檢驗(yàn)科3季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及分析

1、.目錄一、第 3 季度醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及分析.2二、項(xiàng)目指標(biāo)趨勢(shì)分析3四、不良事件上報(bào)情況11五、核心制度落實(shí)情況13六、醫(yī)學(xué)裝備管理落實(shí)情況13七、院感分析13九、總結(jié)及工作安排15附件：科室醫(yī)療質(zhì)量PDCA案例分析表16.一、第 3 季度醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及分析檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2018 年）序號(hào)項(xiàng)目指標(biāo)項(xiàng)目目標(biāo)二季度三季度1標(biāo)本類型錯(cuò)誤率0.03%0.02%0.01%2標(biāo)本容器錯(cuò)誤率0.05%0.03%0.02%3標(biāo)本采標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率0.10%0.05%0.02%集4血培養(yǎng)污染率1.50%0.92%0.63%5抗凝標(biāo)本凝集率0.15%0.10%0.

2、04%6操作規(guī)儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%99.67%100%范7特種設(shè)備完好率100%100%100%8室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率90%92.93%93.20%9室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率10%6.25%4.66%10臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)PT 95%99%本季度未參加11質(zhì)量管免疫室間質(zhì)評(píng)合格率PT 90%98%本季度未參加理12細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率PT 90%95%本季度未參加13室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率（實(shí)驗(yàn)室已開展項(xiàng)目）100%88.00%88.00%14室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率PT 20%5.00%本季度未參加15實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率（室間質(zhì)評(píng)未開展項(xiàng)目）80%81.00%83.00%16臨檢常規(guī)項(xiàng)目

3、出報(bào)告時(shí)間（門診血常規(guī)、尿常30 分鐘20.67 分鐘23.22 分鐘規(guī)、糞便常規(guī)、白帶常規(guī) BV）17急診生化、凝血等速檢項(xiàng)目出報(bào)告（具體項(xiàng)目2 小時(shí)1.29 小時(shí)0.87 小時(shí)見急診檢驗(yàn)制度）常規(guī)生化：下午 15:00 前標(biāo)本，當(dāng)天出報(bào)告；0.14 個(gè)工作18報(bào)告及常規(guī)免疫：上午 9:00 前標(biāo)本，下午 15:00 出報(bào) 1 個(gè)工作日0.1 個(gè)工作日日時(shí)性告；特殊項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間另有約定。（TAT) 微生物常規(guī)項(xiàng)目 ( 微生物涂片檢查上午 10:002.78 個(gè)工作2.66 個(gè)工作19前送達(dá) , 下午 17:00 前報(bào)告，微生物培養(yǎng) 3-7 天 4 個(gè)工作日日日?qǐng)?bào)告 )20檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)

4、2 小時(shí)2.98 小時(shí)0.88 小時(shí)21實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)8 小時(shí)3.11 小時(shí)1.24 小時(shí).22出具檢驗(yàn)報(bào)告單及時(shí)率90%83.97%87.8%報(bào)告質(zhì)23量及規(guī) 檢驗(yàn)報(bào)告不正確率5%0.37%0.25%范25危急值 危急值通報(bào)率100%100%100%26管理危急值通報(bào)及時(shí)率99%99.77%99.8%二、項(xiàng)目指標(biāo)趨勢(shì)分析1. 標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率（逐步下降）0.1%通過醫(yī)護(hù)之間溝通和護(hù)理部督導(dǎo)標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率明顯下降。2. 室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率（逐步降低）10%.科室重新制定質(zhì)控目標(biāo)，對(duì)各項(xiàng)目統(tǒng)一梳理，質(zhì)控人員進(jìn)行培訓(xùn)，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化。3. 實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率 （室間質(zhì)評(píng)未開展項(xiàng)目） （

5、逐步增加）80%4. 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)（逐步降低）2 小時(shí)通過 LIS 系統(tǒng)設(shè)定 TAT時(shí)限，報(bào)警監(jiān)控，對(duì)檢驗(yàn)試驗(yàn)室內(nèi) TAT優(yōu)化，縮短出報(bào)告時(shí)間。5. 危急值通報(bào)及時(shí)率（逐步升高）.系統(tǒng)狀態(tài)穩(wěn)定，人員工作責(zé)任心強(qiáng)，危急值通報(bào)率逐步升高。 9 月通報(bào)及時(shí)率達(dá)到 100%。三、呈不良趨勢(shì)的指標(biāo)分析（一）抗凝標(biāo)本凝集率1. 抗凝標(biāo)本凝集率升高原因分析.統(tǒng)計(jì)本季度抗凝標(biāo)本2 凝集發(fā)生率，根據(jù)發(fā)生的次數(shù)計(jì)算累計(jì)百分比，分析發(fā)生凝集最多的采血管，進(jìn)行柏拉圖分析，如上圖，發(fā)現(xiàn)黑色血沉管（長(zhǎng)）產(chǎn)生凝集情況最多。針對(duì)這種情況，我們對(duì)黑色血沉管發(fā)生的凝集進(jìn)行原因分析:1. 魚骨圖分析，采用頭腦風(fēng)暴法，科內(nèi)

6、討論，根據(jù)科室技術(shù)人員提供的原因繪制魚骨圖：人機(jī)培訓(xùn)學(xué)習(xí)不夠責(zé)任心不強(qiáng)電腦老舊設(shè) 備 不沒按規(guī)范操作文員、抽血護(hù)士、運(yùn)送人員夠溝通制度抽血試管改變落實(shí)欠缺獎(jiǎng)懲制度未操作流程規(guī)范落實(shí)場(chǎng)地小料法環(huán)2. 柏拉圖分析主要原因，根據(jù)魚骨圖中的原因進(jìn)行重要程度相關(guān)投票，根據(jù)投票結(jié)果繪制柏拉圖：血 沉標(biāo) 本凝 集率 升高.根據(jù)二八法則，主要原因?yàn)椋簷z驗(yàn)科采用儀器法做血沉，更改血沉試管； 抽血護(hù)士未按照標(biāo)準(zhǔn)操作混勻；缺新試管操作培訓(xùn)。3. 整改措施（ 1）嚴(yán)格遵守操作規(guī)程；護(hù)理人員按標(biāo)準(zhǔn)操作。（ 2）加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)；臨床科室進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。（ 3）增加醫(yī)護(hù)之間溝通；檢驗(yàn)人員下臨床與護(hù)士培訓(xùn)溝通。（二）臨檢常規(guī)

7、項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間（門診血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、白帶常規(guī)BV）目標(biāo) 30min.門診本季度出報(bào)告平均時(shí)間為23.22 分鐘，超過第一季度平均值20.67 分鐘，單仍低于設(shè)定的目標(biāo)值。對(duì)于臨檢超時(shí)標(biāo)本統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)血常規(guī)超時(shí)占比為88%，因此認(rèn)為門診臨檢血常規(guī)超時(shí)是影響臨檢報(bào)告發(fā)出平均時(shí)間的主要原因。1. 魚骨圖分析，針對(duì)此原因科室采用頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)科室技術(shù)人員提供的原因繪制魚骨圖：人機(jī)TAT 意識(shí)儀器老舊故障率高熟練度數(shù)量不夠血常規(guī)出報(bào)告時(shí)間延長(zhǎng)試劑反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)無賞罰制度流程不清悉方法未改進(jìn)場(chǎng)地小料法環(huán).2. 柏拉圖分析主要原因，根據(jù)魚骨圖中的原因進(jìn)行重要程度相關(guān)投票，根據(jù)投票結(jié)果繪制柏拉圖：根據(jù)二八

8、法則， 主要原因?yàn)椋?流程制度未梳理制定清楚；人員 TAT意識(shí)不強(qiáng)；儀器設(shè)備數(shù)量不夠。監(jiān)管不夠。3. 整改措施（ 1）門診血常規(guī)優(yōu)化流程：優(yōu)先接收門診血常規(guī)標(biāo)本，門診血常規(guī)用專用框及時(shí)運(yùn)送。門診血常規(guī)預(yù)留好儀器及時(shí)上機(jī)，采手指血發(fā)結(jié)果崗幫發(fā)體檢血常規(guī)結(jié)果。血常規(guī)崗在 lis 系統(tǒng)中優(yōu)先批量選擇門診血常規(guī)結(jié)果及時(shí)發(fā)出。（ 2）添置新血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀。.（三）出具檢驗(yàn)報(bào)告單及時(shí)率90%本季度我科出具檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)率為87.80%。高于第二季度 83.97%，但低于我科設(shè)定的目標(biāo)值90%。該指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，針對(duì)這種情況科室進(jìn)行了原因分析：1. 魚骨圖分析，針對(duì)此原因科室采用頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)科室技術(shù)人員提供的原

9、因繪制魚骨圖：設(shè)備試劑技術(shù)人員檢驗(yàn)設(shè)備試劑不穩(wěn)TAT 意識(shí)數(shù)量不足定不強(qiáng)設(shè) 備 臨手術(shù)得當(dāng)，無質(zhì)控品問題致需使用抗生素時(shí)故障使質(zhì)控不過人員不足SOP 文 件 不環(huán)境吵鬧熟悉流程培訓(xùn)不到位制度、流程執(zhí)行不佳門診檢驗(yàn)場(chǎng)地小制度、流程環(huán)境檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)率不達(dá)標(biāo)的原因2. 柏拉圖分析主要原因，根據(jù)魚骨圖中的原因進(jìn)行重要.程度相關(guān)投票，根據(jù)投票結(jié)果繪制柏拉圖：根據(jù)二八法則， 主要原因?yàn)椋?：技術(shù)人員 TAT意識(shí)不強(qiáng)；技術(shù)人員對(duì)技術(shù)操作流程熟練程度不夠，儀器設(shè)備數(shù)量不夠，設(shè)備臨時(shí)出現(xiàn)故障不能使用。從而影響整體出報(bào)告及時(shí)率。3. 根據(jù)主要原因，采取以下整改措施（ 1）門診血常規(guī)優(yōu)化流程；簡(jiǎn)化提高工作效率，提高

10、服務(wù)意識(shí)；（ 2） Lis 系統(tǒng)預(yù)警 ；（ 3）儀器更換；申購(gòu)相關(guān)的檢驗(yàn)儀器，認(rèn)真做好科室設(shè)備儀器的維護(hù)和保養(yǎng)，四、不良事件上報(bào)情況3 季度不良事件有4 例：（一）原因分析.其中檢驗(yàn)前占75%，檢驗(yàn)中占25%，檢驗(yàn)后占0%，在總因素中標(biāo)本采集因素占25%，標(biāo)本運(yùn)送和接收因素占25%，標(biāo)本采集因素占25%，技術(shù)規(guī)范和管理制度各占25%，信息系統(tǒng)占0%，危急值和醫(yī)生開單因素各占0%，其中檢驗(yàn)前標(biāo)本采集護(hù)士采血出現(xiàn)各方面因素，臨床后勤支持人員標(biāo)本運(yùn)送接收存在相當(dāng)一定缺陷，送檢人員沒能嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度。.（二）整改措施1 與護(hù)理部溝通對(duì)標(biāo)本采集不正確進(jìn)行追蹤，進(jìn)行督促落實(shí)標(biāo)本類型的正確采集。2 對(duì)

11、臨床后勤支持人員愛瑪客員工進(jìn)行標(biāo)本運(yùn)送接收培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本接收相關(guān)管理制度3 對(duì)檢驗(yàn)人員進(jìn)行相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，考核，加強(qiáng)責(zé)任心。4 信息系統(tǒng)進(jìn)行檢驗(yàn)項(xiàng)目梳理，減少檢驗(yàn)項(xiàng)目重復(fù)。5 與臨床進(jìn)行溝通要求特殊項(xiàng)目進(jìn)行預(yù)約。五、核心制度落實(shí)情況通過自查值班和交接班制度、查對(duì)制度、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度、危急值報(bào)告制度、信息系統(tǒng)安全制度落實(shí)情況。采取現(xiàn)場(chǎng)查看，訪談工作人員和部分患者。以上五個(gè)制度都有落實(shí)。但實(shí)習(xí)生和文員也要認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)行相關(guān)制度。六、醫(yī)學(xué)裝備管理落實(shí)情況通過自查儀器維護(hù)保養(yǎng)記錄，儀器校準(zhǔn)，考核工作人員標(biāo)準(zhǔn)操作、大型儀器上崗證，特種設(shè)備上崗證和標(biāo)準(zhǔn)操作，各項(xiàng)執(zhí)行情況均已落實(shí)。七、院感分析1.

12、 存在問題或改進(jìn)項(xiàng)目：（ 1）部分工作人員不熟悉消毒物品的使用期限（ 2）門急診采末梢血處的棉簽未標(biāo)注開啟時(shí)間與失效時(shí)間。.（ 3）免疫室的有效氯消毒液濃度不達(dá)標(biāo)（ 4）PCR實(shí)驗(yàn)室與遺傳實(shí)驗(yàn)室紫外光光管未編號(hào)， 紫外光消毒記錄不規(guī)范。2. 科室討論內(nèi)容及原因分析：（ 1）檢驗(yàn)科無護(hù)理人員，沒有接受專門的消毒規(guī)范培訓(xùn)，所以部分人員不熟悉消毒物品的管理規(guī)定。（ 2）工作人員不熟悉消毒物品的管理規(guī)定，科室要加強(qiáng)培訓(xùn)與監(jiān)督。（ 3）負(fù)責(zé)更換消毒液的清潔工未及時(shí)更換，免疫室的工作人員下午才進(jìn)行濃度測(cè)試，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。（ 4）工作人員不熟悉紫外光光管的使用規(guī)定，只是記錄每天消毒，未標(biāo)注紫外光光管的使用時(shí)

13、間。3. 整改措施：（ 1）科室組織全體工作人員學(xué)習(xí)新的院感管理規(guī)范，要求人人掌握消毒物品的使用相關(guān)規(guī)定。（ 2）科室加強(qiáng)監(jiān)督，定期巡查，嚴(yán)格要求消毒物品要標(biāo)準(zhǔn)開啟時(shí)間與失效時(shí)間，并在有效期內(nèi)使用。（ 3）要求清潔工每天定時(shí)更換有效氯消毒液；免疫室工作人員上午對(duì)有效氯消毒液濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄；清潔工的有效氯濃度監(jiān)測(cè)試紙沒有了，已到院感科領(lǐng)取并發(fā)給相關(guān).人員，方便監(jiān)測(cè)?？剖壹訌?qiáng)監(jiān)督，不定期對(duì)有效氯消毒液濃度進(jìn)行抽查 .（ 4）科室制定紫外線燈使用管理制度，組織全員學(xué)習(xí)。PCR 實(shí)驗(yàn)室與遺傳實(shí)驗(yàn)室對(duì)光管進(jìn)行編號(hào)，規(guī)范登記。科室定期檢查。八、投訴糾紛情況本季度本科室未發(fā)生投訴糾紛九、總結(jié)及工作安排1

14、、本季度 28 項(xiàng)質(zhì)量安全指標(biāo)中2 個(gè)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)其余指標(biāo)都達(dá)標(biāo)。但其中檢驗(yàn)科報(bào)告及時(shí)率9 月達(dá) 91%，已達(dá)標(biāo)，但仍有上升空間。下季度要嚴(yán)格按照質(zhì)控小組提出的整改措施繼續(xù)整改，爭(zhēng)取各項(xiàng)指標(biāo)項(xiàng)向好的方向發(fā)展。2、核心制度落實(shí)情況落實(shí)較好，通過自查，逐步標(biāo)準(zhǔn)化。主要表現(xiàn)責(zé)任心上面，質(zhì)控小組加強(qiáng)監(jiān)管。3、不良事件發(fā)生4 例，科室主動(dòng)上報(bào)3 例，其他科室報(bào)本科室1 例。主要為標(biāo)本接收不合格和臨床醫(yī)生開單不規(guī)范。通過不良事件分析提出整改方向，落實(shí)整改措施。4、本季度新進(jìn)設(shè)備儀器已完成安裝校準(zhǔn)調(diào)試，已由廠家工程師對(duì)工作人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)操作培訓(xùn)考核，效果評(píng)價(jià)良好。儀器維護(hù)保養(yǎng)均按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。5、本季度培訓(xùn)參與率1

15、00%，考核均合格，但在訪談中發(fā)現(xiàn)部分工作人員對(duì)知識(shí)掌握不熟練，需繼續(xù)加強(qiáng)學(xué)習(xí)。.6、本季度科室總體運(yùn)行良好，無重大醫(yī)療安全事件發(fā)生。全科室工作人員共同努力確?？剖野踩\(yùn)行，保證科室醫(yī)療質(zhì)量安全。質(zhì)控員簽名：科主任簽名：年月日年月日附件：科室醫(yī)療質(zhì)量PDCA案例分析表.科室醫(yī)療質(zhì)量PDCA案例分析表科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)測(cè)項(xiàng)目存在問題檢驗(yàn)科時(shí)間2017.7 月至 2017.9月杜利軍項(xiàng)目成員李素梅、陳飛宇縮短門急診血常規(guī)檢驗(yàn)TAT時(shí)間血常規(guī)檢驗(yàn)出報(bào)告時(shí)間只有47%合格率原因分析（分析時(shí)可選用柏拉圖、魚骨圖等圖表，可另加附頁）：1. 門診血常規(guī)優(yōu)化流程；2. 簡(jiǎn)化提高工作效率，提高服務(wù)意識(shí)；3.Lis 系統(tǒng)預(yù)警 ；4. 儀器更換；預(yù)期目標(biāo)血常規(guī)檢驗(yàn)出報(bào)告時(shí)間合格率達(dá)80%P：計(jì)劃（ PLAN）（包括改進(jìn)方案與完成時(shí)間）D：實(shí)施（ DO）（具體措施）1.優(yōu)化流程制度 8 月完成（1）優(yōu)先接收門診血常規(guī)標(biāo)本， 門診血常規(guī)2.改進(jìn) lis