伴白細胞及嗜酸性粒細胞增高

1、伴嗜酸性粒細胞增高的腸系膜靜脈血栓形成2例分析腸系膜靜脈血栓形成在臨床上并非罕見，但伴白細胞及嗜酸性粒細胞增高、血小板減少的腸系膜靜脈血栓形成尚未見文獻報道。我院于2007年312和2007322先后收治了2例伴白細胞及嗜酸性粒細胞增高、血小板減少的腸系膜靜脈血栓形成患者，經(jīng)禁食、補液、激素治療及經(jīng)TIPS途徑取栓、溶栓治療后病人已好轉(zhuǎn)，其中一例因腸壞死切除約1米小腸。現(xiàn)將此兩例病例報告如下。病例1： 男性，60歲。因間斷腹痛1周，加重伴惡心4小時入院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹痛，為陣發(fā)性，以臍周、下腹為主。伴惡心嘔吐，同時有雙手指發(fā)紺、疼痛，曾于外院以克塞抗凝治療，效不佳，發(fā)作逐漸頻繁

2、。入院前4小時腹痛加重，以腹痛待查；缺血性腸??；雷諾氏綜合征收入院患者住院期間化驗檢查見附表：附表1 血常規(guī)3-133-153-163-173-183-193-203-213-233-243-253-26Wbc109/L16.0120.519.624.918.128.229.61717.219.62320Ne %56.452.962.554.354.45976.280.593.686.987.1Plt 109/L50302632754635101322811845Eo 33.237.127.83718.338.232.810.21.20.20.40.43-273-283-293-303-314

3、-14-24-34-44-54-64-7Wbc109/L15.98.910.59.975.24.85.35.34.74.54.64.2Ne %87.687.985.588.677.664.970.871.272.970.363.855.1Plt109/L3166626352536670.882909998Eo 0.30.30.50.40.73.433.12.83.22.53.5附表2 免疫指標ASORHFCRPCH50IGGIGAIGMIGEC3C439.9IU/mL20IU/mL6.52mg/dL227.53g/L3.67g/L0.64g/L88.11IU/mL0.74g/L0.21g/LE

4、NA抗體Ds-DNA抗體ACAANAANCA 血小板抗體Acl抗體2-GP 1抗體RPR(-)(-)(-)(-)(-)(+)(-)32RU/ml(-)附表3 骨髓穿刺活檢M/E粒系嗜酸粒紅系原始巨幼巨過渡巨裸核巨5.2573.50%27%14%5%15%75%5%病例2：男性，50歲，因右肩痛23天，發(fā)熱13天，腹痛4天入院?；颊?3天前食用海鮮后出現(xiàn)右肩背部疼痛，按摩后加重，向右上臂及胸部放射。18天前出現(xiàn)左小腿腫脹，左脛前區(qū)紅色硬結(jié)。13天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高39度。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查血常規(guī)示白細胞明顯增高，嗜酸性粒細胞增高,血小板減少，骨穿示嗜酸性粒細胞增高癥。予激素治療后體溫降至正常。4天前因

5、胸痛查胸片示雙側(cè)胸腔積液，胸穿放胸水800ml后胸痛緩解，但隨后出現(xiàn)上腹及臍周疼痛。伴惡心嘔吐，腹脹，停止排氣排便，腹平片示小腸梗阻，B超示門脈血栓，未進一步診治就診于我院。以腹痛待查； 缺血性腸病；嗜酸性粒細胞增高癥收入院?；颊呋灆z查見附表：附表4 血常規(guī)3-103-123-173-193-223-233-243-253-263-27Wbc109/L28.833.113.717.418.72718.311922.436.5Ne %31.820.547.931.8928466.474.191.990.2Plt 109/L57695838869512312799122Eo52.263.18.4

6、37.102.57.60.30.23-283-293-303-314-14-24-34-44-5Wbc109/L36.325.417.214.113.41210.78.26.5Ne%87.989.379.581.779.972.273.86858.4Plt 109/L126118128161197239267288273Eo 0.20.21.411.74.35.55.58.4附表5 免疫指標ASORHFCRPCH50IGGIGAIGMIGEC3C430.9IU/mL20IU/mL4.78mg/dL2212.3g/L2.72g/L0.82g/L301.2IU/mL1.35g/L0.34g/LEN

7、A抗體Ds-DNA抗體ACAANAANCA 血小板抗體Acl抗體2-GP 1抗體RPR(-)(-)(-)(-)(-)(+)(-)(-)(-)附表6骨髓穿刺活檢M/E粒系嗜酸粒紅系8.1485.50%56%11% 診療經(jīng)過：以上2位患者入院后均經(jīng)血管造影證實：腸系膜動脈末梢有痙攣征象，腸系膜上靜脈、門靜脈內(nèi)血栓形成。遂于腸系膜上動脈內(nèi)留置導(dǎo)管，罌粟堿持續(xù)泵入解痙治療，經(jīng)TIPS途徑門靜脈取栓、溶栓、抗凝治療。病例1同時予甲強龍80mg/天沖擊治療。病例2因于外院應(yīng)用激素治療后嗜酸性粒細胞、血小板已恢復(fù)正常，故未再予激素治療。病例1患者經(jīng)治療后癥狀逐漸緩解，血象亦恢復(fù)正常，恢復(fù)飲食后出院。病例2患

8、者初時癥狀緩解，但2天后腹痛加重，并逐漸出現(xiàn)腹膜炎體征，透視見上腹部持續(xù)存在一固定腸袢。剖腹探查見上段空腸約80cm壞死，遂行腸切除、腸吻合術(shù)。術(shù)后患者腹痛消失，逐漸恢復(fù)飲食，血象亦恢復(fù)正常。討論：一正常人外周血嗜酸性粒細胞為05， 其絕對值為（00.5）X109/L。如嗜酸性粒細胞超過5,或絕對值超過0.5X109/L,稱嗜酸性粒細胞增多。臨床上把嗜酸性 粒細胞增多的程度分為輕、中、重三級1，1）輕度：嗜酸性粒細胞分類小于15,絕對值小于1.5X109/L；2)中度：嗜酸性粒細胞分類1549，絕對值為（1.5 -5.0）X109/L，如伴有相應(yīng)的體征與癥狀即稱為高嗜酸性粒細胞綜合征或嗜酸性粒

9、細胞增多綜合征（HES）； 3）重度：嗜酸性粒細胞分類5090， 絕對值大于5.0X109/L。嗜酸性粒細胞增多一般有以下3種情況：1）特發(fā)性嗜酸性粒細胞增多：這是一種除外診斷，必須除外其它明確的導(dǎo)致嗜酸性粒細胞增多的疾?。?）克隆性嗜酸性粒細胞增多：如慢性嗜酸性粒細胞白血病，骨髓增生性疾病等；3）反應(yīng)性嗜酸性粒細胞增多：指有相應(yīng)的引起嗜酸性粒細胞增多的原因，如感染、變態(tài)反應(yīng)性疾病、結(jié)締組織病，惡性腫瘤等1。病例1無明顯誘因，病例2雖然在發(fā)病前有服食海鮮的病史，但該患者在此之前曾多次服食該類食物，未有過敏表現(xiàn)，故以上2位患者均無明確過敏原接觸史。并且2位患者多次查寄生蟲卵陰性，所以無應(yīng)性嗜酸性

10、粒細胞增多的證據(jù)；同時，在臨床檢查及治療過程中亦未發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)證據(jù)；骨髓穿刺活檢未見異常 T細胞群體，亦無克隆性髓系疾病表現(xiàn)；外周血嗜酸性粒細胞在應(yīng)用激素治療前均大于1.5 X109/L；骨髓嗜酸性粒細胞增多；骨髓原始細胞小于20。同時以上2位患者均有多臟器受累及，病例1患者雙手及腸系膜血管受累，病例2患者左下肢皮膚、胸膜腔及腸系膜血管受累，符合HES的臨床表現(xiàn)，但HES多以心血管系統(tǒng)受累最為嚴重,表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、水腫、胸痛、猝死、心臟擴大,充血性心衰,心電圖以ST-T異常最為常見,與患者實際情況不符。并且診斷HES要求外周血嗜酸性粒細胞1.5X109/L 持續(xù) 個月，而該2例患者應(yīng)用激

11、素治療后嗜酸性粒細胞很快恢復(fù)正常，亦不支持HES的診斷。同時未見有HES與腸系膜靜脈血栓形成及血小板減少相關(guān)性的文獻報道，故此診斷尚不明確。二腸系膜靜脈血栓形成可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種3。病因不明者稱為原發(fā)性或特發(fā)性，病因明確者稱為繼發(fā)性。常見的原因包括高凝狀態(tài)、惡性腫瘤、腹腔炎癥、手術(shù)后、門靜脈高壓、創(chuàng)傷、骨髓增殖性疾病、脫水、使用口服避孕藥，以及自身免疫性疾病所致的抗體介導(dǎo)的高凝狀態(tài)等2 3。而以上2位患者不存在腹腔炎癥、手術(shù)、肝硬化門靜脈高壓癥以及使用口服避孕藥等情況，亦未發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)證據(jù)，結(jié)合患者CRP明顯升高，激素治療有效，考慮自身免疫性疾病可能性較大。而在各種自身免疫性疾病中，只有

12、抗磷脂抗體綜合征（APS）能夠同時累積動脈和靜脈。以上2位患者均具備APS的臨床表現(xiàn)，即血栓形成與血小板減少，在實驗室檢查方面，2例患者CRP明顯升高，但抗心磷脂抗體均陰性。雖然病例1的2糖蛋白1抗體陽性，且有文獻報道2糖蛋白1抗體較抗心磷脂抗體特異性更強4 5 6，但目前尚未將其列為APS的確診條件。并且診斷APS要求患者aCL或LA 2次以上陽性，間隔大于6周，而上述病例病程尚未達到6周，故尚不能確診。除此之外，APS亦無法解釋患者嗜酸性粒細胞升高的問題，故此診斷亦不明確。三血小板小于100 X109/L稱為血小板減少。血小板減少的原因7包括：1）血小板生成障礙，如再障、放射線損傷、白血病

13、、巨幼細胞性貧血、骨髓纖維化等。2）血小板破壞或消耗亢進，見于免疫性破壞，如有血小板自身抗體（原發(fā)性血小板減少性紫癜，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，惡性淋巴瘤）、過敏性藥物損傷（奎寧、磺胺）、病毒感染、血小板同種抗體；消耗亢進（DIC，HIT，血栓性血小板減少性紫癜）；血小板自身異常（先天性血小板減少癥）。3）血小板分布異常，如脾腫大、血液稀釋。以上2位患者血小板減少同時有血栓形成，故血小板減少的原因主要考慮消耗所致。但無論是HIT或是血栓性血小板減少性紫癜都無法解釋患者嗜酸性粒細胞增高的現(xiàn)象，同時，病例1患者在應(yīng)用低分子肝素之前出現(xiàn)的雙手雷諾氏現(xiàn)象及腹痛無法用HIT解釋，2位患者亦無皮膚紫癜的表現(xiàn)，故考慮

14、血小板減少是繼發(fā)于嗜酸性粒細胞增高以后的一個結(jié)果，或是于嗜酸性粒細胞增高一樣，都是某種未知疾病的結(jié)果，而非嗜酸性粒細胞增高的原因?？傊陨?病例屬臨床罕見病例，且病因尚不明確。雖然經(jīng)過治療，患者病情已好轉(zhuǎn)，但這并不意味著全部治療的結(jié)束。因為患者病因不明，所以已作的治療大都為對癥治療，很可能疾病的始動因素依然存在，這也就意味著患者的疾病隨時可能復(fù)發(fā)。因此，針對這2例病例還有很多的問題值得進一步探討。參考文獻：1. Brito-Babapulle F, The eosinophilias including the idiopathic hypereosinophilic syndromeJBr

15、itish Journal of Haematology,Apr2003,Vol.121(2),p2032232. Choudhary, Adil M. M.D.etal, Mesenteric Venous Thrombosis: A Diagnosis not to Be Missed! JJournal of Clinical Gastroenterology .Volume 31(2), September 2000, p179-1823. 朱理瑋,腸系膜靜脈血栓形成的診治J 中國實用外科雜志2006年6月第26卷第6期。4. 歐晉平,馬明信，抗磷脂綜合征的診斷與治療J中華老年心腦血管病雜志2006年1