(醫(yī)生)2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南解讀-V0_141231

1、2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南解讀（醫(yī)生版）指南更新的背景 2014年7月，2013年中國(guó)2型糖尿病防治指南正式發(fā)布，該指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定，是繼2010年版指南之后的新版指南2013中國(guó)2型糖尿病防治指南.紀(jì)立農(nóng).中國(guó)糖尿病雜志.2014;22(1):1-2.錢(qián)榮立.中國(guó)糖尿病雜志.2014;22(1):5-6. 我國(guó)指南在匯聚國(guó)內(nèi)證據(jù)和參考國(guó)外證據(jù)基礎(chǔ)上編撰的 2013版指南是符合國(guó)情和疾病變遷的特征的 2013版指南更關(guān)注臨床和應(yīng)用符合國(guó)情和疾病變遷，更關(guān)注臨床和應(yīng)用以中國(guó)人群及臨床證據(jù)為基礎(chǔ) 對(duì)指南進(jìn)行修訂時(shí)更注重系統(tǒng)的收集在中國(guó)人群中產(chǎn)生的臨床證據(jù)并使指南的體例更符合臨

2、床指南要求 即主要以基于臨床證據(jù)的建議作為指南主體并輔以對(duì)證據(jù)的概括性總結(jié)20132010指南更新的要點(diǎn)流行病學(xué)糖尿病患病人口超過(guò)1億人，預(yù)防并發(fā)癥成為當(dāng)前的重要任務(wù)糖尿病高?；颊叩暮Y查年齡40歲以上患者應(yīng)進(jìn)行OGTT篩查糖尿病診斷仍不推薦HbA1c作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)更新了妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防推薦生活方式干預(yù)，暫不推薦藥物治療二級(jí)預(yù)防新診斷和早期患者，嚴(yán)格控制血糖，并強(qiáng)調(diào)對(duì)血壓、血脂等心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的綜合管理三級(jí)預(yù)防并發(fā)癥的管理糖尿病藥物治療取消了二線和三線治療的備選路徑提出新診斷2型糖尿病患者的短期胰島素強(qiáng)化治療減重手術(shù)BMI32kg/m2為可選適應(yīng)證BMI2832 kg

3、/m2且合并糖尿病、其他心血管疾病為慎選適應(yīng)證并發(fā)癥神經(jīng)病變?cè)\斷中不再?gòu)?qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢測(cè)心腦血管防治推薦血壓控制目標(biāo)為140/80 mmHg，合并心血管疾病患者LDL-C控制目標(biāo)為1.8mmol/L代謝綜合征更新了代謝綜合征的定義特殊人群糖尿病強(qiáng)調(diào)老年糖尿病的血糖管理新增內(nèi)容增加OSAS與糖尿病關(guān)系章節(jié)增加糖尿病與口腔疾病章節(jié)2013中國(guó)2型糖尿病防治指南OSAS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征指南更新要點(diǎn)糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)特點(diǎn)糖尿病的診斷糖尿病的三級(jí)預(yù)防特殊人群糖尿病其他與糖尿病相關(guān)的疾病及處理2013中國(guó)2型糖尿病防治指南0.671.042.284.59.711.60.682.

4、122.715.550.101020304050601980年1986年1994年2002年2007-2008年2010年糖尿病患病率IGT患病率我國(guó)糖尿病及糖尿病前期患病率逐年增加2013中國(guó)2型糖尿病防治指南.Yu Xu,et al. JAMA. 2013;310(9):948-958.我國(guó)6次全國(guó)性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況匯總a：城市人口糖尿病患病率，農(nóng)村為1.8%；b：僅指城市人口IFG患病率，農(nóng)村為1.6%；#：包括IFG、IGT、IFG+IGT總體患病率#ab患者比例(%)我國(guó)糖尿病患病率增加速率真的如此迅猛嗎？篩查標(biāo)準(zhǔn)不同是導(dǎo)致患病率不同的原因診斷標(biāo)準(zhǔn)不同可能使患病率被低估調(diào)查方法

5、不同可能導(dǎo)致患病率估計(jì)的偏差；采用自然人群OGTT試驗(yàn)來(lái)調(diào)查糖尿病的患病率，可能更準(zhǔn)確的反映了我國(guó)糖尿病和糖尿病前期的流行情況2013中國(guó)2型糖尿病防治指南.Yu Xu,et al. JAMA. 2013;310(9):948-958.蘭州標(biāo)準(zhǔn)：FPG130mg/dl或/和2hPG200mg/dl或/和OGTT曲線上3點(diǎn)超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)；WHO1985標(biāo)準(zhǔn)：FPG140mg/dl或/和2hPG200mg/dl；WHO1999標(biāo)準(zhǔn)：FPG126mg/dl或/和2hPG200mg/dl；ADA標(biāo)準(zhǔn)：HbA1c6.5%或FPG126mg/dl或2hPG200mg/dl調(diào)查年份1980年1986年1994

6、年2002年2007-2008年2010年診斷標(biāo)準(zhǔn)蘭州標(biāo)準(zhǔn)WHO 1985標(biāo)準(zhǔn)WHO 1985標(biāo)準(zhǔn)WHO 1999標(biāo)準(zhǔn)WHO 1999標(biāo)準(zhǔn)ADA標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查方法尿糖+2hPG篩選高危人群2hPG篩選高危人群2hPG篩選高危人群FPG篩選高危人群OGTT一步法OGTT一步法9.7%9.7%11.6%8%9%10%11%12%2007-2008年2010年WHO標(biāo)準(zhǔn)ADA標(biāo)準(zhǔn)2007-08年與2010年中國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查比較：如采用相同篩查標(biāo)準(zhǔn)，整體發(fā)病率較為接近Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12)1090-1011.Yu Xu,et a

7、l. JAMA. 2013;310(9):948-958.糖尿病前期糖尿病發(fā)病率發(fā)病率15.5%31.0%28.8%50.1%0%8%16%24%32%40%48%56%2007-2008年2010年WHO標(biāo)準(zhǔn)ADA標(biāo)準(zhǔn)*為根據(jù)對(duì)應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)減去HbA1c后的推算出來(lái)的數(shù)據(jù)；#為FPG切點(diǎn)5.6mmol/l推算出來(lái)的數(shù)據(jù)#我國(guó)2型糖尿病患者并發(fā)癥患病率為9.3%-51.1%31.50%39.70%51.10%41.80%25.10%17.30%9.30%0%10%20%30%40%50%60%糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變高血壓冠心病腦血管疾病下肢血管疾病并發(fā)癥患病率2013中國(guó)2

8、型糖尿病防治指南對(duì)北京、上海、天津、重慶四地10家醫(yī)院1991-2000年住院的3469名2型糖尿病患者，依據(jù)入選患者的住院病歷進(jìn)行糖尿病慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管疾病的統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)患病率更新糖尿病截肢患者并發(fā)癥的流行病學(xué)數(shù)據(jù)2010年39家醫(yī)院共有1684例截肢患者，因糖尿病足截肢者475例(28.2%)，占非創(chuàng)傷性截肢的39.5%在這475例患者中，男性占65.9%，平均年齡66歲，平均糖尿病病程130個(gè)月2013中國(guó)2型糖尿病防治指南50.10%74.80%28.40%25.90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%合并神經(jīng)病變合并下肢動(dòng)脈病變合并腎臟病變合并視網(wǎng)膜病變糖尿

9、病截肢患者合并癥發(fā)生比例新增兒童糖尿病及血管并發(fā)癥的流行病學(xué)特點(diǎn)國(guó)內(nèi)缺乏兒童糖尿病流行病學(xué)治療，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加糖尿病合并心腦血管疾病常見(jiàn)，由于我國(guó)糖尿病患者平均病程短，特異性并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病是未來(lái)巨大的挑戰(zhàn)2013中國(guó)2型糖尿病防治指南指南更新要點(diǎn)糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)特點(diǎn)糖尿病的診斷糖尿病的三級(jí)預(yù)防特殊人群糖尿病其他與糖尿病相關(guān)的疾病及處理2013中國(guó)2型糖尿病防治指南仍沿用WHO的糖代謝狀態(tài)分類(lèi)糖代謝分類(lèi)WHO1999FBG(mmol/L)2hPBG(mmol/L)正常血糖(NGR)6.17.8空腹血糖受損(IGR

10、)6.1-7.07.8糖耐量減低(IGT)7.07.8-11.1糖尿病(DM)7.011.12013中國(guó)2型糖尿病防治指南新版指南仍不推薦HbA1c作為糖尿病診斷指標(biāo)2013CDS指南2014ADA指南診斷指標(biāo)切點(diǎn)值診斷指標(biāo)切點(diǎn)值典型糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重下降)加上隨機(jī)血糖檢測(cè)11.1mmol/L有高血糖典型癥狀或高血糖危象的患者，隨機(jī)血糖11.1mmol/L或或空腹血糖(FPG)7.0mmol/L空腹血糖(FPG)7.0mmol/L或或葡萄糖負(fù)荷后2h血糖11.1mmol/L口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2h血糖11.1mmol/L或HbA1c6.5%無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢

11、查如無(wú)明確的高血糖，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測(cè)確認(rèn)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒(méi)有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷空腹血糖受損(IFG)或糖耐量異常(IGT)1mmol/l=18mg/dl2013中國(guó)2型糖尿病防治指南.2014ADA糖尿病診療指南.在我國(guó)，HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)的資料相對(duì)不足，且HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，暫不推薦在我國(guó)將HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)建議患者在空腹血糖達(dá)到5.6mmol/L時(shí)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，以便早期發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病指南更新要點(diǎn)糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)特點(diǎn)糖尿病的診斷糖尿病的三級(jí)預(yù)防特殊人群糖尿病其他與糖尿病相關(guān)

12、的疾病及處理2013中國(guó)2型糖尿病防治指南糖尿病的三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防 糖尿病高危人群的篩查、生活方式干預(yù)及藥物治療二級(jí)預(yù)防： 糖尿病的教育與管理 綜合管理 生活方式干預(yù) 高血糖的藥物治療路徑 降壓治療、調(diào)脂治療、抗血小板藥物治療 低血糖的管理 減重手術(shù)三級(jí)預(yù)防 治療糖尿病相關(guān)急慢性并發(fā)癥建立新型中國(guó)人群糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)Zhou X,et al. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):3944-52. 納入中國(guó)糖尿病和代謝紊亂研究中41809例成年受試者數(shù)據(jù)，所有受試者均未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 備選糖尿病風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、性別、BMI、腰圍、收縮壓、糖尿病家族史、教育程度及

13、居住史；通過(guò)敏感性分析排除了教育程度和居住史2項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因子 采用多元logistic回歸模型計(jì)算糖尿病風(fēng)險(xiǎn)因子的系數(shù)，將系數(shù)10并四舍五入到整數(shù)，來(lái)推導(dǎo)未確診2型糖尿病人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分值該評(píng)分系統(tǒng)在一項(xiàng)隨訪期為3年的前瞻性研究和一項(xiàng)于2009年開(kāi)展的橫斷面研究中得到了驗(yàn)證中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表有助于快速識(shí)別高危人群 未診斷2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)判斷糖尿病的最佳切點(diǎn)為25分，總分25分者糖尿病風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)行OGTT檢查評(píng)分指標(biāo)系數(shù)分值評(píng)分指標(biāo)系數(shù)分值年齡(歲)腰圍(cm)20-24075(男性)，70(女性)025-340.393475-79.9(男性)，70-74.9(女性)0.280335-39

14、0.780880-84.9(男性)，75-79.9(女性)0.536540-441.0521185-89.9(男性)，80-84.9(女性)0.660745-491.2281290-94.9(男性)，85-89.9(女性)0.847850-541.29213 95(男性)或90(女性)1.0281055-591.51515收縮壓(mmHg)60-641.64816110065-741.81418110-1190.1491BMI(kg/m2)120-1290.3463220130-1390.618622-23.90.1221140-1490.725724-29.90.2663150-1590.7

15、868300.54451601.00610糖尿病家族史(父母、同胞、子女)性別無(wú)0女性0有0.6236男性0.2172Zhou X,et al. Diabetes Care. 2013 Dec;36(12):3944-52.2013中國(guó)2型糖尿病防治指南.新版指南將糖尿病高危人群篩查的年齡提前至40歲2013中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010年指南2013年指南年齡40歲中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分指標(biāo)分值年齡(歲)40-441145-4912年齡45歲 中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表中年齡40-44歲與年齡45-49歲人群的評(píng)分僅相差1分，而基于新版指南建議高危人群應(yīng)宜及早開(kāi)始進(jìn)行糖尿病篩查，故將除年齡外無(wú)其他糖

16、尿病危險(xiǎn)因素的人群的篩查年齡提前至40歲糖尿病高危人群篩查的年齡生活方式干預(yù)有效降低IGT患者的糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)研究人數(shù)人群干預(yù)時(shí)間干預(yù)措施降低的糖尿病發(fā)生相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CL)芬蘭糖尿病預(yù)防研究(DPS)1522IGT，BMI25kg/m23.2個(gè)體：飲食和運(yùn)動(dòng)58(30-70)糖尿病預(yù)防計(jì)劃(DPP)22161IGT，BMI24kg/m2，F(xiàn)PG5.3mmol/L3個(gè)體：飲食和運(yùn)動(dòng)58(48-66)Toranomon研究3458IGT(男性)BMI=24kg/m24個(gè)體：飲食和運(yùn)動(dòng)67(P14-16mmol/L血糖波動(dòng)較大心臟嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者腎臟等嚴(yán)重慢性并發(fā)癥暫不適宜運(yùn)動(dòng)反復(fù)低血糖糖尿病急

17、性代謝并發(fā)癥空腹血糖16.7mmol/L血糖波動(dòng)較大合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾病*禁忌運(yùn)動(dòng)，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)*不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過(guò)性腦缺血發(fā)作生活方式干預(yù)2010中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2013中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年指南2013年指南 上市時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)過(guò)大型臨床試驗(yàn)和其他循證醫(yī)學(xué)證明具有良好安全性和有效性的藥物被放在優(yōu)先位置上 -糖苷酶抑制劑(阿卡波糖)的一線治療地位得到一定提升 取消二線和三線治療的備選路徑新版指南對(duì)2型糖尿病降糖治療路徑進(jìn)行更新糖尿病降糖治療路徑新增新診斷2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑及控制目標(biāo)20

18、13中國(guó)2型糖尿病防治指南 新指南提出了新診斷2型糖尿病患者短期(2周至3個(gè)月)強(qiáng)化胰島素治療路徑短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素每日2-3次注射或或新診斷2型糖尿病患者HbA1c9%或FPG11.1mmol/L控制目標(biāo)：空腹3.9-7.2mmol/L;非空腹10.0mmol/L,不以HbA1c達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)高血糖的藥物治療路徑2型糖尿病患者的降壓治療、調(diào)脂治療、抗血小板藥物治療 2型糖尿病降脂、降壓、抗血小板標(biāo)準(zhǔn)治療中的篩查和臨床決策路徑是是是是是是是是不了解不了解糖尿病患者是否服用他汀藥物是否在服用降壓藥物是否在服用阿司匹林血

19、壓140/80mmHgp如血壓140/80mmHg，可開(kāi)始降壓藥物治療 首選ACEI/ARB 請(qǐng)注意各種降壓藥物的禁忌癥p如血壓140/80mmHg，可先考慮采用單純生活方式干預(yù)阿司匹林適應(yīng)癥A1：已經(jīng)發(fā)生過(guò)血管病變 心肌梗死 心絞痛 缺血性腦卒中 外周動(dòng)脈疾病A2：心血管病變高危人群 男50歲，女60歲，合并至少下列一項(xiàng)危險(xiǎn)因素血脂紊亂吸煙史心血管疾病家族史蛋白尿LDL2.6mmol/L他汀藥物禁忌證 對(duì)他汀藥物過(guò)敏者 活動(dòng)性肝臟疾病 無(wú)法解釋的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高 準(zhǔn)備懷孕、懷孕和哺乳期婦女 圍生期婦女他汀藥物適應(yīng)癥 心腦血管病史 年齡40歲 年齡小于40歲，但合并至少1項(xiàng)下列危險(xiǎn)因素 高血

20、壓 吸煙史 心血管疾病家族史 蛋白尿阿司匹林禁忌癥 對(duì)阿司匹林活水楊酸鹽過(guò)敏 活動(dòng)性消化性潰瘍 出血體質(zhì) 嚴(yán)重腎功能衰竭 嚴(yán)重肝功能衰竭 嚴(yán)重心功能衰竭 正在服用氨甲喋呤 妊娠的最后三個(gè)月否否否否否否否ACB繼續(xù)治療禁用阿司匹林繼續(xù)治療測(cè)量血壓暫不考慮降壓治療繼續(xù)治療檢查血脂禁用他汀藥物阿司匹林治療他汀藥物治療2013中國(guó)2型糖尿病防治指南降壓治療、調(diào)脂治療、抗血小板藥物治療低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防對(duì)策2013中國(guó)2型糖尿病防治指南低血糖的處理診斷標(biāo)準(zhǔn) 使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖時(shí)，應(yīng)積極尋找原因，精心調(diào)整胰島素方案和用量 糖尿病患者應(yīng)常規(guī)隨身備用碳水化合物類(lèi)食品，一旦發(fā)生低血糖，立即食用 非糖

21、尿病患者血糖2.8mmol/L 接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平3.9mmol/L如何避免低血糖的發(fā)生 糖尿病患者應(yīng)制定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)、減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 慎重選用降糖藥物2013中國(guó)2型糖尿病防治指南低血糖的處理可引起低血糖低血糖風(fēng)險(xiǎn)小單藥不導(dǎo)致低血糖 DPP-4抑制劑 GLP-1受體激動(dòng)劑 胰島素 磺脲類(lèi) 非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑 二甲雙胍 -糖苷酶抑制劑低血糖處理的流程2013中國(guó)2型糖尿病防治指南懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理意識(shí)清楚者意識(shí)障礙者口服1520g糖類(lèi)食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液2040ml靜推，或胰高血糖素0.51mg，肌注

22、每15min監(jiān)測(cè)血糖一次血糖仍3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜脈注射血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥；伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)血糖控制目標(biāo)注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長(zhǎng)效磺脲類(lèi)藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，

23、可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖2448h低血糖的處理新指南將“代謝手術(shù)”改為“減重手術(shù)”2010中國(guó)2型糖尿病防治指南2013中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年2013年BMI35kg/m2的，有或無(wú)合并癥的2型糖尿病亞裔人群中，可考慮行減重/胃腸代謝手術(shù)BMI30-35kg/m2且有2型糖尿病的亞裔人群中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時(shí)，尤其具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，減重/胃腸代謝手術(shù)應(yīng)是選擇治療之一減重手術(shù)適應(yīng)癥：年齡在18-60歲之間，身體一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，經(jīng)生活方式干預(yù)和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病或伴發(fā)疾病(HbA1c7%)，并符合以下條件的2型糖尿

24、病患者，可以考慮減重手術(shù)治療減重手術(shù)新指南更新減重治療的適應(yīng)癥 減重治療的適應(yīng)癥分為可選適應(yīng)癥、慎選適應(yīng)癥和暫不推薦。2010年版指南未進(jìn)行上述分類(lèi)*僅適用于臨床研究2013中國(guó)2型糖尿病防治指南BMI伴隨疾病可選適應(yīng)癥32 kg/m2有或無(wú)合并癥的2型糖尿病慎選適應(yīng)癥28-32 kg/m2尤其是存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素暫不推薦*25-28 kg/m2如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代謝綜合征組分中的2個(gè)：高甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平低、高血壓減重手術(shù)新指南增加減重手術(shù)術(shù)式選擇LSG:2年內(nèi)減重60%-70%，T2DM緩解率為70%，不造成營(yíng)養(yǎng)損失BPD:緩解

25、率高達(dá)95%，但手術(shù)操作復(fù)雜，有營(yíng)養(yǎng)損失2010年2013年2010中國(guó)2型糖尿病防治指南2013中國(guó)2型糖尿病防治指南腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(LAGB)胃旁路術(shù)(RYGB)腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(LSG)腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(LAGB)胃旁路術(shù)(RYGB)膽胰旁路術(shù)(BPD)減重手術(shù)糖尿病的三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防 糖尿病高危人群的篩查、生活方式干預(yù)及藥物治療二級(jí)預(yù)防： 糖尿病的教育與管理 綜合管理 生活方式干預(yù) 高血糖的藥物治療路徑 降壓治療、調(diào)脂治療、抗血小板藥物治療 低血糖的處理 減重手術(shù)三級(jí)預(yù)防 治療糖尿病相關(guān)急慢性并發(fā)癥2型糖尿病的急、慢性并發(fā)癥2013中國(guó)2型糖尿病防治指南糖尿病酮癥酸中毒

26、(DKA)高血糖高滲綜合征(HHS)糖尿病乳酸性酸中毒慢性并發(fā)癥急性并發(fā)癥糖尿病的并發(fā)癥糖尿病腎臟病變糖尿病視網(wǎng)膜病變下肢動(dòng)脈血管病變(LEAD)糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足新指南增加糖尿病腎病分期的內(nèi)容2013中國(guó)2型糖尿病防治指南CKD分期特點(diǎn)描述eGFR(ml/min/1.73m2)1GFR增加或者正常伴腎臟損傷a902GFR輕度降低伴腎臟損傷a60-8933aGFR輕中度降低45-593bGFR中重度降低30-444GFR重度降低15-295腎衰竭15或透析a腎臟損傷定義為病理、尿液、血壓或影像學(xué)檢查的異常 糖尿病腎病在糖尿病患者中的發(fā)病率為20-40%，也是導(dǎo)致腎功能衰竭的主要原因 在糖尿

27、病腎病早期通過(guò)嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展 當(dāng)腎臟功能減退時(shí)，CKD分期便于指導(dǎo)臨床用藥，伴有CKD的糖尿病患者應(yīng)用口服藥物治療時(shí)，都應(yīng)注意其腎臟安全性新指南調(diào)整糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)2010中國(guó)2型糖尿病防治指南2013中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年2013年糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確的糖尿病病史診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和體征與糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的表現(xiàn)相符以下4項(xiàng)檢查中如果任1項(xiàng)異常則診斷為糖尿病周?chē)窠?jīng)病變：踝反射異常(或踝反射正常，膝反射異常)針刺痛覺(jué)異常震動(dòng)覺(jué)異常壓力覺(jué)異常明確的糖尿病病史診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和

28、體征與糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的表現(xiàn)相符由臨床癥狀(疼痛、麻木、感覺(jué)異常等)者，以下5項(xiàng)檢查(踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué))中任1項(xiàng)異常；無(wú)臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常，臨床診斷為糖尿病周?chē)窠?jīng)病變主要依據(jù)癥狀和體征進(jìn)行診斷，不再?gòu)?qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)確診有DSPN的癥狀或體征，同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常臨床診斷有DSPN的癥狀及1項(xiàng)體征為陽(yáng)性，或無(wú)癥狀但有2項(xiàng)以上(含2項(xiàng))體征為陽(yáng)性疑似有DSPN的癥狀但無(wú)體征或無(wú)癥狀但有1項(xiàng)體征陽(yáng)性亞臨床無(wú)癥狀或體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常新指南推薦：下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的三級(jí)預(yù)防流程2013中國(guó)2型糖尿病防治指南嚴(yán)重肢體缺血明確可行血運(yùn)重建影像學(xué)

29、檢查擇期行血運(yùn)重建藥物治療(非手術(shù))病灶和疼痛穩(wěn)定不能行血運(yùn)重建疼痛不能耐受或感染擴(kuò)散截肢指南更新要點(diǎn)糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)特點(diǎn)糖尿病的診斷及篩查糖尿病的三級(jí)預(yù)防特殊人群糖尿病其他與糖尿病相關(guān)的疾病及處理2013中國(guó)2型糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期間的糖尿病(Diabetesmellitusinpregnancy)診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期糖尿病(Gestationaldiabetesmellitus)空腹血糖7.0mmol/L空腹血糖5.1 mmol/LOGTT2h11.1mmol/L服糖后1小時(shí)血糖10.0 mmol/L明顯糖尿病癥狀時(shí)隨機(jī)血糖11.1mmol/L服糖后2小時(shí)血糖8.5 mmol/

30、L2013中國(guó)2型糖尿病防治指南新指南將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類(lèi)，提出妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類(lèi)：妊娠期間的糖尿病和妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2011年我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)妊娠期間的糖尿病是指在糖尿病診斷之后妊娠者；在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病稱(chēng)為妊娠期糖尿病新指南推薦妊娠糖尿病的血糖控制目標(biāo)2013中國(guó)2型糖尿病防治指南妊娠前治療目標(biāo)妊娠期間的糖尿病(Diabetesmellitusinpregnancy)妊娠期間治療目標(biāo)妊娠期糖尿病(Gestationaldiabetesmellitus)餐前3.9-6.5mmol/L空腹、餐前或

31、睡前血糖3.3-5.3mmol/L餐后血糖8.5mmol/L餐后1小時(shí)血糖7.8mmol/L餐后2小時(shí)血糖6.7mmol/LHbA1c7.0%HbA1c6.0%新指南指出：我國(guó)老年患者比例及糖尿病患病率高中國(guó)60歲及以上老年人口19,390萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?4.3%2007-08年老年糖尿病患病率為20.4%60歲14%60歲20%中國(guó)老年人口比例老年糖尿病患病率2013中國(guó)2型糖尿病防治指南新指南強(qiáng)調(diào)老年糖尿病的血糖管理2013中國(guó)2型糖尿病防治指南對(duì)老年人糖尿病控制的原則是要安全降糖強(qiáng)調(diào)在不出現(xiàn)低血糖的前提下，根據(jù)患者情況制定個(gè)體化控制目標(biāo)，達(dá)到適度血糖控制慢性并發(fā)癥是老年糖尿病防治的重點(diǎn)

32、新指南新增老年綜合征的概念2013中國(guó)2型糖尿病防治指南注重多方面機(jī)能的恢復(fù)，注意各種危險(xiǎn)因素之間的協(xié)同效應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，心理輔導(dǎo)，合理選擇降糖藥物，避免低血糖的發(fā)生盡量選擇能減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物，實(shí)現(xiàn)平衡降糖，使老年患者從降糖治療中獲益 老年綜合征：老年2型糖尿病患者易出現(xiàn)功能缺陷，認(rèn)知障礙、抑郁、跌倒、尿失禁、營(yíng)養(yǎng)不良等一組臨床癥候群嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，并且成為控制糖尿病的障礙指南更新要點(diǎn)糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)特點(diǎn)糖尿病的診斷及篩查糖尿病的三級(jí)預(yù)防特殊人群糖尿病其他與糖尿病相關(guān)的疾病及處理2013中國(guó)2型糖尿病防治指南新指南更新代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年2013年診

33、斷標(biāo)準(zhǔn)具備4項(xiàng) (BMI、高血糖、高血壓、血脂紊亂)標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)具備腹型肥胖(男性腰圍90 cm，女性85 cm)、高血糖、高血壓、高空腹甘油三酯、低空腹HDL-C這5項(xiàng)中的3項(xiàng)肥胖BMI30kg/m2腰圍男性90cm，女性85cm高血糖FPG6.1mmol/L或2hPG7.8mmol/L及(或)已確診為糖尿病并治療者FPG6.1mmol/L或2hPG7.8mmol/L和(或)已確診為糖尿病并治療者高血壓140/90 mmHg130/85 mmHg及(或)已確認(rèn)為高血壓并治療者空腹甘油三酯1.7mmol/L1.70mmol/L空腹HDL-C男性0.9 mmol/L和女性1.0 mmol/L1.04 mmol/L2010中國(guó)2型糖尿病防治指南2013中國(guó)2型糖尿病防治指南 代謝綜合征的治療目標(biāo)為體重、血壓、血脂和空腹血糖OSAHS患病率60%以上住院2型糖尿病患者新指南增加阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)與糖尿病關(guān)系的內(nèi)容