降糖藥物的分類及選擇

1、降糖藥物的分類及選擇各類降糖藥的優(yōu)缺點(diǎn)口服降糖藥主要有以下幾類：雙胍類、胰島素促泌劑（磺脲類和格列奈類）、a糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、DPP-4 （二肽基肽酶-4）抑制劑、胰高血糖素樣肽（腸促胰素）。各類 降糖藥有具有各自特點(diǎn)。1. 雙胍類該類藥主要是通過抑制肝臟葡萄糖的輸出、改善外周組織胰島素抵抗、促進(jìn)組織對(duì)葡萄糖的攝取和促進(jìn)葡萄糖的無氧酵解、 抑制或延緩腸道吸收葡萄糖而降低血糖。 雙胍類可餐前即刻 服用，若有胃腸道不適可在餐中或餐后服用。二甲雙胍作為與生活方式干預(yù)同時(shí)開始的一線治用藥，是2型肥胖糖尿病患者的首選用藥。較少引發(fā)乳酸性酸中毒，僅降低已升高的血糖， 對(duì)正常血糖沒有影響， 是一種

2、安全可靠的口服降糖藥，特別適用于高血脂和高胰島素血癥的患者。該藥主要經(jīng)腎臟代謝，可于餐時(shí)或餐后服用。常見不良反應(yīng)有腹瀉、惡心、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適等；其他少見不良 反應(yīng)為大便異常、低血糖、肌痛、頭昏、頭暈、胸部不適、寒戰(zhàn)、流感癥狀、潮熱、心悸、 體重減輕等；可減少維生素B12吸收，但極少引起貧血。2. 胰島素促泌劑主要刺激胰島3細(xì)胞分泌胰島素從而發(fā)揮降糖作用，包括磺脲類和格列奈類?；请孱愔饕糜谝葝u 3細(xì)胞尚有一定分泌功能的 2型糖尿病非肥胖患者?；酋ｋ孱惤堤撬幉颓?0min服用療效更好，為減輕胃腸道反應(yīng)可進(jìn)餐時(shí)服用。短效磺酰脲類降糖藥早餐最好于早餐前30min服用，后2次餐前或餐時(shí)

3、服用均可。格列奈類藥物可模仿胰島素的生理分泌，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，餐時(shí)用藥能迅速控制餐后高血糖。胰島素促泌劑的常見不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，但格列奈類藥物低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕。格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用。3. 噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類主要提高機(jī)體胰島素敏感性，增加骨骼肌攝取葡萄糖、減少脂肪組織分解來改善血糖，適用于肥胖或伴有三高”并發(fā)心血管疾患的糖尿病患者。服用方式為餐前半小時(shí)口服。其特點(diǎn)為降低血糖的同時(shí)也降低血漿胰島素、三酰甘油水平，適用于伴發(fā)高胰島素血癥或胰島素抵抗的2型糖尿病患者，其單獨(dú)使用低血糖發(fā)生率低。該類藥物可增加骨折的發(fā)生 率，尤

4、其是絕經(jīng)后的婦女，應(yīng)同時(shí)予以補(bǔ)充鈣劑。因有水腫、貧血、肝毒性等不良反應(yīng)，故 伴發(fā)心力衰竭、冠心病、水鈉潴留、肝損害者禁用該類藥物。4. a葡萄糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高者。常見不良反應(yīng)為胃腸功能紊亂如胃腸脹氣、腸鳴音亢進(jìn)，偶有腹瀉、腹痛以及個(gè)別者出現(xiàn)瘙癢、紅斑、皮疹和蕁麻疹等皮膚過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)多形性紅斑。其他不良反應(yīng)還有食欲減退、惡心、嘔吐、便秘、低血糖、頭暈等。適用于經(jīng)飲食控制及鍛煉后仍血糖控制不佳的2型糖尿病患者，特別是糖耐量減低者；單獨(dú)使用可用于治療非胰島素依賴型糖尿病；1型糖尿病或胰島素治療的 2型

5、糖尿病患者。5. GLP-1受體激動(dòng)劑（胰高血糖素樣肽）GLP-1受體激動(dòng)劑通過激動(dòng) GLP -1受體而發(fā)揮降糖作用。 GLP-1受體激動(dòng)劑以葡萄糖 濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌， 抑制胰高糖素分泌，延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制 來減少進(jìn)食量。GLP-1受體激動(dòng)劑有顯著的降低體重作用，單獨(dú)使用無明顯導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。GLP-1受體激動(dòng)劑的常見胃腸道不良反應(yīng)（如惡心，嘔吐等）多為輕到中度，主要見于初始治療時(shí)，不良反應(yīng)可隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸減輕。6. DPP-4 抑制劑DPP-4 （二肽基肽酶-4）抑制劑是一種新型口服降糖藥物。其刺激B細(xì)胞分泌胰島素的同時(shí)抑制胰高糖素的分泌，而且這種作用機(jī)制是

6、具有葡萄糖濃度依賴性的，因而可以有效降低糖化血紅蛋白、空腹血糖和餐后血糖，最大限度地防止低血糖的發(fā)生。另外，它還可以抑制食欲中樞，延遲胃排空，可以在很好控制血糖的同時(shí)不增加體重。單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也不增加體重。在有腎功能不全的患者中使用， 應(yīng)按照藥物說明書要求減少藥物劑量。7.SGLT2抑制劑SGLT2降低腎糖SGLT2抑制劑與其SGLT2抑制劑通過抑制腎臟腎小管中負(fù)責(zé)從尿液中重吸收葡萄糖的 閾，促進(jìn)尿葡萄糖排泄，從而達(dá)到降低血液循環(huán)中葡萄糖水平的作用。 他口服降糖藥物比較，其降糖療效與二甲雙胍相當(dāng)。SGLT2抑制劑在中度腎功能不全的患者可以減量使用。在重度腎功能不全患者中因降

7、糖效果顯著下降不建議使用。SGLT2抑制劑的常見不良反應(yīng)為生殖泌尿道感染，罕見的不良反應(yīng)包括酮癥酸中毒（主要發(fā)生在1型糖尿病患者）?？赡艿牟涣挤磻?yīng)包括急性腎損傷（罕見）、骨折風(fēng)險(xiǎn)（罕見）和足趾截肢。口服降糖藥的臨床選擇新版2型糖尿病防治指南提到，生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始單藥治療。2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇a糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可進(jìn)行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、a糖苷酶抑制劑、D

8、PP-4抑制劑、噻唑烷二酮類、SGLT2抑制劑、胰島素或GLP-1受體激動(dòng)劑。三聯(lián)治療： 上述不同機(jī)制的降糖藥物可以三種藥物聯(lián)合使用。如三聯(lián)治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療。胰島素分類及臨床選擇1.超短效胰島素（類似物）該類藥物有門冬胰島素、賴脯胰島素，其優(yōu)點(diǎn)和常規(guī)胰島素（RI）相比，更加符合胰島素的生理分泌模式，皮下注射10-20分鐘起效，持續(xù)時(shí)間3-5小時(shí)，最大作用時(shí)間為注射后 1-3小時(shí)，能更加有效地控制餐后血糖并減少低血糖的發(fā)生。其次是用藥時(shí)間靈活，餐前或 餐后立刻給藥可以達(dá)到與餐前30分鐘注射常規(guī)胰島素相同的降血糖效果，有利于提高患者的依從性，通常與中效或長(zhǎng)效

9、胰島素合并使用。適用于（1）經(jīng)常發(fā)生低血糖的1型糖尿病者；（2）生活不規(guī)律、外出活動(dòng)較多的用 胰島素治療的糖尿病患者。常用制劑與規(guī)格：門冬胰島素注射液（諾和銳）3ml:300IU賴脯胰島素注射液（優(yōu)泌樂）3ml:300IU2.短效胰島素該類藥物皮下注射 0.5-1h后開始生效，2.5-4h作用達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間為5-7h，半衰期為2h。目前主要有動(dòng)物來源和重組人胰島素來源兩種，外觀為無色透明溶液，該胰島素未 經(jīng)添加劑處理或結(jié)構(gòu)修飾、不能延長(zhǎng)胰島素的作用時(shí)間，屬于短效胰島素，可在病情緊急情 況下靜脈輸注。用于治療糖尿病，還可靜脈注射用于包括應(yīng)激性高血糖癥在內(nèi)的急性狀態(tài)的 處理。常用制劑與規(guī)格：胰島

10、素注射液 10ml:400單位生物合成人胰島素注射液（諾和靈R） 3ml:300IU/10ml:400IU重組人胰島素注射液（優(yōu)泌林 R）3ml:300IU/10ml:400IU3中效胰島素該類藥物皮下注射后 1-4小時(shí)起效，4-12h血藥濃度達(dá)峰值，作用維持18-24h，均比動(dòng)物中效胰島素（如中性低精蛋白鋅胰島素）略有提前。最常見的制劑是低精蛋白鋅胰島素 （NPH ）;其它種類還有慢胰島素（胰島素鋅混懸液），但目前在國內(nèi)極少使用。適用于糖尿病控制血糖，一般與短效胰島素配合使用，提供胰島素的日基礎(chǔ)用量。常用制劑與規(guī)格：精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈 N） 10ml:400IU/3ml:3

11、00IU 精蛋白鋅重組人胰島素注射液（優(yōu)泌林 N ）3ml:300IU/10ml:400IU4. 長(zhǎng)效胰島素該類藥物一般每日注射一次，滿足糖尿病患者的基礎(chǔ)胰島素需要量。皮下注射后3-4h起效，12-20h達(dá)峰，作用維持24-36h。包括精蛋白鋅胰島素和特慢胰島素，后者目前在國 內(nèi)極少使用。主要提供基礎(chǔ)水平胰島素，適用于糖尿病控制血糖，一般與短效胰島素配合使用， 提供胰島素的日基礎(chǔ)用量。常用制劑與規(guī)格：精蛋白鋅胰島素注射液10ml:400IU5. 超長(zhǎng)效胰島素（類似物）皮下注射后，與中性低精蛋白鋅胰島素相比，其吸收更緩慢而持久，且無明顯峰值。按一日1次注射給藥，在第1次注射后，2-4日達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥

12、濃度。無峰值血藥濃度，具有長(zhǎng)效、平穩(wěn)的特點(diǎn)，屬一日用藥一次的長(zhǎng)效制劑。皮下注射起效時(shí)間為1.5h，較中效胰島素慢，有效作用時(shí)間達(dá)22h左右，同時(shí)幾乎沒有峰值出現(xiàn)，作用平穩(wěn)。包括甘精胰島素和地特胰 島素。適用于1型、2型糖尿病，不宜用于治療糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷等急性并發(fā)癥。6. 預(yù)混胰島素也稱作雙（時(shí)）相胰島素”，是指含有兩種胰島素的混合物，組合方式可以是短效或超 短效胰島素與中效或長(zhǎng)效胰島素混合。例如30R，0.5h內(nèi)起效，2-8h達(dá)峰值，作用最長(zhǎng)持續(xù)24h ； 50R，0.5h內(nèi)起效，2-12h達(dá)峰，作用最長(zhǎng)持續(xù)16-24h。其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，注射次數(shù)相對(duì)少，并可以減少注射時(shí)混合可能造成的劑量不準(zhǔn)確及避免相對(duì)復(fù)雜的操作。缺點(diǎn)是由于是預(yù)混，只有有限的混合方案，對(duì)于一些比較