視網(wǎng)膜脫離鞏膜扣帶手術(shù)的歷程與新動向

1、視網(wǎng)膜脫離鞏膜扣帶手術(shù)的歷程與新動向應(yīng)海燕（綜述） 王方（校審）作者單位：200080，上海市，上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院眼科,上海市200080摘要 自1929年開始視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療迅猛發(fā)展。其中，鞏膜扣帶術(shù)作為一項經(jīng)典術(shù)式，廣泛運用于治療孔源性視網(wǎng)膜脫離，主要發(fā)展為三種手術(shù)：鞏膜縮短術(shù)、鞏膜外加壓術(shù)和環(huán)扎術(shù)。近些年來，有關(guān)于治療單純性的孔源性視網(wǎng)膜脫離（PVR B-C），鞏膜扣帶術(shù)和玻璃體手術(shù)的臨床隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式的視網(wǎng)膜復(fù)位率無明顯差異；在早期視功能恢復(fù)中，鞏膜扣帶術(shù)組的患者優(yōu)于初期玻璃體手術(shù)組的患者；術(shù)后增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）的發(fā)生率，初期玻璃體手術(shù)組明顯高

2、于鞏膜扣帶術(shù)組。封閉裂孔是治療孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)最基本的原則。選擇創(chuàng)傷小，視網(wǎng)膜復(fù)位率高，預(yù)后佳，并發(fā)癥低的手術(shù)是每一位視網(wǎng)膜脫離外科治療醫(yī)生任重而道遠的責任。關(guān)鍵詞 視網(wǎng)膜脫離；鞏膜扣帶術(shù)；玻璃體手術(shù)；增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變；視功能；視網(wǎng)膜復(fù)位率在上世紀初，視網(wǎng)膜脫離被認為是不治之癥，直到1929年Gonin提出漏水的裂孔是導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離的這一原因，并且以火烙針刺凝固包圍裂孔，使脫離的視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜發(fā)生粘連而形成瘢痕組織以封閉裂孔，復(fù)位視網(wǎng)膜，從而開創(chuàng)了真正意義上的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療。Gonin時代以后，對視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)方法和材料進行了許多改進和發(fā)展，逐步發(fā)展形成了經(jīng)典的鞏膜外縮短術(shù)，鞏

3、膜外硅膠加壓術(shù)，和環(huán)扎術(shù)等，進一步提高了手術(shù)的成功率。到了70年代以后，隨著玻切機的發(fā)明，以及各種眼內(nèi)填充物的發(fā)明，玻璃體手術(shù)日益成熟，然而，在治療孔源性視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)用得最廣還是視網(wǎng)膜脫離鞏膜扣帶手術(shù)。一，鞏膜扣帶術(shù)( scleral buckling) 的進展鞏膜扣帶術(shù)包括鞏膜外加壓術(shù)、鞏膜縮短術(shù)、鞏膜外加壓術(shù)和環(huán)扎術(shù),其目的技術(shù)的實質(zhì)是在眼球壁上造成鞏膜的向內(nèi)壓陷以頂壓裂孔,緩解或消除玻璃體的牽拉,縮小玻璃體腔,促使脫離的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層接觸。1.鞏膜縮短術(shù)1904年Müller 開始做全層鞏膜縮短術(shù)，即切除一條鞏膜后，再將兩邊的鞏膜縫合，通過縮短鞏膜，產(chǎn)生內(nèi)陷凸嵴

4、，使色素上皮能靠上脫離的視網(wǎng)膜。后來雖屢經(jīng)改進，但縮短鞏膜的地方始終沒有針對視網(wǎng)膜裂孔，所以手術(shù)后效果并不理想。1953年我國的趙東生教授1發(fā)明裂孔直接定位法，不再切除板層鞏膜，而是改為將鞏膜縮短作在視網(wǎng)膜裂孔處切開鞏膜，做以破口為中心的鞏膜層間剝離，使內(nèi)陷凸嵴直接壓在裂孔位置，將鞏膜縮短與封閉裂孔相結(jié)合，手術(shù)治愈率明顯提高。由于鞏膜縮短術(shù)的關(guān)鍵是要求放出較多的視網(wǎng)膜下液才能使縮短的鞏膜對位關(guān)閉，結(jié)扎起來，所以適用范圍局限，手術(shù)費時且并發(fā)癥較多，如眼球破裂，玻璃體視網(wǎng)膜嵌頓，術(shù)后繼發(fā)性青光眼。另外，鞏膜縮短難以壓到整個裂孔，尤其是后緣，造成裂孔封閉不良，不能完全愈合，此時視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)率高。所

5、以，添加并發(fā)癥，所以逐步被鞏膜加壓術(shù)和環(huán)扎術(shù)取代，但是其在視網(wǎng)膜脫離手術(shù)發(fā)展的歷史意義仍值得重視。2.鞏膜加壓術(shù)最早的鞏膜加壓術(shù)是1937年Jess開展的,他用紗布作為鞏膜外加壓物，使得眼球壁內(nèi)陷，脫離的視網(wǎng)膜靠近脈絡(luò)膜。50年代后逐漸形成了兩種加壓術(shù)，一種是Schepens和趙東生的層間鞏膜電凝后的層間鞏膜加壓，植入材料有自身鞏膜合異體組織如肋軟骨、牛心包、闊筋膜、人工尼龍線等；另一種是Custodis的全層鞏膜電凝裂孔和全層鞏膜表面加壓術(shù)，用縫線固定多聚酯加壓塊。1964年，Lincoff改良了Custodis的手術(shù)，發(fā)展為冷凝封閉視網(wǎng)膜裂孔，和硅海綿直加壓手術(shù)。 +90年代后期，在國外一

6、些著名視網(wǎng)膜外科治療專家的積極推崇下，開始了視網(wǎng)膜不放液最小量節(jié)段性加壓術(shù)，即“眼外最小量手術(shù)”。該術(shù)式包括三個要點： 冷凝封閉視網(wǎng)膜裂孔；針對每一個裂孔，在相對應(yīng)的鞏膜外安置硅海綿作墊式直加壓；不放視網(wǎng)膜下液。眼外最小量手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，沒有放液帶來的并發(fā)癥。，定位精確，手術(shù)時間短等優(yōu)點。 在Kreissig的一項前瞻性研究 中2，觀察了107例采用眼外最小量手術(shù)的患者，每位患者的隨訪超過15年，一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位達到93%，最終視網(wǎng)膜復(fù)位率為97%。我國的內(nèi)童峰峰等人3對57只PVR<C眼采用節(jié)段鞏膜加壓術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)一次手術(shù)的復(fù)位率91.2%，1次再手術(shù)后的復(fù)位率94.7%。謝桂

7、軍，惠延年等人4對37例孔源性視網(wǎng)膜脫離的患者進行鞏膜外加壓手術(shù)治療，他們對手術(shù)方式進行了一定的修改，其中除3例患者視網(wǎng)膜下液較少外，34例患者均采取放出視網(wǎng)膜下液處理，一次手術(shù)復(fù)位率是92%，未出現(xiàn)放液并發(fā)癥。宋虎平5對比節(jié)比較了節(jié)段性外加壓與鞏膜環(huán)扎加壓治療原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離成功率分別在86.93%和83.90%，相比之下無顯著差異。對于視網(wǎng)膜最小量眼外手術(shù)失敗原因，根據(jù)Kreissig的2次大型臨床研究統(tǒng)計26，分析視網(wǎng)膜最小量眼外手術(shù)失敗原因，初期失敗原因(17%,7.5%)主要是沒有封閉漏水的裂孔(7.4%,5.6%)，即漏遺漏裂孔孔或是不適當?shù)膲|壓。由于手術(shù)中不放液,視差的影響可造成

8、加壓嵴位置的不準確，術(shù)前遺漏裂孔是手術(shù)后視網(wǎng)膜無法復(fù)位的又一原因。因此,提出最大量的術(shù)前視網(wǎng)膜檢查才能帶來最小量的手術(shù)。在裂孔區(qū)域有較多視網(wǎng)膜下液時,選擇加大放射狀墊壓，以確保視網(wǎng)膜復(fù)位后裂孔落在加壓嵴上。為了進一步減少不放液最小量節(jié)段性墊壓手術(shù)的創(chuàng)傷，國外一些視網(wǎng)膜外科治療專家開始使用Lincoff-Kreissig球囊，對視網(wǎng)膜裂孔進行暫時性的加壓，待裂孔封閉后，取出將加入的球囊取出，避免加壓材料存留。球囊墊壓有以下特點：應(yīng)用限于位于上方或下方的1個裂孔、或在一個鐘點內(nèi)的一組裂孔的視網(wǎng)膜脫離；球囊不用縫線固定；一周后取出球囊。取出球囊后，僅靠冷凝或光凝誘發(fā)的視網(wǎng)膜粘連來封閉裂孔，維持視網(wǎng)膜

9、的復(fù)位，這時冷凝造成的粘連已經(jīng)變得比自然視網(wǎng)膜間的粘連強4倍。該手術(shù)從眼外封閉裂孔，而且不再眼球壁上留下墊壓物，把視網(wǎng)膜脫離最小量手術(shù)發(fā)揮到了極致。，該術(shù)式的優(yōu)點是但是，暫時的球囊墊壓是把雙刃劍，一方面它消除了感染，硅膠海綿的脫出，復(fù)視等節(jié)段墊壓的并發(fā)癥；，另一方面，不足之處是取出球囊后，裂孔再開以及無法長期緩解玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉，導(dǎo)致視網(wǎng)膜再次發(fā)生脫離。所以這種手術(shù)方式只適用于一小部分視網(wǎng)膜脫離的患者。目前該項術(shù)式在我國國內(nèi)沒有開展。因為球囊材料問題未形成普及。31.1環(huán)扎術(shù)在Gonin時代，有部分學者把對漏水裂孔區(qū)的治療擴大為裂孔所在的整個象限，1931年Guist在相當于裂孔處創(chuàng)造了許

10、多鞏膜鉆孔，并用氫氧化鉀燒灼脈絡(luò)膜1，Lindner切除條形鞏膜后用氫氧化鉀燒灼脈絡(luò)膜，Safer將一排打孔釘放置在裂孔后的半圓形區(qū)，將它們與透熱電極相連，造成一個凝固的屏障。這些專家意欲共同目的是在裂孔之后造成一個產(chǎn)生組織的炎癥反應(yīng)，通過和視網(wǎng)膜粘連的“屏障”，限制裂孔，保存后極部的視網(wǎng)膜。這種“屏障”學說逐漸被發(fā)展，1953年被Schepens,1958年被Arruga擴大成為放出視網(wǎng)膜下液的環(huán)扎手術(shù)。既既可能有效頂壓裂孔,同時又能產(chǎn)生360°的持久環(huán)扎嵴,并且形成一個假的“鋸齒緣”,防止以后的視網(wǎng)膜脫離,同時具有封閉未查到的視網(wǎng)膜裂孔的優(yōu)點,適用于多發(fā)裂孔性視網(wǎng)膜脫離和廣泛的視

11、網(wǎng)膜變性、未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔者、無晶狀體眼視網(wǎng)膜脫離術(shù)同時行預(yù)防性環(huán)扎者。然而，這種術(shù)式對眼球的干擾過大，如角膜表面形態(tài)改變，晶狀體虹膜隔前移，高階像差的顯著性增加17，眼球變形，眼前段組織缺血和繼發(fā)性青光眼28 ,39。視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血循環(huán)受阻等并發(fā)癥而影響視功能。另外，手術(shù)引起的組織炎癥反應(yīng)和硅膠的異物反應(yīng)，導(dǎo)致纖維疤痕組織增生，疤痕組織包繞環(huán)扎帶生長，緊緊“箍”牢眼球，給患者帶來明顯的眼部不適感。1996年，Lincoff開始對有環(huán)扎帶的眼進行環(huán)扎帶剪斷，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，拆除環(huán)扎帶后，環(huán)扎帶剪斷后血流受阻情況可以得到明顯改善，術(shù)眼的搏動性血流量由原來對側(cè)眼的49.2%變成85.6%140。

12、另一方面，進行環(huán)扎手術(shù)，大都需要術(shù)中放液，以降低眼壓，緩解環(huán)扎帶收緊后產(chǎn)生的眼球壓力，同時放出視網(wǎng)膜下液雖然可以使視網(wǎng)膜在手術(shù)臺上復(fù)位。盡管鞏膜直接放液技術(shù)日益成熟，但是也帶來放液后的并發(fā)癥：眼內(nèi)出血，玻璃體視網(wǎng)膜嵌頓，恢復(fù)放液后的低眼壓和為了恢復(fù)眼內(nèi)壓，向的玻璃體注氣術(shù)引起嚴重的重增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy, PVR) 520，增加了扣帶手術(shù)的風險。1.2不放液的最小量節(jié)段外墊壓術(shù)在Gonin時代后，Custodis（1953）提出這樣一種概念：漏水的裂孔封閉后，視網(wǎng)膜色素上皮將泵出視網(wǎng)膜下液，復(fù)位視網(wǎng)膜。第一次省略了放出視網(wǎng)膜下液

13、。他采用裂孔周圍全層鞏膜透熱處理，再將聚乙烯材料的加壓塊縫在裂孔上。然而，透熱的鞏膜壞死，加壓塊引起眼內(nèi)感染等引起了嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。1965年Lincoff采用了組織惰性的硅膠海綿代替聚乙烯，用冷凝代替了透熱術(shù)，發(fā)展了冷凝封閉視網(wǎng)膜裂孔及硅海綿墊壓手術(shù)。此術(shù)包括了3個關(guān)鍵要素：冷凝封閉視網(wǎng)膜裂孔，裂孔相對應(yīng)的鞏膜外置硅海綿作墊式直加壓，不放視網(wǎng)膜下液。在隨后的實踐中，發(fā)現(xiàn)放射狀的墊加較環(huán)形墊加更容易頂壓裂孔，逐步發(fā)展為“不放液最小量節(jié)段性墊壓術(shù)”即“眼外最小量手術(shù)”。在Kreissig的一項前瞻性研究中6，觀察了107例采用眼外最小量手術(shù)的患者（術(shù)前PVRC1-C2 有16人），每位患者的隨

14、訪超過15年，一次手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位達到93%，1次再手術(shù)后為97%,其中，PVR為失敗原因的范圍在3.7%。在另一項研究眼外最小量手術(shù)對PVR B-C（術(shù)前PVRB 22, PVRC1 38, PVRC2 11, PVRC3 1）的視網(wǎng)膜脫離治療觀察中7發(fā)現(xiàn)，一次手術(shù)的復(fù)位率79%，1次再手術(shù)后的復(fù)位率86%，在復(fù)位的患者中，有34例復(fù)位延遲，10眼持續(xù)了2周到1個月，24眼持續(xù)了1個月到5年，每一例殘留的牽拉性網(wǎng)脫都有凹陷的表面和輪廓，不侵犯后極部，而最后的結(jié)果是干的星狀皺襞。Kreissig認為，大部分的PVR B，PVRC1，PVRC2患者可以通過不放液的最小量節(jié)段外墊壓手術(shù)得到治愈。我

15、國的童峰峰等人8對57只眼（PVR<C）采用眼外節(jié)段性鞏膜墊壓術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)一次手術(shù)的復(fù)位率91.2%，1次再手術(shù)后的復(fù)位率94.7%。謝桂軍，惠延年等人9對37例孔源性視網(wǎng)膜脫離的患者進行節(jié)段性外墊壓手術(shù)治療，他們對手術(shù)方式進行了一定的修改。其中除3例患者視網(wǎng)膜下液較少外，34例患者均采取放出視網(wǎng)膜下液處理，一次手術(shù)復(fù)位率是92%，未出現(xiàn)放液并發(fā)癥。宋虎平10對比節(jié)段性外墊壓與鞏膜環(huán)扎加壓治療原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離成功率分別在86.93%和83.90%，相比之下無顯著差異。對于視網(wǎng)膜最小量眼外手術(shù)失敗原因，根據(jù)Kreissig的2次大型臨床研究統(tǒng)計116，初期失敗原因(17%,7.5%)主要是

16、沒有封閉漏水的裂孔(7.4%,5.6%)，即漏孔或是不適當?shù)膲|壓，最終失敗原因(9%,7.5%)歸結(jié)于PVR(5.6%,3.7%)。由于手術(shù)中不放液,視差和加壓嵴可造成裂孔判斷不當或手術(shù)后錯位; 而多發(fā)性裂孔, 如手術(shù)中遺漏裂孔, 手術(shù)后視網(wǎng)膜無法復(fù)位。因此, 最大量的術(shù)前視網(wǎng)膜檢查才能帶來最小量的手術(shù)。在裂孔區(qū)域有較多視網(wǎng)膜下液時,選擇向后加大放射狀墊壓，以確保視網(wǎng)膜復(fù)位后裂孔落在加壓嵴上。1.3不放液的球囊手術(shù)為了進一步減少不放液最小量節(jié)段性墊壓手術(shù)的創(chuàng)傷，1979年被Lincoff-Kreissig球囊暫時性墊壓所代替。球囊墊壓有以下特點12：應(yīng)用限于位于上方或下方的1個裂孔、或在一個鐘

17、點內(nèi)的一組裂孔的脫離；球囊不用縫線固定；一周后取出球囊。該手術(shù)對眼組織損傷小，而且由于球囊墊壓是暫時的，所以感染，硅膠海綿的脫出，復(fù)視等節(jié)段墊壓的并發(fā)癥也被消除了。但是，由于球囊墊壓是暫時的，無法長期緩解玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉，所以這種手術(shù)方式只適用于一小部分視網(wǎng)膜脫離的患者,目前該項術(shù)式在國內(nèi)沒有開展。二、鞏膜扣帶術(shù)（scleral buckling surgery SB）和初期玻璃體手術(shù)（primary pars plana vitrectomy PPV）治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的臨床觀察和比較二、鞏膜扣帶術(shù)（scleral buckling surgery SB）和玻璃體手術(shù)（primary

18、pars plana vitrectomy PPV）治療孔源性視網(wǎng)膜脫離無論是節(jié)段鞏膜外加壓還是環(huán)形扣帶，因為離不開異物硅膠，所以異物始終滯留的問題缺乏恰當?shù)慕鉀Q方法。為了減少硅膠植入，近年來，出現(xiàn)了一種玻璃體手術(shù)替代鞏膜扣帶術(shù)的傾向。Minihan等2111報道1999年在英國有近2/3的孔源性視網(wǎng)膜脫離進行了玻璃體手術(shù)治療。再找德國的。在臺灣，首選玻璃體手術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離由1997年的47.3%增長為2005年的61.2%12。忽略非手術(shù)因素外，就這部分患者，即可用鞏膜手術(shù)治療，而改的患者用用玻璃體手術(shù)治療，究竟預(yù)后如何？的患者，一些國外學者從就術(shù)后二者的復(fù)位率和視功能進行了大型的多

19、中心的臨床隨機對照研究。玻璃體手術(shù)過去一直用于治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離。近年來，出現(xiàn)了應(yīng)用玻璃體手術(shù)代替鞏膜手術(shù)的傾向。Minihan等21報道1999年在英國有近2/3的孔源性視網(wǎng)膜脫離進行了玻璃體手術(shù)治療。忽略非手術(shù)因素外，就這部分患者，即可用鞏膜手術(shù)治療，而改用玻璃體手術(shù)的患者，究竟兩種術(shù)式預(yù)后如何，視功能恢復(fù)有無差別，一些國外學者就術(shù)后二者的復(fù)位率和視功能進行了大型的多中心的臨床隨機對照研究。1 SB和PPV治療孔源性視網(wǎng)膜脫離（PVRB-C）的視網(wǎng)膜復(fù)位率比較Tewari13（2003）報告鞏膜扣帶術(shù)組（SB組）（SB組，n=20）的手術(shù)一次復(fù)位率達到70%；玻璃體手術(shù)組（PPV組）（P

20、PV組,n=20）手術(shù)一次復(fù)位率為80%。Halberstadt14(2005)發(fā)現(xiàn) SB組和PPV組復(fù)位率為88.9%和82.13%,復(fù)位率相比無統(tǒng)計學意義。Azad2715(2007) SB組的手術(shù)一次復(fù)位率達到81%，PPV組手術(shù)一次復(fù)位率達到80%，。兩組最終復(fù)位率均為100%，在Kroiyama1628(2007)的臨床隨機對照觀察中，SB組和PPV組的手術(shù)一次復(fù)位率均達到91%，最終復(fù)位率均為100%。對于不同的晶狀體視網(wǎng)膜脫離的狀態(tài)，國外學者也分組進行隨機對照研究。在對于人工晶狀體眼或無晶狀體眼的視網(wǎng)膜脫離患者臨床觀察研究中，Sharma17（2005）發(fā)現(xiàn)SB組和PPV組的手術(shù)

21、最終復(fù)位率均為100%。同年，Brazitikos18報道SB組手術(shù)最終復(fù)位率為95%， PPV組是99%。Ahmadieh19（2005）報道的復(fù)位率分別是68.2%和62.2%。在有晶狀體眼的視網(wǎng)膜脫離患者臨床觀察研究中，Azad27(2007) SB組的手術(shù)一次復(fù)位率達到81%，PPV組手術(shù)一次復(fù)位率達到80%。兩組最終復(fù)位率均為100%，在Kroiyama28(2007)的臨床隨機對照觀察中，SB組和PPV組的手術(shù)一次復(fù)位率均達到91%，最終復(fù)位率均為100%。這些臨床研究表明，無論是有晶狀體眼，還是無晶狀體眼或是人工晶狀體眼，SB手術(shù)和PPV手術(shù)的網(wǎng)膜復(fù)位率無明顯差異。2. SB手術(shù)

22、和PPV手術(shù)術(shù)后最佳矯正視力（Best corrected visual acuity ,BCVA）(logMar)的比較在Azad 15對患者（術(shù)前SB組BCVA 1.48，PPV組1.78，p-value>0.05）的隨訪中發(fā)現(xiàn)，SB組的術(shù)后一周，BCVA即可達到0.78,而PPV組術(shù)后一周，BCVA=2，術(shù)后半年才達到0.6。Heimann20 (2008) 對有晶狀體眼和人工晶狀體眼分組進行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)在有晶體眼的視網(wǎng)膜脫離患者中，SB組的術(shù)后一年的視功能恢復(fù)明顯優(yōu)于PPV組（BCVA=0.33/0.48），而在人工晶體眼或無晶體眼組的患者中，這兩種術(shù)式對視功能的恢復(fù)無明顯差異

23、。3. SB手術(shù)和PPV手術(shù)術(shù)后術(shù)后PVR (proliferative vitreoretinopathy)發(fā)生率的比較 期玻璃體手術(shù)（置硅海綿作墊式直加壓， ppppppp PVR常常是引起孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療失敗的最重要原因。PVR的發(fā)生危險因素包括30：玻璃體積血脈絡(luò)膜滲漏放液后低眼壓慢性炎癥眼內(nèi)氣體玻璃體切除術(shù)創(chuàng)傷性手術(shù)。Tewari22 (2003) 研究發(fā)現(xiàn)SB組的術(shù)后PVR發(fā)生率10%，PPV組術(shù)后PVR發(fā)生率15%； Azad 15報道SB組的術(shù)后PVR發(fā)生率0，PPV組術(shù)后PVR發(fā)生率10%；Kroiyama 16觀察到SB組的術(shù)后PVR發(fā)生率4%，PPV組術(shù)后PVR發(fā)

24、生率9%。SB組的術(shù)后PVR發(fā)生率明顯低于PPV組。Kreissig21認為，采用最小的眼外的手術(shù)使得視網(wǎng)膜復(fù)位，可避免血房水屏障的破壞，阻止PVR的連續(xù)性。近年來，有關(guān)PPV手術(shù)的其他并發(fā)癥報道屢見不鮮。Afrashi22等報道了PPV手術(shù)治療的患者中，7%的患者發(fā)生醫(yī)源性裂孔，術(shù)中晶狀體的損傷>9%和術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)展進程遠遠迅猛于對側(cè)眼23。青光眼醫(yī)生發(fā)現(xiàn)進行PPV手術(shù)的患者，術(shù)眼的眼內(nèi)壓明顯高于對測眼，有68%人單側(cè)術(shù)眼出現(xiàn)開角型青光眼24。另外，還有國外學者觀察到，部分接受PPV手術(shù)治療的患者出現(xiàn)了眼肌麻痹，產(chǎn)生斜視，復(fù)視25。0察中 孔源性視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療經(jīng)過了80年的變遷

25、，各種手術(shù)方式交叉發(fā)展。玻璃體手術(shù)的高速發(fā)展促成了視網(wǎng)膜脫離手術(shù)從眼外到眼內(nèi)轉(zhuǎn)向的趨勢。然而，無論何種術(shù)式，封閉漏水的裂孔仍然是視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的一條經(jīng)典原則。對于單純性的孔源性視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜脫離眼外手術(shù)的復(fù)位率與眼內(nèi)手術(shù)相差無幾，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后早期視功能恢復(fù)佳，手術(shù)花費少，對手術(shù)設(shè)備要求低。對于眼科手術(shù)醫(yī)生來說，術(shù)前的最大量的檢查，才能帶來最小量的手術(shù)，才能為患者帶來最佳的預(yù)后。所以，在治療一般的孔源性視網(wǎng)膜脫離，鞏膜扣帶術(shù)是首選。另外，由于玻璃體手術(shù)后高PVR發(fā)生率，眼外科醫(yī)生應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，不應(yīng)盲目的擴大玻璃體手術(shù)適應(yīng)癥的范圍。參考文獻1趙東生. 趙東生視網(wǎng)膜脫離手術(shù)學. 上

26、海: 上海科學教育出版社,1999,155 157.2 Kreissig I,Simader E ,Fahle M,et al.Visual acuity after segmental buckling and non-drainage: a 15-year follow-up. Eur J Ophthalmol. 1995 Oct-Dec;5(4):240-6.3 童峰峰,鐘建等.節(jié)段性鞏膜外墊壓術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離. 中華眼底病雜志，2006;22(5):337-338.456Kressig I.Detachment surgery without drainage.Klin Mona

27、tbl Augenheillkd，1978;173:140-149.78 Wu TJ , Rosenbaum AL , Demer JL. Severe strabismus after scleral buckling : multiple mechanisms revealed by high-resolution magnetic resonanceimagingJ . Ophthalmology , 2005 ; 112 (2) :327-336.9 Kawana K, Okamoto F , Hiraoka T , et al . Ciliary body edema after s

28、cleral buckling surgery in rhegmatogenous retinal detachment J . Ophthalmology , 2006 ; 113 (1) :36-41.10Lincoff H,Stopa M, Kreissig I，et al. Cutting the encircling band. Retina.2006 Jul-Aug;26(6):650-4.20 王方，陳鳳娥等.視網(wǎng)膜脫離鞏膜扣帶術(shù)后嚴重增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變發(fā)生的危險因素. 中華眼底病雜志，2003;19(3):141-143. 11 Minihan M,Tanner V,Wil

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31、mary retinal reattachment surgery:anatomical and functional outcome in phakic and pseudophakic eyes. Eye,2005 Aug;19(8):891-8.15 Azad RV, Chanana B, Sharma YR, et al. Primary vitrectomy versus conventional retinal detachment surgery in phakic rhegmatogenous retinal detachment. Acta Ophthalmol Scand，

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34、linical trial. Retina，2005 Dec;25(8):957-64.19 Ahmadieh H, Moradian S, Faghihi H, et al. Anatomic and visual outcomes of scleral buckling versus primary vitrectomy in pseudophakic and aphakic retinal detachment: six-month follow-up results of a single operationreport no. 1. Ophthalmology ， 2005 Aug;

35、112(8):1421-920 Heimann H, Bartz-Schmidt KU ,Bornfeld C ,et al. Primary pars plana vitrectomy : Techniques, indications, and results. Ophthalmologe， 2008 Jan;105(1):19-26.21 Ingrid Kreissig(著).惠延年（主譯）.視網(wǎng)膜脫離最小量手術(shù)治療實用指南.北京：北京科學技術(shù)出版社,2004:244-245. 30 Ingrid Kreissig(著).惠延年（主譯）.視網(wǎng)膜脫離最小量手術(shù)治療實用指南.北京：北京科學技

36、術(shù)出版社,2004:244-245.22 Afrashi F, Erakgun T, Akkin C,et al. Conventional buckling surgery or primary vitrectomy with silicone oil tamponade in rhegmatogenous retinal detachment with multiple breaks. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2004 Apr;242(4):295-300.23 Cheng L, Azen SP, El-Bradey MH,et al. Durat

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38、inocularity outcomes in vitrectomy versus scleral buckling in retinal detachment surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1999,Dec;237(12):1028-32. 表1晶體狀態(tài)術(shù)前PVR分級隨訪時間（月）鞏膜扣帶術(shù)（SB）初期玻璃體切除術(shù)（PPV）例數(shù)一次復(fù)位率最終復(fù)位率術(shù)后視力（logMAR）例數(shù)一次復(fù)位率最終復(fù)位率術(shù)后視力（logMAR）Tewari13 (2003) Aphakíc，Phakic，PseudophakicPVR C132070%

39、無記載0.82080%無記載1.0Sharma14(2005) PseudophakicPVR B62576%100%0.72584%100%0.6Ahmadie-h15(2005)Pseudophakic, PhakicPVR B612568.2%85%1.09962.2%92%1.0Brazitik-os16(2005)PseudophakicPVRB127583%95%0.47594%99%0.3Azad17(2007)PhakicPVRC63181%100%0.63080%100%0.6Kroiyama18(2007)PhakicPVRC122391%100%0.42391%100%0

40、.3表二，術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力（Best corrected visual acuity） (logMar)鞏膜扣帶術(shù)（SB）初期玻璃體切除術(shù)（PPV）術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1月術(shù)后6月術(shù)后12個月術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1月術(shù)后6月術(shù)后12個月Azad(2007) 171.48*0.78*0.78*0.6*1.78210.6Heimann(2008) 19Phakic1.04*/0.33*1.05/0.48Pseudo-phakic1.02*/0.46*1.02/0.38（*p-value>0.05, * p-value<0.01,）評估視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療是否有效，視網(wǎng)膜能否解剖復(fù)位是關(guān)鍵，

41、而患者術(shù)后的視功能恢復(fù)情況亦是衡量標準之一。鞏膜扣帶術(shù)和初期玻璃體手術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離（PVRB,PVRC）,手術(shù)解剖復(fù)位率無明顯差異，但在早期視功能恢復(fù)方面，Azad 17研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后一周，術(shù)后一月的時間中，SB組的最佳矯正視力優(yōu)于PPV組，在術(shù)后6個月后，兩組患者最佳矯正視力無明顯差異。在Heimann等人19的報告中發(fā)現(xiàn)，在有晶體眼的視網(wǎng)膜脫離患者中，SB組的術(shù)后視功能恢復(fù)明顯優(yōu)于PPV組，而在假晶體眼或無晶體眼組的患者中，這兩種術(shù)式對視功能的恢復(fù)無明顯差異。術(shù)后PVR發(fā)生率%（表三）鞏膜扣帶術(shù)（SB）初期玻璃體切除術(shù)（PPV）Tewari(2003) 1310%(2/20)15

42、%(3/20)Brazitikos(2005) 165%(4/75)4%(3/75)Azad(2007) 170(0/31)10%(3/30)Kroiyama(2007) 184%(1/23)9%(2/23)PVR常常是引起孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療失敗的最重要原因，表3是近幾年來視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療后PVR發(fā)生的觀察，SB組的術(shù)后PVR發(fā)生率明顯低于PPV組。術(shù)后PVR的發(fā)生危險因素包括20：玻璃體積血脈絡(luò)膜滲漏放液后低眼壓慢性炎癥眼內(nèi)氣體玻璃體切除術(shù)創(chuàng)傷性手術(shù)。Kreissig認為，采用最小的眼外的手術(shù)使得視網(wǎng)膜復(fù)位，術(shù)中不放液避免血房水屏障的破壞，能阻止PVR的連續(xù)性?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離的手術(shù)

43、治療經(jīng)過了80年的變遷，各種手術(shù)方式互相交叉，即使是最現(xiàn)代的手術(shù)方式也有它的歷史，是從老的發(fā)展來的。隨著玻璃體切割機的發(fā)明，眼內(nèi)填充物和各種器械的相繼問世，視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)日益成熟，視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療逐漸形成從眼外到眼內(nèi)的趨勢。然而，在任何時候，封閉漏水的裂孔仍然是視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的一條經(jīng)典原則。大量的臨床資料證實了對于一般的孔源性視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜脫離眼外手術(shù)的復(fù)位率與眼內(nèi)手術(shù)相差無幾，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后早期視功能恢復(fù)佳，手術(shù)花費少，對手術(shù)設(shè)備要求低。對于眼科手術(shù)醫(yī)生來說，術(shù)前的最大量的檢查，才能帶來最小量的手術(shù)，才能為患者帶來最佳的預(yù)后。參考文獻1Guist E.Eine neue Abl

44、atiooperation J.Ztsch Augenheilk,1931;74:232-242. 1，2005;13(6):526-528.2 Wu TJ , Rosenbaum AL , Demer JL. Severe strabismus after scleral buckling : multiple mechanisms revealed by high-resolution magnetic resonanceimagingJ . Ophthalmology , 2005 ; 112 (2) :327-336.3 Kawana K, Okamoto F , Hiraoka T

45、, et al . Ciliary body edema after scleral buckling surgery in rhegmatogenous retinal detachment J . Ophthalmology , 2006 ; 113 (1) :36-41.4Lincoff H,Stopa M, Kreissig I，et al. Cutting the encircling band. Retina.2006 Jul-Aug;26(6):650-4.5 王方，陳鳳娥等.視網(wǎng)膜脫離鞏膜扣帶術(shù)后嚴重增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變發(fā)生的危險因素. 中華眼底病雜志，2003;19(3):

46、141-143.6 Kreissig I,Simader E ,Fahle M,et al.Visual acuity after segmental buckling and non-drainage: a 15-year follow-up. Eur J Ophthalmol. 1995 Oct-Dec;5(4):240-6.7Kreissig I(原著)，王琳，惠延年（譯）.節(jié)段性墊壓術(shù)在PVR B和C期視網(wǎng)膜脫離治療中的作用.國際眼科雜志，2005;5(5):884-889.8 童峰峰,鐘建等.節(jié)段性鞏膜外墊壓術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離. 中華眼底病雜志，2006;22(5):337-338.9，2007;7(4):1167-1169.10，2006;22(5);336-337.11Kressig I.Detachment surgery without drainage.Klin Monatbl Augenheillkd，1978;173:140-149.12 Kreissig I,王琳, 惠延年.原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)技術(shù)的概念變革.國際眼科雜志,2005;5(1):34- 49.13 Tewari HK, Kedar