各科職工及居民醫(yī)保總額控制指標(biāo)及考核辦法

1、2015 年各科職工及居民醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)及考核辦法各科室： 根據(jù)昌吉州人社局關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見的通知精神，昌吉州人社局對 州級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展職工及居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額控制政策，并給醫(yī)院核定了 2015 年總額控制指 標(biāo)，現(xiàn)根據(jù)醫(yī)院及各科室 2013 年 12 月 2014 年 11 月職工及居民醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用總額實(shí)際運(yùn)行情況， 醫(yī)?？平o各科室核算了 2014 年 12 月 -2015 年 11 月可使用的總費(fèi)用及統(tǒng)籌費(fèi)用， 經(jīng)過醫(yī)院經(jīng)管委員 會討論研究，決定在全院各科室執(zhí)行，希望各科室認(rèn)真分析本科室數(shù)據(jù)，執(zhí)行好職工及居民醫(yī)?？傤~ 控制政策。在具體執(zhí)行中，若有相關(guān)問題，請及

2、時(shí)與醫(yī)?？坡?lián)系。附件： 1. 2015 年職工醫(yī)保費(fèi)用總額控制核算表及考核方法2. 2015 年居民醫(yī)保費(fèi)用總額控制核算表及考核方法3. 執(zhí)行總額控制政策需要強(qiáng)調(diào)的注意事項(xiàng)昌吉州人民醫(yī)院2015年5月29日附件1 :2015年職工醫(yī)保費(fèi)用總額控制核算表單位：元序 號科室14 年 12 月-15年11月核定 總費(fèi)用14 年 12 月-15年5月發(fā)生 總費(fèi)用14 年 12 月-15年5月發(fā)生 統(tǒng)籌費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)用 占總費(fèi)用 比例%上半年每月 發(fā)生 總費(fèi)用上半年每月 發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用新核定6-11月可使用 總費(fèi)用新核定6-11月可使用 統(tǒng)籌費(fèi)用新核定每月 可使用 總費(fèi)用新核定每月 可使用 統(tǒng)籌費(fèi)用骨一科2骨

3、二科3普外一科4普外二科5腫瘤科.376心胸泌尿外科7心內(nèi)科一病區(qū)T-8心內(nèi)科二病區(qū)9心內(nèi)科三病區(qū)910心內(nèi)科四病區(qū)I UII內(nèi)分泌科1 112呼吸內(nèi)科.9513消化內(nèi)科1314腎病科1 *T15綜合內(nèi)科1d a老年病科1617神經(jīng)內(nèi)科i /A Q神經(jīng)外科18d C中醫(yī)科9cc康復(fù)疼痛科2021急診病房0000021cc婦科22皮膚科23口腔科24111125耳鼻咽喉科26眼科27重癥醫(yī)學(xué)科000r 0 128產(chǎn)科29傳染病分院30核醫(yī)學(xué)科全院合計(jì).77.06.80.06.95.182015年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用總額控制核算方法1.2013年12月一2014年11月職工醫(yī)保出院病人為21173人，

4、總費(fèi)用為元，統(tǒng)籌費(fèi)用為.68元，2014年州人社 局給我院核定統(tǒng)籌費(fèi)用為元，2015年州人社局給我院核定統(tǒng)籌費(fèi)用為元，比 2014年增加3468000元，增長4%2. 2014年12月一2015年5月共6個(gè)月全院職工醫(yī)保出院結(jié)算人數(shù)為 9959人，發(fā)生總費(fèi)用為.77元，發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi) 用為.06元，平均每月發(fā)生總費(fèi)用為.80元，平均每月發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用為元，報(bào)銷比例為 % 611月全院可使用總費(fèi)用 為.06元，平均每月可使用總費(fèi)用為.18元，611月全院可使用統(tǒng)籌費(fèi)用為.95元，每月可使用統(tǒng)籌費(fèi)用為元，報(bào)銷 比例為%3. 各科室以2013年12月一2014年11月發(fā)生的總費(fèi)用及統(tǒng)籌費(fèi)用為基數(shù)，加上給各

5、科室2015年增加的額度再減 去2014年12月一2015年5月已發(fā)生的總費(fèi)用、統(tǒng)籌費(fèi)用，核算出611月本科室可使用的總費(fèi)用、統(tǒng)籌費(fèi)用（見表）。4. 2015年州人社局給醫(yī)院核定統(tǒng)籌費(fèi)用為元，但醫(yī)院根據(jù)2014年實(shí)際發(fā)生情況將統(tǒng)籌費(fèi)用控制指標(biāo)核定為0元,增加了 9832000元，增長率為%故全院全年統(tǒng)籌費(fèi)用以29個(gè)臨床科室核定的控制指標(biāo)為基數(shù)，最終控制在0元。5. 重癥醫(yī)學(xué)科按照人均費(fèi)用核定控制指標(biāo)，2014年不提單病種人均費(fèi)用為42028元,2015年6 11月新核定人均費(fèi)用控制指標(biāo)不提單病種為43779元，增長4%6. 根據(jù)州人社局規(guī)定， 2015年考核指標(biāo)以 2014年 12月 2015

6、年 11月為一個(gè)自然年度。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用總額控制考核辦法1. 根據(jù)州人社局文件精神，以月進(jìn)行考核，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？己艘悦總€(gè)科室總費(fèi)用的月核定額為考核指標(biāo)（各 科室主任在護(hù)士工作站看不到統(tǒng)籌費(fèi)用只能看到每個(gè)病人的住院總費(fèi)用） 。2. 月總費(fèi)用超出核定指標(biāo) , 超出 5%以內(nèi)扣 1000 元 ;% 10%以內(nèi)扣 1500 元;% 15%以內(nèi)扣 2000 元;% 20%以內(nèi)扣 2500 元;% 25%以內(nèi)扣 3000 元;% 30%以內(nèi)扣 4000 元;% 40%以內(nèi)扣 5000 元;超出 %以上的按 10000元扣，其中扣款額的 30%由科主任承擔(dān)， 70%由科室醫(yī)療組承擔(dān)。3. 重癥醫(yī)學(xué)科按月進(jìn)

7、行考核，以新核定的人均費(fèi)用為考核指標(biāo)，超出部分進(jìn)行扣款，方法同上。4. 如果全年本科室總費(fèi)用控制指標(biāo)未超標(biāo)，待州人社局年度考核通過后，醫(yī)院將退回科室全部扣款金額。附件2 :2015年居民醫(yī)保費(fèi)用總額控制核算表單位：元序 號科室14 年 12 月-15年11月核定 總費(fèi)用14 年 12 月-15年5月發(fā)生 總費(fèi)用14 年 12 月-15年5月發(fā)生 統(tǒng)籌費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)用 占總費(fèi)用 比例%上半年每月 發(fā)生總費(fèi)用上半年每月 發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用新核定6-11月可使用 總費(fèi)用新核定6-11月可使用 統(tǒng)籌費(fèi)用新核定每月 可使用 總費(fèi)用新核定每 月可使用 統(tǒng)籌費(fèi)用_骨一科2骨二科3普外一科:4普外二科5心胸泌尿科6神經(jīng)

8、內(nèi)科U7神經(jīng)外科8腫瘤科O9急診科UUUU910重癥醫(yī)學(xué)科UUUU11內(nèi)心一病區(qū)1 1d O心內(nèi)二病區(qū)1213心內(nèi)三病區(qū)1 O14心內(nèi)四病區(qū)4 C眼科15d a消化內(nèi)科1617婦科174 Q康復(fù)疼痛科18d o中醫(yī)科19on腎病科2U皮膚科2 1on口腔科22no耳鼻咽喉科O A呼吸內(nèi)科24綜合內(nèi)科25老年病科26兒科2 7內(nèi)分泌科29傳染病分院30核醫(yī)學(xué)科31產(chǎn)科合計(jì).31.77.542015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)用總額控制核算方法1. 2013年12月一2014年11月居民醫(yī)保出院病人為4801人，總費(fèi)用為.25元，統(tǒng)籌費(fèi)用為.95元,2014年州人 社局給我院核定統(tǒng)籌費(fèi)用為元，2015年州人社

9、局給我院核定統(tǒng)籌費(fèi)用為元，比2014年增加540000元，增長%2. 2014年12月一2015年5月共6個(gè)月全院居民醫(yī)保出院結(jié)算人數(shù)為 2737人，發(fā)生總費(fèi)用為.77元，發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi) 用為元，平均每月發(fā)生總費(fèi)用為元，平均每月發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用為元，報(bào)銷比例為% 611月全院可使用總費(fèi)用為.54元, 平均每月可使用總費(fèi)用為元，611月全院可使用統(tǒng)籌費(fèi)用為元。每月可使用統(tǒng)籌費(fèi)用為元，報(bào)銷比例為 %3. 各科室以2013年12月一2014年11月發(fā)生的總費(fèi)用及統(tǒng)籌費(fèi)用為基數(shù)，加上給各科室2015年增加的額度再減 去2014年12月一2015年5月已發(fā)生的總費(fèi)用、統(tǒng)籌費(fèi)用，核算出611月本科室可使用的總費(fèi)用

10、、統(tǒng)籌費(fèi)用（見表）。4. 全院全年統(tǒng)籌費(fèi)用以30個(gè)臨床科室核定的控制指標(biāo)為基數(shù)，最終控制在元。5. 重癥醫(yī)學(xué)科按照人均費(fèi)用核定控制指標(biāo)，2014年不提單病種人均費(fèi)用為21846元,2015年611月新核定人均 費(fèi)用控制指標(biāo)不提單病種為22720元，增長4%6. 根據(jù)州人社局規(guī)定，2015年考核指標(biāo)以2014年12月一2015年11月為一個(gè)自然年度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)用總額控制考核辦法1. 根據(jù)州人社局文件精神，以月進(jìn)行考核，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？己艘悦總€(gè)科室總費(fèi)用的月核定額為考核指標(biāo)（各 科室主任在護(hù)士工作站看不到統(tǒng)籌費(fèi)用只能看到每個(gè)病人的住院總費(fèi)用） 。2. 月總費(fèi)用超出核定指標(biāo)，超出 5%以內(nèi)扣 10

11、00 元;%10%以內(nèi)扣 1500 元;%15%以內(nèi)扣 2000 元;%20%以內(nèi)扣 2500 元;%25%以內(nèi)扣 3000 元;%30%以內(nèi)扣 4000 元;%40%以內(nèi)扣 5000 元; 超出%以上的按 10000 元扣，其中扣款額的 30%由科主任承擔(dān)， 70%由科室醫(yī)療組承擔(dān)。3. 重癥醫(yī)學(xué)科按月進(jìn)行考核，以新核定的人均費(fèi)用為考核指標(biāo)，超出部分進(jìn)行扣款，方法同上。4. 如果全年本科室總費(fèi)用控制指標(biāo)未超標(biāo)，待州人社局年度考核通過后，醫(yī)院將退回科室全部扣款金額。附件 3：執(zhí)行總額控制政策需要強(qiáng)調(diào)的注意事項(xiàng)1. 職工及居民醫(yī)?？傤~控制的病人是指昌吉州內(nèi)五縣二市持有醫(yī)?？ò瘁t(yī)保結(jié)算的患者，不包括兵團(tuán)醫(yī)保、 其他地州醫(yī)保、疆外醫(yī)保、自費(fèi)及新農(nóng)合醫(yī)保。2. 職工及居民醫(yī)?？傤~控制費(fèi)用中包含單病種費(fèi)用。3. 醫(yī)生給患者開具住院證時(shí)須告知患者拿醫(yī)?？ㄞk理住院手續(xù)， 如果未拿醫(yī)?？ㄞk理住院手續(xù)， 住院收費(fèi)處及 科室管床醫(yī)生及時(shí)督促患者拿醫(yī)?？ǖ卿涐t(yī)保系統(tǒng)，以便醫(yī)生及早識別患者費(fèi)別，更好地執(zhí)行總額控費(fèi)政策。4. 根據(jù)昌吉州人社局關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見的通知精神，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，多次在 會議上強(qiáng)調(diào)要做好總額控制的工作，杜絕科室出現(xiàn)推諉患者等現(xiàn)象而引發(fā)醫(yī)