細(xì)菌性合并結(jié)核性腦膜炎

1、顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染王義王義 男男 3232歲歲IDID：9070904790709047病史簡介：病史簡介：主訴：主訴：間斷頭痛、發(fā)熱伴惡心、嘔吐不適3月余，再發(fā)加重伴乏力1天；既往史：既往史：2000年于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肺結(jié)核”，正規(guī)抗結(jié)核治療一年后好轉(zhuǎn)；2010年12月因“垂體瘤”于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行“垂體瘤切除術(shù)（微創(chuàng)）”；現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：2015-12-25因“反復(fù)發(fā)熱、頭痛不適3天”入住急診內(nèi)科；體格檢查：體格檢查：T 39.2，P 74次/分 R 22次/分 BP 119/74mmHg。神志清楚，言語清晰，對答切題，反應(yīng)靈敏，查體合作，定向力、計算力、判斷力、記憶力無異常。頸

2、阻陽性。心肺腹未及異常。生理反射正常引出，病理征陰性；輔助檢查：輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)目(WBC)11.83109/L、中性粒細(xì)胞百分比(Neu%)70.2%；頭顱示：雙側(cè)上頜竇、右側(cè)額竇及左側(cè)蝶竇炎癥，萎縮性鼻炎；頭頸MRI：右側(cè)額葉皮層下缺血灶，副鼻竇炎，右側(cè)胚胎型大腦后動脈；腦脊液查新型隱球菌腦脊液)：未查見新生隱球菌。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(靜脈血)：結(jié)核感染T細(xì)胞檢測結(jié)論陽性 。異煙肼注射液（0.7g VD 1/日）+注射用利福霉素鈉（1.0g VD 1/12小時）+鹽酸乙胺丁醇片（0.75g 口服 1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g 口服 3/日）+注射用硫酸頭孢噻利（2g VD 1

3、/12小時）”聯(lián)合抗結(jié)核、抗細(xì)菌治療13天后好轉(zhuǎn)出院； 2015-12-26行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液無色透明，顱內(nèi)壓32cmH2O；腦脊液常規(guī)：無色透明、潘氏試驗弱陽性、細(xì)胞總數(shù)0.380109/L、白細(xì)胞數(shù)0.260109/L、單核細(xì)胞百分率75.00%、多核細(xì)胞百分率25.00%；腦脊液生化：蛋白0.36g/L、氯離子(Cl)115.10mmol/L、葡萄糖(GLU)0.62mmol/L；腦脊液抗酸染色涂片：300個不同視野，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；腦脊液查新型隱球菌：未查見新生隱球菌；診斷：結(jié)核性腦膜炎治療：予異煙肼注射液（0.7g VD 1/日）+注射用利福霉素鈉（1.0g VD 1/12小時）+

4、鹽酸乙胺丁醇片（0.75g 口服 1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g 口服 3/日）四聯(lián)抗結(jié)核治療+甘露醇注射液降顱壓；修訂診斷：1、結(jié)核性腦膜炎； 2、細(xì)菌性腦膜炎； 3、膿毒血癥。治療：異煙肼注射液（0.7g VD 1/日）+注射用利福霉素鈉（1.0g VD 1/12小時）+鹽酸乙胺丁醇片（0.75g 口服 1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g 口服 3/日）+注射用硫酸頭孢噻利（2g VD 1/12小時）；2016-01-04復(fù)查腰椎穿刺術(shù)，腦脊液無色透明，顱內(nèi)壓8cmH2O；腦脊液常規(guī)：無色透明、潘氏試驗陰性、細(xì)胞總數(shù)0.001109/L、白細(xì)胞數(shù)0.001109/L 、單核細(xì)胞百分率60.00

5、%、多核細(xì)胞百分率40.00%；腦脊液生化：氯離子(Cl)127.00mmol/L、葡萄糖(GLU)2.54mmol/L ；患者于2016-01-06出院，予異煙肼片（0.3g 口服 1/日）+利福平膠囊（0.45g 口服 1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g 口服 3/日）+鹽酸乙胺丁醇片（0.75g 口服 1/日）”四聯(lián)序貫抗結(jié)核治療；2016-01-17患者因“反復(fù)發(fā)熱、頭痛20+天，再發(fā)2天”入住神經(jīng)內(nèi)科；體格檢查：生命征正常，心肺腹無特殊，神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征；2016-01-17行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液無色透明，顱內(nèi)壓14.5cmH2O；腦脊液常規(guī)：無色透明、潘氏試驗陽性、細(xì)胞總數(shù)0.09

6、0109/L、白細(xì)胞數(shù)0.005109/L ；腦脊液生化：蛋白1.97mmol/L，氯離子(Cl)121.50mmol/L、葡萄糖(GLU)3.53mmol/L；腦脊液抗酸染色涂片：300個不同視野，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；腦脊液查新型隱球菌：未查見新生隱球菌；診斷：結(jié)核性腦膜炎治療：予異煙肼片（0.3g 口服 1/日）+利福平膠囊（0.45g 口服 1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g 口服 3/日）+鹽酸乙胺丁醇片（0.75g 口服 1/日）” 四聯(lián)抗結(jié)核治療+注射用氫化可的松琥珀酸鈉減輕炎癥及防止腦膜粘連；患者于2016-01-28出院，予異煙肼片（0.3g 口服 1/日）+利福平膠囊（0.45g 口

7、服 1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g 口服 3/日）+鹽酸乙胺丁醇片（0.75g 口服 1/日） +潑尼松片（第一周每天8片，以后每周減量1片，直至減停）序貫治療；體格檢查：體格檢查：T 38.7，P 105次/分，R 21次/分，BP 131/82mmHg。平車推入病房，神志清楚，語言正常，對答切題，反應(yīng)靈敏，查體合作，定向力、計算力、判斷力、記憶力無異常。頸抗陽性。心肺腹未及異常。生理反射正常引出，病理征陰性；輔助檢查：輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)目(WBC)11.47109/L、中性粒細(xì)胞百分比(Neu%)82.0%；頭顱CT示：顱腦CT平掃未見確切異常，副鼻竇炎；2016-04-18行腰

8、椎穿刺術(shù)，腦脊液渾濁，顱內(nèi)壓40cmH2O；腦脊液常規(guī)、腦脊液生化、腦脊液抗酸染色涂片、腦脊液查新型隱球菌、腦脊液培養(yǎng)；診斷：1、細(xì)菌性腦膜炎； 2、結(jié)核性腦膜炎。治療：異煙肼注射液（0.6g VD 1/日）+注射用利福霉素鈉（0.5g VD 1/12小時）+鹽酸乙胺丁醇片（0.75g 口服 1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g 口服 3/日）+注射用硫酸頭孢噻利（2g VD 1/12小時）+甘露醇注射液（250mL VD 1/6小時）+甘油果糖氯化鈉注射液（250mL VD 1/12小時）；細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎概述： 細(xì)菌性腦膜炎 (bacterial meningitis) 又稱化膿性腦膜炎

9、 (purulent meningitis) 是由化膿性細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。 多見于5歲以下的嬰幼兒，死亡率高，后遺癥發(fā)生率高。病因及流行病學(xué)：內(nèi)因：免疫功能低下，血腦屏障不完善外因：重度營養(yǎng)不良，先天性免疫缺陷，長期應(yīng)用免疫抑制劑，先天畸形，顱腦外傷、顱腦手術(shù)病原：奈瑟氏腦膜炎雙球菌(meningococcus) :B、C、Y散發(fā)，A、C呈流行，B、2b易引起敗血癥、死亡率高，人群帶菌率1%15%，補體缺乏者易反復(fù)感染 肺炎鏈球菌(pneumococcus)：大多為散發(fā)，與血清型有關(guān) B型嗜血流感桿菌(hemophilus influenzae) B組鏈球菌(streptoco

10、ccus hemolyticus) 大腸桿菌(colibacillus) 葡萄球菌(staphylococcus) 李斯忒菌 Listeria發(fā)病機理：感染途徑：血行感染：繼發(fā)于菌血癥、敗血癥、膿毒敗血癥直接感染：臨近病灶蔓延（鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、皮樣囊腫、腦脊膜膨出、顱腦傷）發(fā)病機理：臨床表現(xiàn)：起?。杭斌E起病暴發(fā)型流腦 急性起病流感桿菌、肺炎鏈球菌、普通型流腦感染中毒癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 顱壓增高、腦疝 腦膜刺激征 局灶體征 驚厥實驗室檢查：血常規(guī)：WBC升高，核左移血培養(yǎng):腦脊液檢查：外觀、常規(guī)、生化、涂片找菌、培養(yǎng)腦脊液特殊檢查CT、X線（腰穿禁忌：顱內(nèi)壓明顯升高，有腦疝可能，嚴(yán)

11、重心肺功能不全、休克，腰穿部位軟組織感染，有出血傾向待癥狀改善后進(jìn)行。）診斷與鑒別診斷：鑒別診斷：病毒性腦膜炎：起病稍緩 感染中毒輕 腦脊液結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病 結(jié)核接觸史及其它部位結(jié)核病灶 腦脊液新型隱球菌腦膜炎：亞急性或慢性起病 進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高 腦脊液墨汁染色并發(fā)癥：硬膜下積液：約3060%，多為無癥狀，1歲以內(nèi) 多見，多由流感桿菌、肺炎鏈球菌引起，發(fā)病 710天后出現(xiàn)。 特點：體溫持續(xù)不退或退后又上升，前囟飽滿、骨縫分離、頭圍增大，好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)驚厥等癥狀。 檢查：硬膜下穿刺，顱骨，B超，CT腦室管膜炎：多見于小嬰兒革蘭氏陰性桿菌腦膜炎 腦室穿刺適應(yīng)癥：1）病情危重，伴頻繁驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài)，持續(xù)高熱，出現(xiàn)呼吸衰竭；2）治療效果不滿意；3）復(fù)發(fā)性化腦或中樞神經(jīng)畸形；4）致病菌為革蘭氏陰性桿菌或治療不及時；5）前囟飽滿，CT示腦室擴(kuò)大。 診斷：腦室穿刺：糖0.4g/L，WB