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)院各科室電腦顯 示時間。全院所有儀器設(shè)備、呼叫系統(tǒng)、掛鐘、秒表、個人 手機(jī)等均以科室電腦時間為準(zhǔn)。二、時鐘統(tǒng)一由專人定期校對，Ineternet時間由信息 工程科負(fù)責(zé)，每周校對一次，有校對記錄備查?？剖視r鐘 統(tǒng)一由護(hù)士長負(fù)責(zé)，每周校對一次并記錄。對不能校對

20、的儀 器設(shè)備，聯(lián)系廠家或工程師校對。三、時鐘校對范圍：急診科、導(dǎo)管室、心內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)病房、神經(jīng)內(nèi)科、神 經(jīng)外科、康復(fù)科、門診、心、電圖室、B超室及其他相關(guān)臨床 科室，以上科室所涉及的儀器（如心電圖機(jī)、驗血儀器、監(jiān) 護(hù)儀、治療儀等）、掛鐘、秒表等。四、卒中中心辦公室組織人員每月對時鐘統(tǒng)一進(jìn)行監(jiān) 督檢查，并進(jìn)行總結(jié)、反饋。五、時鐘統(tǒng)一的校對人員績效考評與檢查結(jié)果掛鉤。卒中中心數(shù)據(jù)庫管理制度為規(guī)范我院在中國卒中中心網(wǎng)云平臺的數(shù)據(jù)庫管理，保 障信息系統(tǒng)穩(wěn)定安全地運行，特制訂本制度。一、數(shù)據(jù)庫的管理規(guī)范：我院在卒中中心云平臺的賬戶和密碼實行保密制度， 僅對數(shù)據(jù)填寫、數(shù)據(jù)質(zhì)量控制以及參與卒中中心、認(rèn)證的

21、相關(guān) 人員開放。填寫數(shù)據(jù)人員需提高認(rèn)識，認(rèn)真填寫患者各項信息和 數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)填寫分工明確，實行首診負(fù)責(zé)制。誰接診誰填寫。數(shù)據(jù)填寫人員應(yīng)及時收集和保存原始資料。杜絕造假、防止漏填項目，這是提高質(zhì)量的首要工作， 減少填寫錯誤則是提高數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)鍵。醫(yī)院任命神經(jīng)內(nèi)科一名高年資醫(yī)師為我院云平臺數(shù) 據(jù)庫管理總監(jiān)，任命內(nèi)科兩名護(hù)士兼職擔(dān)任我院數(shù)據(jù)庫管理 員，實行分級管理制度。醫(yī)院每年對一線醫(yī)務(wù)人員及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院工作人員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)，提高卒中患者診治水平及數(shù)據(jù)規(guī)范填寫技巧。定期統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，舉辦質(zhì)量分析會議，對比 中國卒中中心認(rèn)證要求，分析尋找卒中診治流程及數(shù)據(jù)管理 是否存在不合理之處，制定合理流程改進(jìn)

22、計劃，不斷完善診 治流程。二、數(shù)據(jù)庫的使用細(xì)則（一）卒中中心認(rèn)證云平臺數(shù)據(jù)庫的功能包括四部分： 卒中患者列表、概要信息、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、系統(tǒng)管理?；颊吡斜硎菙?shù)據(jù)庫的核心，填寫人員必須客觀、準(zhǔn)確、 真實、及時、完整地填寫各項數(shù)據(jù)，包括急救信息、卒中診 斷、患者轉(zhuǎn)歸及實時監(jiān)測、影像信息5個模塊。內(nèi)容包括： 各類因急性卒中就診或入院的患者基本信息和最后診斷；各 類患者從發(fā)病開始到實施關(guān)鍵診療措施的時間節(jié)點、來院方 式、轉(zhuǎn)歸。上述時間節(jié)點既是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平的客觀 指標(biāo)，也是卒中中心日常質(zhì)量管理和監(jiān)控的標(biāo)準(zhǔn)，同時還是 認(rèn)證審核和評估的主要依據(jù)。（二）云平臺數(shù)據(jù)填報的要求：數(shù)據(jù)的完整性：首先確保所有來院的

23、急性卒中患者均 要進(jìn)入數(shù)據(jù)庫即電子急救病歷；其次，每個電子病歷關(guān)鍵信 息必須填寫完整。數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性：所有數(shù)據(jù)要與原始資料一致，保證真 實、有效，及時更新。數(shù)據(jù)的精確性：本數(shù)據(jù)庫的重點為時間流程管理，故 時間需精確到分鐘。數(shù)據(jù)的可溯源性：可溯源性是指在數(shù)據(jù)處理、檢查和 驗證過程中，所有數(shù)據(jù)都可追蹤到原始資料，各診療環(huán)節(jié)必 須詳細(xì)記錄并保存，如發(fā)現(xiàn)任何數(shù)據(jù)不滿足質(zhì)量要求，都必 須能夠明確錯誤根源并進(jìn)行更正。三、數(shù)據(jù)的監(jiān)督管理及審核制度：卒中中心的數(shù)據(jù)實行三級質(zhì)量控制制度，一級質(zhì)量控制 由各科室專職數(shù)據(jù)管理員負(fù)責(zé)，主要職責(zé)是每天定時檢查并 督促責(zé)任人及時填寫數(shù)據(jù)、采集和錄入隨訪資料，進(jìn)行數(shù)據(jù) 的核對

24、，在完成所有數(shù)據(jù)錄入后提交給二級質(zhì)量管理員審核; 二級質(zhì)量控制由醫(yī)院數(shù)據(jù)庫質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)，主要職責(zé)是從 專業(yè)角度對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行審核，對不符合邏輯或錯誤的數(shù)據(jù)病 例返回給一級質(zhì)量控制員進(jìn)行校對：三級質(zhì)量控制由卒中中 心醫(yī)療總監(jiān)擔(dān)任，不定期抽查數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行階段性評估。同 時，信息科負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)庫的性能及安全的運行管理。數(shù)據(jù)庫的管理既是質(zhì)量分析會和典型病例討論會的數(shù) 據(jù)來源，也是制訂或修訂診療流程的依據(jù)。因此，做好數(shù)據(jù) 庫的管理和質(zhì)量控制工作也卒中中心建設(shè)的核心內(nèi)容。卒中中心雙向轉(zhuǎn)診制度為了給腦卒中患者提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)性的 醫(yī)療服務(wù)，提高對腦卒中患者的診療效果，進(jìn)一步加強(qiáng)我院 與上、下級醫(yī)院之間

25、的聯(lián)系，逐步形成基層首診、分級診療、 雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)模式，切實緩解老百姓“看病難、看病 貴”的實際問題，結(jié)合我院工作實際，特制定本制度。一、高度重視腦卒中雙向轉(zhuǎn)診工作，對于只需進(jìn)行后 續(xù)治療、疾病監(jiān)測、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理等服務(wù)的患者，科室應(yīng) 結(jié)合患者意愿，宣傳、鼓勵、動員患者轉(zhuǎn)入相應(yīng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院或村衛(wèi)生室，由下級醫(yī)院完成后續(xù)康復(fù)治療。二、建立健全組織領(lǐng)導(dǎo)體系，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診管理。醫(yī) 院成立雙向轉(zhuǎn)診領(lǐng)導(dǎo)小組，院長為組長，業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù) 科主任為副組長，各臨床科室科主任為成員。三、重視與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室的協(xié)作，恪守職業(yè) 道德，提升素質(zhì)修養(yǎng)，維護(hù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益，熱情接待積極 救治鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)來的

26、病人，認(rèn)真填寫雙向轉(zhuǎn)診單。四、我院負(fù)責(zé)接收各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)診的患 者和上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回的病情穩(wěn)定患者，使轉(zhuǎn)診患者得到及時、 有效的診治。如遇急重癥患者，根據(jù)病情，協(xié)議醫(yī)院撥打我 院急診科急救電話或?qū)⒉∪宿D(zhuǎn)入我院急診科，急診科任何醫(yī) 務(wù)人員不得延誤及推委病人，要保證及時、有效的搶救治療，急診科電話:五、根據(jù)患者病情需要，病房科主任認(rèn)定確需要轉(zhuǎn)出 的病人，需與上級醫(yī)院或下級醫(yī)院做好聯(lián)系，保證病人在轉(zhuǎn) 出過程中病人的安全。六、轉(zhuǎn)診程序（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室醫(yī)生填雙向轉(zhuǎn)診單交病 人就診，門急診實行優(yōu)先就診、檢查、交費、取藥；需住院 者優(yōu)先安排，并將雙向轉(zhuǎn)診單交科室管理，患者出院或符合 下轉(zhuǎn)條件

27、者時，主管醫(yī)師認(rèn)真填寫雙向轉(zhuǎn)診單（回訪單）， 詳細(xì)介紹治療經(jīng)過和今后的治療重點，康復(fù)過程中應(yīng)注意的 問題等，回交鄉(xiāng)村醫(yī)生，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生提升診療水平的同時， 對患者實施全程服務(wù)。（二）病人根據(jù)病情，需要轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進(jìn)一步治療 的患者，在征得科室主任同意、患者及家屬同意后，科室醫(yī) 生進(jìn)行登記，聯(lián)系好上級醫(yī)院，確?；颊甙踩D(zhuǎn)入上級醫(yī)院， 并做好病情交接工作。七、雙向轉(zhuǎn)診需具備的條件（一）轉(zhuǎn)上級醫(yī)院條件（除急診搶救外）由于我院治療條件有限，不能實施有效救治，且轉(zhuǎn) 運途中風(fēng)險相對較小的患者；多次診斷不明確或治療無效的病例，疑難復(fù)雜病例;疾病診治超出我院核準(zhǔn)診療登記科目的病例，因技術(shù)、設(shè)備限制或其他原因不

28、能處理的病例。（二）轉(zhuǎn)下級醫(yī)院各種危重癥患者經(jīng)救治后病情穩(wěn)定進(jìn)入療養(yǎng)康復(fù) 期；診斷明確，不需特殊治療或需要長期治療的慢性病 患者；手術(shù)愈合后需要長期康復(fù)的患者；經(jīng)治療后病情穩(wěn)定具有出院指征，家屬要求繼續(xù)康 復(fù)治療者。八、加大宣傳教育力度，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識雙向轉(zhuǎn) 診工作的重大意義，明確自己應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，增強(qiáng) 自覺性、主動性和積極性。九、定期與雙向轉(zhuǎn)診的上下級醫(yī)院進(jìn)行溝通，加強(qiáng)聯(lián) 系，改進(jìn)轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)配合能力。十、全院各部門互相配合、溝通協(xié)調(diào)，作好雙向轉(zhuǎn)診 銜接工作。各科室醫(yī)務(wù)人員要做好轉(zhuǎn)診登記。醫(yī)務(wù)科采取定 期檢查與隨機(jī)抽查相結(jié)合的辦法，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診工作的督促 指導(dǎo)，及時總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)和解

29、決問題，并將檢查考核情況 納入月考核。卒中中心出院指導(dǎo)及隨訪制度一、住院病人出院指導(dǎo)制度1、主管醫(yī)師提出或患者要求自動出院，經(jīng)科主任或上 級醫(yī)師同意病人出院即開始對病人進(jìn)行出院指導(dǎo)。出院指導(dǎo) 第一責(zé)任人是主管醫(yī)師，上級醫(yī)師、科主任和責(zé)任護(hù)士也具 有相應(yīng)的指導(dǎo)責(zé)任。2、出院指導(dǎo)具體內(nèi)容：（1）治療、用藥指導(dǎo)：出院后是否需要繼續(xù)用藥或其 它治療，治療方式、療程，需服用藥物名稱、劑量、用法、 療程等均應(yīng)祥細(xì)說明、記錄；（2）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：出院后是否需進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及康 復(fù)訓(xùn)練的方式、強(qiáng)度、時間等；（3）飲食營養(yǎng)指導(dǎo)：對患者出院后的飲食營養(yǎng)、生活 方式的具體要求；（4）隨訪、復(fù)診指導(dǎo)：是否需要復(fù)診，復(fù)診

30、的時間、 方式等；（5）需注意的其它事項：如工作、情緒等。3、出院指導(dǎo)的記錄要求：出院指導(dǎo)的所有內(nèi)容必須向 患者或家屬交待清楚，并有條理、詳細(xì)、全面地在出院小結(jié) 的出院醫(yī)囑項內(nèi)記錄、打印給患者；特殊病種或患者需認(rèn)真 做好健康教育工作，發(fā)放健康教育資料。4、科室建立出院登記本，記錄患者姓名、地址、聯(lián)系 電話，以便進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)，同時將科里的電話及責(zé)任護(hù)士 或主管醫(yī)生姓名留給患者，有事便于聯(lián)系。二、住院病人出院隨訪1、出院隨訪分科室跟蹤隨訪和院級回訪中心、隨訪。患 者出院即建立隨訪檔案，由科室主管醫(yī)生（護(hù)士長）在病人 出院后半個月內(nèi)進(jìn)行隨訪，醫(yī)院職能科室相關(guān)人員在1月內(nèi) 進(jìn)行隨機(jī)抽查隨訪。2、電話

31、隨訪、入戶調(diào)查兩種隨訪形式。首先進(jìn)行電話 隨訪，對電話無法進(jìn)行隨訪的進(jìn)行入戶調(diào)查，均無法聯(lián)系到 病人的列為失訪，即停止隨訪工作。3、主管醫(yī)師作為實施隨訪工作第一責(zé)任人，應(yīng)詳細(xì)填 寫病人姓名、住院號、出院診斷、工作單位、家庭住址、職 業(yè)、聯(lián)系電話等項目，并告知病人主管醫(yī)師聯(lián)系電話。病人 出院兩周內(nèi)，由主管醫(yī)師主動對每位出院病人進(jìn)行跟蹤、隨 訪，確?；颊邔︶t(yī)院服務(wù)質(zhì)量滿意。科主任作為科室隨訪總 負(fù)責(zé)人，對隨訪工作負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。4、醫(yī)院回訪中心負(fù)責(zé)院級隨訪工作，在病人出院1月 內(nèi)進(jìn)行，隨訪的比率達(dá)到100%，回訪成功率70%以上，對隨 訪的情況進(jìn)行詳細(xì)登記，并熱情的回答病人提出的疑問。相 關(guān)人員

32、每月向分管院長提交隨訪匯總分析材料。5、出院病人隨訪主要內(nèi)容：、了解出院病人的康復(fù)情況，是否能按醫(yī)囑正確服藥， 指導(dǎo)病人繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)行健康教育。、對病人存在的問題進(jìn)行講解，滿足病人的健康咨詢 要求，并提醒病人根據(jù)病情來院復(fù)診及告訴復(fù)診辦法。、征求病人對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等 方面的意見和建議。卒中中心宣教制度為促進(jìn)患者及家屬的積極參與腦卒中的防控，普及腦卒 中防控及康復(fù)知識，降低卒中的發(fā)病率、致殘率，致死率， 根據(jù)醫(yī)院實際情況，特制定我院卒中中心宣教制度。一、宣教實施人員：卒中中心核心科室人員。二、宣教內(nèi)容：1、卒中一級預(yù)防2、卒中二級預(yù)防。3、卒中早期溶栓的意義。4、卒中康復(fù)

33、教育。三、宣教形式及周期：1、住院患者日常宣教。2、患者家屬患教會，每月一次。3、社區(qū)宣教，每年至少兩次。4、下鄉(xiāng)義診宣教，不定期舉行。四、每次宣教結(jié)束要及時總結(jié)及效果評價，并保存相關(guān) 宣教資料。卒中中心疑難、危重病例聯(lián)合討論制度腦卒中疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制 定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診 斷率治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療 水平的重要手段。一、腦卒中疑難危重病例討論范疇：1、入院5-7天不能確診卒中病因的病例；2、住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、 院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；3、病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科

34、或者療效極差的疑難雜癥；4、病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；5、涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；6、住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的 病例。二、腦卒中疑難危重病例討論，可以由一個科室舉行， 也可以幾個科室聯(lián)合舉行。科室疑難危重病例討論由科主任 或副主任以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員 盡可能參加。幾個科室聯(lián)合或院內(nèi)疑難危重病例討論由科主 任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科召集舉行。三、舉行腦卒中疑難危重病例討論前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工 作。主管醫(yī)師應(yīng)盡可能全面收集與患者病情相關(guān)資料。必要 時提前將有關(guān)病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加 討論人員。討論時由主管醫(yī)師筒明介紹病情及診療經(jīng)過。主 治醫(yī)師詳細(xì)分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次 討論的主要目的、關(guān)鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。 參加討論的人員針對該病例的病情進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表 意見和建議，可應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展，針對病 情提出可行性的診療建議。最后由