危險性心律失常的急救與護理(新)

1、危險性心律失常的危險性心律失常的 急救與護理急救與護理 主要內容主要內容概述概述1病因、發(fā)病機制病因、發(fā)病機制24救治與護理救治與護理 病情評估與判斷病情評估與判斷3一、一、概概 述述心律失常： 心臟沖動沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、 傳導傳導速度或激動次序的異常。危險性心律失常： 可迅速導致暈厥暈厥、心絞痛心絞痛、心衰心衰、休克休克 甚至心搏驟停心搏驟停的心律失常。 快速性心律失常： 陣發(fā)性室上性心動過速 心房顫（撲）動 室性心動過速 心室顫（撲）動 緩慢性心律失常： 竇性停博 (竇性靜止) 房室傳導阻滯 二度型AVB、三度AVB二、病因與發(fā)病機制二、病因與發(fā)病機制 器質性心臟病：急性冠脈綜合

2、征、心肌病、 先天性心臟病、病態(tài)竇房結綜合征。 藥物中毒：洋地黃、奎尼丁、胺碘酮等。 電解質紊亂：低血鉀、高血鉀、低血鎂等。 QT延長綜合征等。 機理：機理： 沖動的形成異常沖動的形成異常 竇房結、結間束、房室結的遠端和希氏束-普肯野系統(tǒng)等處的心肌細胞均具有自律性。自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或內在的病變，均可導致不適當?shù)臎_動發(fā)放。 此外,原來無自律性的心肌細胞,如心房、心室肌細胞,亦可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性。機理：機理：沖動的傳導的異常沖動的傳導的異常沖動傳導異?？梢援a(chǎn)生折返 折返是快速性心律失常的最常見的發(fā)病機制。三、病情評估與判斷三、病情評估與判斷 初步評估 進一步評估 臨床表現(xiàn) 心電圖表

3、現(xiàn)初步評估初步評估 是否有脈搏是判斷危險性心律失常的關鍵，血流動力學不穩(wěn)定的心律失常往往需要立即處理。 脈搏脈搏 血流動力學是否穩(wěn)定 昏厥、持續(xù)胸痛、低昏厥、持續(xù)胸痛、低血壓及其他休克征象血壓及其他休克征象進一步評估進一步評估 血液動力學穩(wěn)定時，評估心電圖，確定QRS波是寬還是窄，是規(guī)則還是不規(guī)則。 規(guī)則的窄規(guī)則的窄QRSQRS心動過速常是陣發(fā)性室上性心動過速，規(guī)則的寬的規(guī)則的寬的QRSQRS心動過速可能為室性心動過速。快速的心房顫動可能表現(xiàn)為不規(guī)則的窄不規(guī)則的窄QRSQRS心動過速。伴隨差異性傳導的心房顫動、預激綜合癥伴心房顫動，尖端扭轉型室速等也可表現(xiàn)為不規(guī)則的寬不規(guī)則的寬QRSQRS心動

4、過速。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主要包括心悸、頭暈、乏力、胸悶，一般患者不會立即有生命危險。如果患者出現(xiàn)昏厥、持續(xù)胸痛、低血壓或其他休克征象則為血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)，這種狀態(tài)是指重要器官受損或有發(fā)生心搏驟停的危險。心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速： 心電圖多為正常QRS波群，心律規(guī)整，心率150-250次/分。當伴有室內差異傳導時，QRS波群變寬。逆行P波往往不易辨認。特點特點: :突然發(fā)作并突然終止，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時或數(shù)日，部分病人發(fā)作時可伴有暈厥先兆或暈厥。 快速性房顫：快速性房顫： P波消失,代之以間隔不均勻、振幅不等、形態(tài)各異的顫抖波（f波）,f波的頻率3

5、50-600/min；R-R間期絕對不等,心室率在100-160次/分；QRS波形態(tài)一般正常,當出現(xiàn)心室內差異傳導或心室率過快時QRS波群增寬變形。 室性心動過速：室性心動過速： 連續(xù)3個或3個以上的室性早搏；QRS波群寬大畸形,時限超過0.12秒,QRS主波方向與T波方向相反,頻率100-250次/min；P波與QRS無固定關系（房室分離）,但P波頻率大于QRS波群頻率。 尖端扭轉型室性心動過速：尖端扭轉型室性心動過速： QRS波群的振幅與波峰圍繞等電位上下扭轉，呈周期性改變，頻率200-250次/分，QT間期通常超過0.5秒，U波顯著。 心室顫動：心室顫動： QRS-T波群消失，呈形態(tài)、頻

6、率及振幅完全 不規(guī)則的搏動波，頻率250-500/min。 二度二度型傳導阻滯：型傳導阻滯： P-R間期恒定，間斷或周期性出現(xiàn)P波后QRS波脫落，下傳搏動的PR間期多正常。 三度房室傳導阻滯：三度房室傳導阻滯： P-P間期和R-R間期有各自的規(guī)律性,P波與QRS波群無傳導關系,P波頻率比QRS波群頻率快。四、救治與護理四、救治與護理 救治原則：救治原則： 盡快終止心律失常 改善血流動力學狀態(tài) 積極治療原發(fā)病快速性心律失常的處理快速性心律失常的處理 血流動力學不穩(wěn)定的快速性心律失常：血流動力學不穩(wěn)定的快速性心律失常：如快速性心律失常患者伴有昏厥、持續(xù)的胸部不適和疼痛、低血壓和其他休克征象，應立即

7、準備進行同步電復律。如果可能，對清醒的患者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，但不能延誤對這類患者的電復律治療。 血流動力學穩(wěn)定的快速性心律失常：血流動力學穩(wěn)定的快速性心律失常：對于病情穩(wěn)定的心動過速患者，立即建立靜脈通道，描記和評估12導聯(lián)心電圖，確定QRS波群時限，判斷QRS波是窄還是寬?？焖傩孕穆墒С５奶幚砜焖傩孕穆墒С５奶幚硪?guī)則的窄規(guī)則的窄QRSQRS波心動過速：波心動過速： 多為室上性心動過速，如血流動力學穩(wěn)定，可先嘗試刺激患者迷走神經(jīng)的方法。如按摩頸動脈竇、采取Valsalva動作（深吸氣后屏氣再用力做呼氣動作）、誘導惡心（協(xié)助和指導患者刺激舌根部，誘發(fā)惡心、嘔吐反射）等方法。如無效，可遵醫(yī)囑給予

8、抗心律失常藥物,如普羅帕酮、胺碘酮等。快速性心律失常的處理快速性心律失常的處理 不規(guī)則的窄不規(guī)則的窄QRSQRS波心動過速：波心動過速：很可能為心房顫動。陣發(fā)性心房顫動伴有快速心室率最初治療的目標是減慢心室率，靜脈注射受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。必要時，洋地黃制劑與受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用，如房顫仍未能恢復竇性心律者可給予抗心律失常藥物治療IC（普羅帕酮）或III類（胺碘酮）抗心律失常藥物均可能轉復房顫，胺碘酮致心律失常發(fā)生率低。藥物復律無效時，如有適應癥?？蓽蕚浣o予電復律?？焖傩孕穆墒С５奶幚砜焖傩孕穆墒С５奶幚?規(guī)則的寬規(guī)則的寬QRSQRS波心動過速：波心動過速：常被考慮為室性心動過速，

9、在做好?？漆t(yī)生會診的準備的同時，可遵醫(yī)囑給予靜脈注射抗心律失常藥物或同步電復律，藥物首選胺碘酮，也可以使用利多卡因。 不規(guī)則的寬不規(guī)則的寬QRSQRS波心動過速：波心動過速：做好?？漆t(yī)生會診的準備。如出現(xiàn)尖端扭轉型室速應立即遵醫(yī)囑給予硫酸鎂，并做好隨時進行心肺復蘇的準備?？焖傩孕穆墒С５奶幚砜焖傩孕穆墒С５奶幚?心室顫動：心室顫動： 立即行心肺復蘇，盡早實施非同步直流電除顫，首次單向波除顫能量為360J，雙向波除顫能量選擇150-200J，除顫之后立即繼續(xù)5個周期（約2分鐘）的CPR，CPR后再次分析心律，必要時再次除顫。遵醫(yī)囑給予腎上腺素和抗心律失常藥。 緩慢性心律失常的處理緩慢性心律失常的

10、處理 對于血流動力學不穩(wěn)定的心動過緩血流動力學不穩(wěn)定的心動過緩患者，遵醫(yī)囑給予靜脈注射阿托品0.5-1.0mg，必要時可重復使用。同時,做好請專科會診和臨時起搏治療的準備。在等待起搏治療期間，可遵醫(yī)囑靜脈滴注異丙腎上腺素等藥物。 快速性快速性緩慢性緩慢性心律失常搶救流程圖心律失常搶救流程圖1、心臟驟停呼救、CPR、吸氧、如果可能連接監(jiān)護儀/除顫器2、檢查心律是否需要除顫3、室顫/無脈性室速9、心搏停止/無脈性電活動4、除顫除顫后立即行CPR5、檢查心律是否需要除顫6、當除顫儀充電時應持續(xù)CPR靜推腎上腺素7、檢查心率是否需要除顫8、除顫，除顫后立即行CPR應用抗心律失常藥10、立即進行5輪CP

11、R應用腎上腺素或血管加壓素11、檢查心律是否需要除顫12、心搏停止，返回10有電活動，檢查脈搏沒有脈搏，返回10有脈搏，給予復蘇后護理13、返回4可除顫可除顫不可除顫不可除顫不可除顫不可除顫可除顫可除顫給予5個周期CPR給予5個周期CPR心臟驟停救治流程圖 快速性心律失常快速性心律失常 救治流程圖救治流程圖心動過速（脈搏存在）ABC評估和處理吸氧、評估心電圖監(jiān)測血壓和血氧飽和度患者是否穩(wěn)定建立靜脈通路評估12導聯(lián)心電圖QRS波是否窄立即行同步電除顫如果患者清醒，應給予鎮(zhèn)靜劑，切勿延誤電復律如果發(fā)生無脈性驟停，行無脈性驟停流程圖窄QRS波心律是否規(guī)則可刺激迷走神經(jīng)給予維拉帕米胺碘酮、普羅帕酮或咨

12、詢專家不規(guī)則的窄QRS波心動過速可能發(fā)生房顫，應控制心率（受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑）胺碘酮同步電復律咨詢專家寬QRS波心律是否規(guī)則可能出現(xiàn)室速胺碘酮同步電復律咨詢專家如果出現(xiàn)尖端扭轉型室速給予鎂劑穩(wěn)定不穩(wěn)定規(guī)則不規(guī)則規(guī)則不規(guī)則 緩慢性心律失常緩慢性心律失常 救治流程圖救治流程圖心動過緩心率低于50次/分維持氣道通暢、吸氧評估心電圖，監(jiān)測血壓和氧飽和度建立靜脈通道由心動過緩造成的低灌注癥狀和體征（例如昏厥、持續(xù)胸痛、低血壓或其他休克征象）觀察與監(jiān)測立即給予阿托品，無效考慮經(jīng)皮起搏靜脈輸注腎上腺素或多巴胺咨詢專家灌注充分低灌注 抗心律失常藥物的應用抗心律失常藥物的應用維拉帕米（異搏定）：維拉帕米（

13、異搏定）：5mg稀釋后緩慢靜推注，發(fā)作中止即停止注射，15分鐘后未能轉復可重復1次；普羅帕酮（心律平）：普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后緩慢靜推注，10-20分鐘后無效可重復1次；禁忌證有：重度心衰、嚴重心動過緩、竇房、房室、室內傳導阻滯等?？剐穆墒СＫ幬锏膽每剐穆墒СＫ幬锏膽醚蟮攸S類：洋地黃類：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時后無效可再給0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預激綜合征者禁用。利多卡因利多卡因: :為室性心律失常首選藥物，50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉復或在總量達300mg為止，有效后以1-4m

14、g/min的速度靜脈滴注24-48小時?？剐穆墒СＫ幬锏膽每剐穆墒СＫ幬锏膽冒返馔喊返馔?本藥較為常用。以3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內靜脈滴注或至發(fā)作停止，主要禁忌證有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯等。其它其它藥物應用藥物應用 異丙腎上腺素：異丙腎上腺素： 以1-4ug/min靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60次/分左右，該藥適用于任何部位的房室傳導阻滯，有較強心臟興奮作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，對心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用。其它其它藥物應用藥物應用 阿托品：阿托品： 以1-2mg加入250-500m

15、l液體中靜脈滴注，也可以0.5-1mg皮下注射或靜脈注射。臨床主要用于迷走神經(jīng)張力過高引起的心動過緩及各種原因引起的房室傳導阻滯。其不良反應有口干、皮膚潮紅、排尿困難等，對前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用。電復律電復律治療治療 對室速伴有明顯血流動力學障礙、藥物治療無效以及室速持續(xù)時間超過2小時者有指征應用同步直流電復律，初次能量為5焦耳，轉復不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因后再加大電擊能量，轉復成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預防復發(fā)，洋地黃引起的室速藥物無效時宜用低能量電復律。 心臟起搏器治療心臟起搏器治療 對急性竇房結功能不全、度型、度房室傳導阻滯伴暈厥或心源性休

16、克者，應及時給予臨時人工心臟起搏。對于經(jīng)藥物治療無效的各種嚴重緩慢型心律失常應考慮植入永久性起搏器治療。護理措施護理措施 1 1、即刻護理措施、即刻護理措施 立即協(xié)助患者采取舒適、安靜臥位。 保持呼吸道通暢，存在低氧血癥時，給予氧氣 吸入，保證血氧飽和度不小于94%。 立即描記12導聯(lián)心電圖，協(xié)助心律失常的診斷。 對嚴重心律失常的患者，按醫(yī)囑進行心電監(jiān)護，注意電極位置應避開電復律的電極板放置區(qū)域和心電圖胸前區(qū)導聯(lián)位置。 除顫儀置于患者床旁，呈完好備用狀態(tài)。2 2、嚴密觀察病情：、嚴密觀察病情： 注意了解引發(fā)心律失常的原因，發(fā)作時的癥狀、持續(xù)的時間及患者發(fā)作時的心理狀態(tài)。 重視患者的主訴：頭暈、乏力血流動力學不穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定，胸痛、胸悶冠狀動脈灌注減少冠狀動脈灌注減少，呼吸困難心衰心衰，頭痛、惡心、肢體活動障礙、下肢疼痛血栓栓塞血栓栓塞。 3 3、持續(xù)心電、血壓監(jiān)護、持續(xù)心電、血壓監(jiān)護 出現(xiàn)以下情況應及時報告醫(yī)生： 心率心率50次/分或150次/分； 收縮壓收縮壓低低于80mmHg，脈壓小