個人參加城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險信息登記表

1、個個人人參參加加城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居居民民大大病病醫(yī)醫(yī)療療保保險險信信息息登登記記表表（非在校生、散居嬰幼兒與城鎮(zhèn)老年人專用）社會保障登記證編碼： 幾 單 位 名 稱： 幾姓 名公民身份號碼性 別出生日期出 生 地民 族戶口性質戶籍所在地繳費人員類別醫(yī)療參保人員類別戶口所在地區(qū)縣戶口所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱戶口所在地地址居住地地址居住地郵政編碼參保人電話享受醫(yī)療財政補助標識繳費對象繳費方式扣款銀行扣款銀行卡號或存折號參保人親屬姓名參保人親屬公民身份號碼參保人親屬性別與參保人關系參保人親屬電話參保人親屬居住地地址參保人親屬居住地郵政編碼本市定點醫(yī)療機構 1本市定點醫(yī)療機構 2本市定點醫(yī)療機構 3異地定點醫(yī)療機

2、構 1異地定點醫(yī)療機構 2參 保 人 簽 字： 街道社保所經辦人簽字： 幾 參保人親屬簽字： 幾 填報日期： 年 月 日粘貼近期一寸免冠照片個個人人參參加加城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居居民民大大病病醫(yī)醫(yī)療療保保險險信信息息登登記記表表（非在校生、散居嬰幼兒與城鎮(zhèn)老年人專用）社會保障登記證編碼： 幾 單 位 名 稱： 幾參 保 人 簽 字： 街道社保所經辦人簽字： 幾 參保人親屬簽字： 幾 填報日期： 年 月 日填填 表表 說說 明明1、社會保障登記編碼：此項參保人員本人不填寫。2、單位名稱（必必錄錄指指標標）：填寫參保人所在街道社保所名稱。3、姓名（必必錄錄指指標標）：與居民身份證和居民戶口簿內容一致。4、公民

3、身份號碼（必必錄錄指指標標）：參保人員必須填寫經公安機關進行升位處理后的18位號碼（以戶口簿內容為準）5、性別、出生日期、出生地、民族（必必錄錄指指標標）：與居民身份證和居民戶口簿內容一致。6、戶口性質（必必錄錄指指標標）：屬于非農業(yè)戶口的填寫“城鎮(zhèn)”，屬于農業(yè)戶口的請?zhí)顚憽稗r村”。7、戶籍所在地（必必錄錄指指標標）：填寫戶籍所在省、自治區(qū)、直轄市的具體名稱，如北京市或河北省。8、繳費人員類別（必必錄錄指指標標）：屬于學齡前兒童的請?zhí)顚憽氨臼谐擎?zhèn)嬰幼兒”，屬于老年人的請?zhí)顚憽氨臼谐擎?zhèn)老年人”，屬于未上學的學齡兒童請?zhí)顚憽氨臼谐擎?zhèn)非在校生”。9、醫(yī)療參保人員類別（必必錄錄指指標標）：屬于學齡前兒

4、童的請?zhí)顚憽皨胗變骸保瑢儆诶夏耆说恼堈執(zhí)顚憽袄夏耆恕?，屬于未上學的學齡兒童請?zhí)顚憽胺窃谛Ｉ薄?0、戶口所在地區(qū)縣、戶口所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱（必必錄錄指指標標）：請參保人員按以下要求如實填寫。（1）具有本市城鎮(zhèn)戶籍的，如實填寫戶口所在地的區(qū)縣名稱與戶口所在地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱；（2）戶口由北京經濟技術開發(fā)區(qū)公安部門簽發(fā)的，“戶口所在區(qū)縣名稱”添大興區(qū)，“戶口所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱”填開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險代理處。11、戶口所在地地址（必必錄錄指指標標）：與居民戶口簿內容一致。12、居住地地址、郵政編碼（必必錄錄指指標標）：如實填寫參保人員目前居住地的詳細通訊地址、郵政編碼。13、參保人電話（必必錄錄指指

5、標標）：如實填寫。14、享受醫(yī)療財政補助標識（必必錄錄指指標標）：此項參保人員本人不填寫。屬于免交費用的參保人員應向所在街道社保所提供相關證冊原件與復印件。15、繳費對象（必必錄錄指指標標）：費用自己繳納的請選擇“參保人自交”，由親屬代繳及16周歲以下兒童由家長代繳的請選擇“參保人親屬代繳”。16、繳費方式（必必錄錄指指標標）：為方便參保人員和街道社保所，參保人員請盡量選擇“委托銀行代扣代繳”，對辦理銀行卡（折）確有困難的參保人員可選擇“個人現(xiàn)金繳費”。17、扣款銀行（凡凡選選擇擇委委托托銀銀行行代代扣扣代代繳繳的的，此此指指標標為為必必錄錄）：請參保人員在北京銀行、郵政儲蓄銀行、交通銀行北京

6、分行中選擇一家并如實填寫銀行名稱。18、扣款銀行卡號或存折號（凡凡選選擇擇委委托托銀銀行行代代扣扣代代繳繳的的，此此指指標標為為必必錄錄）：請參保人員如實填寫相應銀行的卡（折）號。北京銀行為京卡（借記卡）卡號、郵政儲蓄銀行為郵政儲蓄存折主賬號、交通銀行北京分行為太平洋卡（借記卡）卡號。19、參保人親屬姓名、公民身份號碼、性別、電話、居住地地址、居住地郵政編碼（凡凡繳繳費費對對象象選選擇擇參參保保人人親親屬屬代代繳繳的的，此此六六項項均均為為必必錄錄指指標標）：如實填寫。20、與參保人關系（凡凡繳繳費費對對象象選選擇擇參參保保人人親親屬屬代代繳繳的的，此此指指標標為為必必錄錄）：請如實填寫。如夫妻、父子、父女、母子、母女、祖孫、兄弟、兄妹、姐妹