盧喜烈急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)與診斷

1、盧喜烈：急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)與診斷中華老年心腦血管病雜志 2014-07-08 發(fā)表評(píng)論 分享作者：郜玲，盧喜烈（解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科心電圖室）急性肺栓塞具有誤診率高、漏診率高和病死率高3大臨床特點(diǎn)。心電圖對(duì)急性肺栓塞的診斷具有重要意義。本文就急性肺栓塞的心電圖診斷、鑒別診斷及病理機(jī)制做一概述。1 急性肺栓塞的心電圖表現(xiàn)（1）SI QIII TIII型突然發(fā)生的SI QIII TIII型被認(rèn)為是肺栓塞常見而重要的心電圖改變。但由于缺乏發(fā)病前心電圖的對(duì)比，常常給診斷帶來困難。典型急性肺栓塞心電圖表現(xiàn)SI QII TIII在臨床上占3711，常出現(xiàn)SI、QIII、TI

2、II、SI TIII、QIII TIII及SI QIII TIII中的一種或幾種表現(xiàn)。SI QIII TIII型改變可擴(kuò)展到aVF導(dǎo)聯(lián)，或合并下壁ST段輕度抬高。一般認(rèn)為，I導(dǎo)聯(lián)S波振幅達(dá)015 mV以上即有診斷意義，I導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)R/S>1或RaVR變寬，結(jié)合患者病情，動(dòng)態(tài)觀察也有助于診斷。導(dǎo)聯(lián)多呈QR型或qR型，導(dǎo)聯(lián)、aVF導(dǎo)聯(lián)一般不出現(xiàn)Q波。T波倒置除導(dǎo)聯(lián)外。也可見于aVF導(dǎo)聯(lián)（圖1）。圖1 患者女性，55歲，診斷急性肺栓塞，心電圖顯示為竇性心律，SI QIII TIII，Vl呈rsR型，、V1V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置SI QIII TIII型主要是由于急性右心室擴(kuò)張改變引起，但有研究

3、表明，肺動(dòng)脈高壓與SI QIII TIII型、右心室勞損與右心室擴(kuò)張之間并不同步，可能是血流動(dòng)力學(xué)異常、解剖學(xué)改變、神經(jīng)體液因子綜合因素影響的結(jié)果。但也有研究表明，一過性出現(xiàn)SI QIII圖形，也可能繼發(fā)于左后分支缺血導(dǎo)致的左后分支阻滯。SI QIII TIII型改變特異性并不強(qiáng)，除肺栓塞外，亦可見于左后分支阻滯、正常變異等。SI QIII TIII圖形應(yīng)與急性下壁心肌梗死相鑒別：急性下壁心肌梗死常在、導(dǎo)聯(lián)及aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高或明顯壓低。如發(fā)生Q波，常是3個(gè)導(dǎo)聯(lián)發(fā)現(xiàn)病理性Q波，很少單一出現(xiàn)在導(dǎo)聯(lián)上；而急性肺栓塞時(shí)，Q波常常局限在導(dǎo)聯(lián)上，最多波及到aVF導(dǎo)聯(lián)，很少波及到導(dǎo)聯(lián)，且Q波常常達(dá)不

4、到病理性Q渡的標(biāo)準(zhǔn)。心電圖正常變異可出現(xiàn)SI QIII TIII，但無任何臨床癥狀，心率不快，長(zhǎng)時(shí)間固定不變。（2）T波倒置 急性肺栓塞患者胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的發(fā)生率為40，最常出現(xiàn)于V1V3導(dǎo)聯(lián)。有時(shí)可累及至V4V5導(dǎo)聯(lián)。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置多呈對(duì)稱性，深度不等。Ferrari等研究發(fā)現(xiàn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置變化特征與肺栓塞的相關(guān)指數(shù)（Miller指數(shù)、肺動(dòng)脈壓）明顯相關(guān)，大面積肺栓塞時(shí)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置最出現(xiàn)頻率高，有較高的敏感性（85）、特異性（81）、陽性預(yù)測(cè)值（93）和陰性預(yù)測(cè)值（65）。Punukollu等認(rèn)為，胸前V1V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置對(duì)判斷急性肺栓塞患者右心功能不全，是最為敏感和

5、具有診斷價(jià)值的心電圖指標(biāo)。Kosuge等研究表明，導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)T波倒置，是急性肺栓塞和急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重要鑒別之處。心電圖出現(xiàn)T波倒置，導(dǎo)聯(lián)數(shù)目可作為判斷急性肺栓塞患者早期出現(xiàn)潛在危險(xiǎn)性的簡(jiǎn)單可行方法。Daniel等建立了一個(gè)可在2 min內(nèi)完成的21分心電圖評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)其與大面積急性肺栓塞間的相關(guān)性。10分提示嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，其中不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯占2分，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯占3分，而V1V4導(dǎo)聯(lián)T波變化占12分，可見胸前導(dǎo)聯(lián)T波變化在急性肺栓塞診斷中的重要性。由于急性肺栓塞可能出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置伴動(dòng)態(tài)改變，有時(shí)還合并ST段壓低，常常會(huì)誤診為冠心病，而造成治療不及時(shí)。因

6、此，鑒別兩者尤為重要。急性肺栓塞胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的特點(diǎn)，多從右向左變淺，且尚可伴有一過性S1加深，SI QIII TIII，SI QIII或QIII TIII、電軸右偏，V1V5 R導(dǎo)聯(lián)S波挫折、粗頓等部分細(xì)微變化；而冠心病胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的特點(diǎn)，多從右向左變深，再根據(jù)各種臨床表現(xiàn)以及進(jìn)一步的輔助檢查，不難將兩者區(qū)分開來。（3）右束支傳導(dǎo)阻滯 右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為25，多為一過性改變，常在右心血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失，也可以持續(xù)3個(gè)月至數(shù)年。右束支傳導(dǎo)阻滯是一種非特異性的心電圖指標(biāo)，雖無確診意義，但是，對(duì)于突然發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯應(yīng)高度警惕。伴隨胸痛發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯不是前

7、降支第一穿隔支以上水平阻塞，就是急性肺栓塞。Petrov指出，出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯的原因，可能與肺動(dòng)脈主干栓塞，造成右心室擴(kuò)張致心內(nèi)膜下心肌缺血有關(guān)。Petrov與Daniel均認(rèn)為新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯是肺動(dòng)脈主干完全堵塞的標(biāo)志。（4）額面電軸右偏肺栓塞患者QRS電軸可以呈現(xiàn)右偏、左偏或不確定電軸變化。典型的電軸改變多描述為右偏。Stein等發(fā)現(xiàn)，去除合并存在的心臟病因素后，兩者發(fā)生率大致相等。（5）aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高急性肺栓塞后，aVR導(dǎo)聯(lián)R波可迅速增高，隨病情好轉(zhuǎn)，R波又下降至恢復(fù)正常。因此，aVR導(dǎo)聯(lián)R波的動(dòng)態(tài)變化，在肺栓塞中具有較高的敏感性和特異性，可以作為急性肺栓塞診斷的間接依據(jù)。a

8、VR振幅和肺動(dòng)脈壓呈正相關(guān)，急性肺栓塞的病理、生理學(xué)基礎(chǔ)主要是肺動(dòng)脈突然堵塞，引起肺動(dòng)脈壓驟增、急性右心室負(fù)荷增加和右心室擴(kuò)張，其額面QRS波向量向右前增大，投影在肢體導(dǎo)聯(lián)軸上表現(xiàn)為aVR振幅增大。（6）順鐘向轉(zhuǎn)位胸前導(dǎo)聯(lián)亦可出現(xiàn)明顯的順鐘向轉(zhuǎn)位圖形，持續(xù)時(shí)間不定，可從數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等。（7）心律失常 竇性心動(dòng)過速是急性肺栓塞最常見的心律失常，心率多為100125/min。房性心律失常，尤其是心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)也常見于急性肺栓塞患者，多為一過性，可能與右心房擴(kuò)大和負(fù)荷加重有關(guān)，且可并存肺栓塞的其他圖形改變，如SI QIII TIII、右束支傳導(dǎo)阻滯等。由于心率加快可引起明顯的血流動(dòng)力

9、學(xué)變化。從而加重已經(jīng)存在的心肌缺氧和循環(huán)衰竭。（8）其他改變 心電圖上還可見到肺型P波或PR段移位?？赡苡捎倚姆糠屎窕蛴倚姆繑U(kuò)大所致。有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)ST段抬高或壓低等改變，可能由于肺栓塞本身引起的生理損害所導(dǎo)致的心肌缺血，但也不能排除在病程中，出現(xiàn)危險(xiǎn)并發(fā)癥事件的可能。綜上所述，肺栓塞的主要心電圖表現(xiàn)可總結(jié)如下：（1）SI QIII TIII型；（2）右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置；（3）明顯順鐘向轉(zhuǎn)位；（4）新出現(xiàn)的右束支傳導(dǎo)阻滯；（5）竇性心動(dòng)過速；（6）QRS電軸右偏。若發(fā)病前12導(dǎo)聯(lián)心電圖正常，發(fā)病后出現(xiàn)上述的一項(xiàng)或多項(xiàng)心電圖改變，應(yīng)高度提示肺栓塞。2 心電圖在急性肺栓塞應(yīng)用中的局限性急性肺栓塞在心電圖上表現(xiàn)為各種各樣的非特異性變化。很難做到排除或確診急性肺栓塞。在掌握急性肺栓塞心電圖特征的同時(shí)，還應(yīng)注意它在臨床應(yīng)用中的局限性。雖然心電圖在急性肺栓塞中的應(yīng)用有了很大進(jìn)展。但是，大多數(shù)研究選擇確診急性肺栓塞患者作為研究對(duì)象，很少有報(bào)道心電圖變化在可疑急性肺栓塞中的應(yīng)用。歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺栓塞診斷和治療指南指出，右心室負(fù)荷過重的心電圖表現(xiàn)可能有助于急性肺栓塞的診斷，但這種改變通常與嚴(yán)重的急性肺栓塞相關(guān)聯(lián)，且在