醫(yī)療保險定點機構申請表_第1頁
醫(yī)療保險定點機構申請表_第2頁
醫(yī)療保險定點機構申請表_第3頁
醫(yī)療保險定點機構申請表_第4頁
醫(yī)療保險定點機構申請表_第5頁
已閱讀5頁,還剩9頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內容提供方,若內容存在侵權,請進行舉報或認領

文檔簡介

1、附:1.定點醫(yī)療機構申請表 2.定點零售藥店申請表 3.“兩定”服務機構變更申請表 云 南 省 城 鎮(zhèn) 基 本 醫(yī) 療 保 險定點醫(yī)療機構申請表統(tǒng)籌地區(qū)名稱 申 請 單 位 玉溪市徐旭中醫(yī)診所 申 請 時 間 2015年9月 23日 玉溪市人力資源和社會保障局制填 寫 說 明一、該表用鋼筆填寫,要求字跡工整清楚,內容真實。二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫,其他類別的醫(yī)療機構不填寫。三、“基本醫(yī)療保險管理部門”一欄是指醫(yī)療機構內部設立或指定的負責基本醫(yī)療保險定點服務管理的部門。四、“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點醫(yī)療機構資格的意向。五、提交本申請表時,須附以下材料:(一)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、

2、營業(yè)執(zhí)照; (二)藥品監(jiān)督管理部門和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;(三)法定代表人和負責人的身份證(存在合作關系的還應提供合作者的信息和合作協(xié)議);(四)申報機構服務場所產(chǎn)權證明、使用權證明或房屋租賃合同、所處地理位置圖;(五)從業(yè)人員花名冊、勞動合同、參加各項社會保險繳費憑證(退休人員提供退休證);(六)衛(wèi)生行政部門確認的執(zhí)業(yè)醫(yī)師(包括助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師)名冊、執(zhí)業(yè)醫(yī)(藥)師資格證、執(zhí)業(yè)證、專業(yè)技術資格證、社區(qū)崗位培訓合格證(全科醫(yī)師證);(7) 人力資源和社會保障行政部門執(zhí)法年度審驗證及其它材料;(八)單件(套)在50萬元以上的大型醫(yī)療儀器設備清單;(九)開展住院業(yè)務的醫(yī)療機構還需提供衛(wèi)生行政

3、部門作出的等級評定證明或批準文件、編制床位數(shù)、實際開放床位數(shù)及科室設置情況;(十)稅務登記證(營利性醫(yī)療機構提供)、收費許可證;(十一)上一年度業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量(包括門診診療人次、門診人均醫(yī)療費用、住院人次、人均住院天數(shù)、平均人次均住院費用、日均住院費用等);上述資料復印件以A4紙張為標準,按順序附于申請表后,并裝訂成冊。單位名稱玉溪市徐旭中醫(yī)診所機構代碼32286089-8法定代表人徐旭所有制形式個體獨資機構類別診所醫(yī)院等級郵政編碼653100單位地址紅塔區(qū)東風北路玉錦園B5幢基本醫(yī)療保險管理部門聯(lián)系人徐旭聯(lián)系電業(yè)許可證號PDY9980945304

4、0217D2122單位開戶銀行及帳號建設銀行玉溪東風支行 賬號53001656151052501227衛(wèi)生技術人員構成總人數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生2人1人1人護士2人醫(yī)技人員其他人員合計4人1人1人科室設置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)申請內容為適應玉溪醫(yī)療事業(yè)發(fā)展,方便群眾就醫(yī),特向貴局申請辦理基本醫(yī)療定點機構。 (申請單位印章)法定代表人簽字 2015 年 9月 23日縣區(qū)人力資源社會保障審查意見 (印 章) 年 月 日市人力資源社會保障審批意見 (印 章) 年 月 日醫(yī)療機構情況表玉溪市紅塔區(qū) (縣市區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 徐旭中醫(yī) 醫(yī)院(門診部衛(wèi)生院所室) 單位編碼:1基本情況調

5、查:11職工總數(shù)其中:衛(wèi)生技術人員: 4人 其中:醫(yī)師數(shù):2人 管理人員: 1人 工勤人員: 12床位數(shù): 其中:干床數(shù): 13萬元以上儀器臺數(shù)下列儀器設備擁有臺數(shù)(填具體數(shù),沒有填0)CT: 0 臺;MIR: 0 臺;彩超: 0 臺; X光: 0 臺;B超: 0 臺;生化儀: 0 臺;TCT: 0 臺;ECT: 0 臺;碎石機: 0 臺;透射儀: 0 臺;14年底固定資產(chǎn)額(萬元):2醫(yī)療工作情況: 年 度 項 目2014年 2015年 年 21年門診人次: 門診人均費用(元):341420073.0068.0022年住院人次: 人均住院費用(元): 人均床日費用(元): 人均住院天數(shù):23

6、年手術人次:24床位使用率:3經(jīng)濟情況: 單位:萬元 年 度 項 目2014年 2015年 年 31年收入總計其中:預算經(jīng)費專項經(jīng)費業(yè)務收入32年業(yè)務收入中A:門診收入 其中:藥品費 檢查化驗費 其它費B:住院收入 其中:藥品費 檢查化驗費 手術費 其它費用C:制劑收入D:其它收入33業(yè)務收入中來源于公費或勞保醫(yī)療的收入其中藥品費云 南 省 城 鎮(zhèn) 基 本 醫(yī) 療 保 險定點零售藥店申請表統(tǒng)籌地區(qū)名稱 申請單位 申請時間 玉溪市人力資源和社會保障局制填 寫 說 明一、該表用鋼筆填寫,要求字跡工整清楚,內容真實。二、“申請內容”一欄由零售藥店填寫申請定點資格的意向。三、提交本申請表時,要附加以下

7、材料:(一)藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范認證證書和營業(yè)執(zhí)照; (二)藥品監(jiān)督管理部門和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;(三)法定代表人和負責人的身份證(存在合作關系的還應提供合作者的信息和合作協(xié)議);(四)申報機構服務場所產(chǎn)權證明、使用權證明或房屋租賃合同、所處地理位置圖; (五)從業(yè)人員名冊、勞動合同、參加各項社會保險繳費憑證(退休人員提供退休證);(六)藥師以上藥學技術人員的職稱、執(zhí)業(yè)證件;(七)人力資源和社會保障行政部門執(zhí)法年度審驗證及其它材料;(八)藥品經(jīng)營品種清單并附藥品價格,以及上年度藥店業(yè)務收支情況; 上述資料復印件以A4紙張為標準,按順序附于申請表后,并裝訂成冊。藥店名

8、稱上級主管部門營業(yè)執(zhí)照號法定代表人所有制形式郵政編碼單位地址聯(lián)系人聯(lián)系電話藥品經(jīng)營許可證號單位開戶銀行及帳號人員構成藥學技術人員數(shù)其中:高級職稱 中級職稱 初級職稱 營業(yè)人員數(shù)其他人員數(shù)合 計申請內容 (申請單位印章) 法定代表人簽字 年 月 日縣區(qū)人力資源社會保障局審查意見 (印 章) 年 月 日市人力資源社會保障局審批意見 (印 章) 年 月 日玉溪市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“兩定”服務機構變更申請表單位名稱申請變更內容變更理由和依據(jù)申請變更機構意見 (印 章) 法定代表人簽字: 年 月 日縣區(qū)人社局審核意見 (印 章) 負責人簽字: 年 月 日市人社局審批意見 (印 章) 負責人簽字: 年 月 日 變更后內容說明:1、本表用鋼筆填寫或打印

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論