慢性阻塞性肺疾病ppt課件

1、慢性阻塞性肺疾病的定義 慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD) 是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān) COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)COPD 正常COPD的流行病學(xué)和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)v患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重v已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題v目前居全球死亡原因的第4位v2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5 位v近期對我國7個(gè)地區(qū)20245成年人群進(jìn)行調(diào)查，COPD患病率占40歲以上人群的8

2、.2%，患病率驚人lobal Initiative for ChronicbstructiveungiseaseG OLD中國的COPD診治指南l1997年COPD診治規(guī)范（草案）l2002年慢性阻塞性肺疾病診治指南l2007年慢性阻塞性肺疾病診治指南 COPD與呼吸系統(tǒng)其它疾病的關(guān)系慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰三個(gè)月以上，連續(xù)二年。除慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰三個(gè)月以上，連續(xù)二年。除 外其它疾病外其它疾病肺氣腫：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔異常持久的擴(kuò)張并伴有肺氣腫：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔異常持久的擴(kuò)張并伴有 肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化 慢支慢支 肺氣腫

3、肺氣腫 慢支慢支 肺氣腫肺氣腫 氣流受限，無咳嗽、咳痰癥狀氣流受限，無咳嗽、咳痰癥狀COPD氣流不可逆受限氣流不可逆受限COPD無氣流受限無氣流受限 非非COPD 大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性。部分很難與逆性。部分很難與COPD鑒別鑒別 伴有不可逆氣流受限的支氣管擴(kuò)張，囊性伴有不可逆氣流受限的支氣管擴(kuò)張，囊性纖維化，結(jié)核引起的纖維化在纖維化，結(jié)核引起的纖維化在COPD定義中不定義中不包括其中，應(yīng)在鑒別診斷中考慮包括其中，應(yīng)在鑒別診斷中考慮COPD的發(fā)病機(jī)制l氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥，多種細(xì)胞和介質(zhì)參與。中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。吸煙、有害顆?；驓?/p>

4、體、各種危險(xiǎn)因素可誘導(dǎo)炎癥l蛋白酶和抗蛋白酶失衡l氧化與抗氧化失衡l自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂COPD的病理l中央氣道黏液分泌增加l外周氣道氣腔狹窄、引起固定性氣道阻塞l肺實(shí)質(zhì)破壞表現(xiàn)為肺氣腫l肺血管的改變以血管壁的增厚為特征COPD的病理生理l黏液高分泌，纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致咳嗽、咳痰l小氣道炎癥、纖維化及管腔的滲出與FEV1、FEV1/FVC（用力肺活量）下降有關(guān)l氣體交換能力降低導(dǎo)致低氧血癥，高碳酸血癥，肺動(dòng)脈高壓，肺心病，右心衰l全身炎癥和骨骼肌功能不良（重量減輕）COPD的危險(xiǎn)因素 個(gè)體因素l遺傳因素：1抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關(guān)l支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險(xiǎn)因素l氣道高反應(yīng)性

5、可能與肌體某些基因和環(huán)境因素有關(guān) 環(huán)境因素l吸煙l職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)l空氣污染l感染l社會經(jīng)濟(jì)地位 COPD的臨床表現(xiàn)癥狀v慢性咳嗽，通常為首發(fā)癥狀v咳痰v氣短或呼吸困難，這是COPD的標(biāo)志性癥狀v喘息和胸悶，不是COPD 的特異性癥狀v全身癥狀，如體重下降，食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙，精神抑郁和（或）焦慮。合并感染時(shí)可咳血痰或咳血病史特征v吸煙史v職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史v家族史v發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)v慢性肺源性心臟病史體征v視診及觸診：胸部過度膨脹，前后徑增大，呼吸變淺，頻率增加，前傾座位，皮膚紫紺，下肢水腫，肝臟增大v叩診v聽診 實(shí)驗(yàn)室檢查及其它監(jiān)測指標(biāo)肺功能檢查vFEV1占預(yù)計(jì)值

6、百分比，基本項(xiàng)目vFEV1/FVC比值，敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。 吸入支氣管擴(kuò)張劑后（FEV1/FVC）*100%70%，可確定為不完全可逆氣流受限其它檢查v胸部X線檢查：肺過度充氣v胸部CT檢查v血?dú)夥治觯旱脱跹Y，高碳酸血癥，呼吸衰竭v血紅蛋白，紅細(xì)胞，紅細(xì)胞壓積，痰涂片，痰培養(yǎng)COPD的診斷v臨床表現(xiàn)v危險(xiǎn)因素接觸史v體征v實(shí)驗(yàn)室檢查 綜合分析v主要癥狀慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難、危險(xiǎn)因素接觸史、存在不完全可逆氣流受限是診斷COPD的必備條件v肺功能測定指標(biāo)是COPD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷v哮喘v支氣管擴(kuò)張癥v充血性心力衰竭v結(jié)核v閉塞性細(xì)支氣管炎v彌漫性泛細(xì)支氣管炎COPDAS

7、THMA Onset in mid-life Symptoms slowly progressive Long smoking history Dyspnea during exercise Largely irreversible airflow limitation Onset early in life (often childhood)Symptoms vary from day to daySymptoms at night/early morningAllergy, rhinitis, and/or eczema also presentFamily history of asth

8、maLargely reversible airflow limitation COPD嚴(yán)重程度分級及分期COPD嚴(yán)重程度分級分級分級特點(diǎn)特點(diǎn) 0級（高危）級（高危）取消取消級（輕度）級（輕度）FEV1/FVC70%FEV180%有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）（中度（中度COPD）FEV1/FVC70%50%FEV180%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值有癥狀進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短明顯，常去醫(yī)有癥狀進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短明顯，常去醫(yī)院院（嚴(yán)重（嚴(yán)重COPD）FEV1/FVC70%30%FEV150%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值氣短加劇，反復(fù)急性加重，生活質(zhì)量受影響氣短加劇，反復(fù)急性加重，生活質(zhì)量受影響（

9、極重（極重COPD）FEV1/FVC70%FEV1 30%預(yù)計(jì)值或預(yù)計(jì)值或FEV150%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值+慢性呼衰慢性呼衰2006 . GOLDCOPD的分期v急性加重期：患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并改變基礎(chǔ)常規(guī)用藥，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)v穩(wěn)定期：是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微COPD的治療v穩(wěn)定期治療v急性加重期治療穩(wěn)定期治療v治療目的v教育與管理v控制職業(yè)性或環(huán)境污染v藥物治療v氧療v康復(fù)治療v外科治療治療目的v減輕癥狀，阻止病情發(fā)展v緩解或阻止肺功能下降v改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量

10、v降低病死率教育與管理v教育與督促患者戒煙v使患者了解COPD的病理生理和臨床基礎(chǔ)知識v掌握一般和某些特殊的治療方法v學(xué)會自我控制病情的技巧v了解赴醫(yī)院救診的時(shí)機(jī)v社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理控制職業(yè)性或環(huán)境污染v粉塵v煙霧v有害氣體藥物治療 藥物治療的目的：預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量v支氣管擴(kuò)張劑：2受體激動(dòng)劑，抗膽堿藥，茶堿類v激素：單一制劑，與長效2受體激動(dòng)劑組成復(fù)方制劑v其它藥物支氣管擴(kuò)張劑(bronchodilator)v臨床用途：是控制COPD癥狀的主要治療措施，短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力v支氣管擴(kuò)張劑是CO

11、PD癥狀治療的核心v但不能使所有患者的FEV1均得到改善v首選吸入治療2受體激動(dòng)劑（2-agonist）短效短效2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑( (SABA)SABA)：4-54-5小時(shí)小時(shí) 特布他林（特布他林（terbutaline)terbutaline)（喘康速、博利康尼喘康速、博利康尼 ） 沙丁胺醇沙丁胺醇( (salbutamol)salbutamol)（萬托林萬托林, ,舒喘靈舒喘靈）長效長效2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑( (LABA)LABA)：1212小時(shí)以上小時(shí)以上 福莫特羅福莫特羅( (formoterol)formoterol)（奧克斯都保）奧克斯都保）：1212小時(shí)，小時(shí)，1

12、-31-3minmin起效，起效，4.5-94.5-9，一日兩次，一日兩次 支氣管擴(kuò)張劑的作用和應(yīng)用方法不同支氣管擴(kuò)張劑的作用和應(yīng)用方法不同短效短效 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑：名名 稱稱在在COPDCOPD中的應(yīng)中的應(yīng)用用發(fā)揮什么作用發(fā)揮什么作用 起效時(shí)間起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 現(xiàn)有的劑型現(xiàn)有的劑型舒喘靈、萬托林、喘康速舒喘靈、萬托林、喘康速作為作為“救急救急”藥物，常與抗膽堿能藥物，常與抗膽堿能藥物一起使用藥物一起使用擴(kuò)張氣道擴(kuò)張氣道5 5至至1515分鐘分鐘4 4至至5 5小時(shí)小時(shí)1 1至至2 2噴，每天噴，每天4 4至至6 6次或按需使用

13、次或按需使用頭痛、震顫、神經(jīng)緊張、心悸、血頭痛、震顫、神經(jīng)緊張、心悸、血壓上升、臉色潮紅壓上升、臉色潮紅氣霧劑、干粉劑及溶液、片劑氣霧劑、干粉劑及溶液、片劑抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物(anticholinergic)名名 稱稱在在COPDCOPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用發(fā)揮什么作用發(fā)揮什么作用 起效時(shí)間起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 如何避免如何避免 現(xiàn)有的劑型現(xiàn)有的劑型愛喘樂愛喘樂（異丙托溴銨）氣霧劑、水溶液（異丙托溴銨）氣霧劑、水溶液治療的基礎(chǔ)用藥治療的基礎(chǔ)用藥維持氣道的擴(kuò)張維持氣道的擴(kuò)張比比 2激動(dòng)劑稍慢激動(dòng)劑稍慢6 6至至8 8小時(shí)小時(shí)2 2至至4 4

14、噴，每天噴，每天4 4次次口干口干用藥后漱口、避免噴入眼睛內(nèi)用藥后漱口、避免噴入眼睛內(nèi)愛喘樂氣霧劑及愛喘樂水溶液愛喘樂氣霧劑及愛喘樂水溶液l異丙托溴銨（ipratropium)，長期吸入可改善COPD患者的健康狀況l噻托溴銨(tiotropium)，選擇性作用于M3，M1受體，長效，24小時(shí)，18 ，每天1次，長期吸入可改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，也可減少急性加重頻率l可必特氣霧劑（異丙托溴銨/沙丁胺醇）茶堿類（theophylline)l可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于COPD的治療l緩、控釋劑型l最佳血藥濃度5mg/L-15mg/Ll吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥或利福平可縮短其半衰期l

15、同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、氟喹諾酮類藥物和口服避孕藥都可使茶堿血藥濃度增加激素(corticosteroid)l臨床用途：長期規(guī)律吸入適用于FEV150%（級和級）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者l不能阻止FEV1下降的趨勢l可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量l聯(lián)合吸入激素和2激動(dòng)劑比各自單用效果好。布地奈德/福莫特羅，氟替卡松/沙美特羅(salmeterol)lCOPD不推薦長期口服激素治療其它藥物1l祛痰藥（expectorant, mucolytic)：有利于氣道引流通暢，改善通氣，總的來講效果不十分確切，鹽酸氨溴索(ambroxol)，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)

16、l抗氧化劑(antioxidant)：降低反復(fù)加重的頻率，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)，有待研究l免疫調(diào)節(jié)劑(immunomodulating agent)：對降低急性加重嚴(yán)重程度有一定作用，未得確證，不推薦常規(guī)使用其它藥物2l疫苗(vaccine):流感疫苗(flu vaccine)，可降低COPD患者的嚴(yán)重程度，減少死亡；肺炎疫苗(pneumococcal vaccine, polyvalent)，已應(yīng)用，但缺乏資料l中醫(yī)治療：值得深入研究氧療l目的：使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到pao260mmHg，Sao2升至90%，以維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供l缺氧

17、的臨床表現(xiàn)l益處：對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的影響l應(yīng)用的患者：長期家庭氧療應(yīng)在級即極重度COPD患者氧療指征lPaO2 55mmHg或SaO288% 有或無高碳酸血癥lPaO25560mmHg或SaO289% 伴有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比積55%）長期家庭氧療方法l經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入l流量1.0-2.0L/minl吸氧持續(xù)時(shí)間15h/d康復(fù)治療l目的：使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的患者改善活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量l呼吸生理治療l肌肉訓(xùn)練l營養(yǎng)支持l精神治療與教育縮唇呼吸縮唇呼吸呼吸生理治療

18、腹式呼吸腹式呼吸呼吸肌訓(xùn)練 肌肉鍛煉-全身運(yùn)動(dòng)步行登樓梯運(yùn)動(dòng)騎自行車運(yùn)動(dòng) 營養(yǎng)支持l短期內(nèi)靜脈營養(yǎng)支持l家庭口服補(bǔ)充營養(yǎng)外科治療l肺大皰切除術(shù)l肺減容術(shù)l肺移植術(shù) IV: Very Severe III: Severe II: Moderate I: MildTherapy at Each Stage of COPD FEV1/FVC 80% predicted FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% predicted FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% predicted FEV1/FVC 70% FEV1 30% predictedor FEV1 50% pr

19、edicted plus chronic respiratory failureAdd regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitationAdd inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Active reduction of risk factor(s); influenza vaccinationAdd short-acting bronchodilator (when needed

20、)Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments 急性加重期的治療l確定COPD急性加重的原因lCOPD急性加重的診斷和嚴(yán)重性評價(jià)l院外治療l住院治療確定COPD急性加重的原因l最常見的原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌的感染l環(huán)境理化因素可能有作用肺炎、充血性心力衰竭等可引起酷似COPD急性發(fā)作的癥狀，需仔細(xì)鑒別COPD急性加重的診斷和嚴(yán)重性評價(jià)lCOPD加重的主要癥狀（見急性加重期的概念）l可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等l加重的征兆：運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)

21、熱和（或）胸部影像異常l氣促加重，咳嗽、痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染COPD急性加重的嚴(yán)重性評估COPD急性加重期的評估：病史和體征急性加重期的評估：病史和體征病史：病史：l FEV1的嚴(yán)重程度的嚴(yán)重程度l 病情加重或新癥狀出病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間現(xiàn)的時(shí)間l 既往加重次數(shù)（急性既往加重次數(shù)（急性加重加重/住院）住院）l 合并癥合并癥l 目前穩(wěn)定期的治療方目前穩(wěn)定期的治療方案案體征：體征：l 輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)l 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)l 進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺心性紫紺l 外周水腫外周水腫l 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定l

22、右心衰竭征象右心衰竭征象l 反應(yīng)遲鈍反應(yīng)遲鈍院外治療lCOPD加重早期，病情較輕的l適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量和頻度l若未曾使用抗膽堿藥物，可用，直至病情緩解l對更嚴(yán)重的，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療l全身使用激素對加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解和肺功能恢復(fù)，口服(若FEV150%)l激素聯(lián)合長效2激動(dòng)劑霧化吸入lCOPD癥狀加重，特別是咳嗽、痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗生素治療住院治療lCOPD急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征l收入ICU的指征入院治療的主要方案l根據(jù)癥狀、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、胸部X線片等評估病情l控制性氧療l抗生素l支氣管擴(kuò)張劑l激素l機(jī)械通氣l其他治療措施控制性氧療l氧療是COPD加重期住院患者的基礎(chǔ)治療l吸氧濃度不宜過高，注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒l鼻導(dǎo)管或面罩l氧療30min后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥旨壊≡⑸?抗生素I級及級COPD 急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、-內(nèi)酰胺/酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸）、大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素）、第一代或第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛）、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服級及級COPD急性加重，無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡