第一節(jié)體溫的評估與護(hù)理

1、 第十一章 生命體征的評估及護(hù)理生命體征： Vital signs是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。2022-3-12教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo):1、說出體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值； 2、解釋發(fā)熱、稽留熱、弛張熱、間歇熱、體 溫過低、脈搏、血壓、高血壓、呼吸困難。3、正確判斷發(fā)熱的程度、熱型及發(fā)熱的三個(gè)過程4、闡述高熱和體溫過低病人的護(hù)理5、正確敘述促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理措施。第一節(jié) 體溫的評估及護(hù)理一、體溫的范圍及生理變化(一)、正常體溫正常體溫：書上159頁表111腋下腋下 平均 36.5口腔口腔 平均37.0直腸直腸 平均37.5 (范圍 36.037.0)(范圍36.037.2)(范圍36.537

2、.7)(二)、生理性變化 0.5 10C4、環(huán)境5、運(yùn)動(dòng)6、其他：情緒、環(huán)境溫度、1、年齡兒童高于成人兒童高于成人, 老人偏低老人偏低2、晝夜清晨清晨2-6時(shí)時(shí)最低，下午最低，下午2-8時(shí)時(shí)最高最高3、性別女性高于男性女性高于男性 0.30.30 0C C, 經(jīng)前期、妊經(jīng)前期、妊娠早期體溫升高娠早期體溫升高二、異常體溫的評估及護(hù)理(一)、發(fā)熱 fever（體溫過高 hyperthermia)： 是由于各種原因使是由于各種原因使下丘腦的體溫下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，使產(chǎn)熱的調(diào)定點(diǎn)上移，使產(chǎn)熱增加，散熱減少，導(dǎo)致體溫增高增加，散熱減少，導(dǎo)致體溫增高超過正常范圍。超過正常范圍。二、異

3、常體溫的評估及護(hù)理致熱原體調(diào)中樞調(diào)定點(diǎn) 上移體溫(超出正常范圍)二、異常體溫的評估及護(hù)理1、發(fā)熱程度的劃分（書上159頁表112）低熱低熱37.3 - 38中度熱中度熱38.1 - 39高熱高熱39.1 - 41超高熱超高熱41.0 以上 (以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn))2、發(fā)熱的過程：分為3期(1)(1)體溫上升體溫上升期期 患者表現(xiàn)：畏寒、寒戰(zhàn)、無汗、皮膚蒼白患者表現(xiàn)：畏寒、寒戰(zhàn)、無汗、皮膚蒼白 患者表現(xiàn)：臉面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥等患者表現(xiàn)：臉面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥等特點(diǎn)產(chǎn)熱產(chǎn)熱散熱散熱方式驟升漸升(2)高熱持續(xù)期高熱持續(xù)期特點(diǎn)產(chǎn)熱散熱(較高水平上趨于平衡) (3)退熱期特點(diǎn)：散熱 產(chǎn)熱 趨于

4、正常方式：驟退漸退患者表現(xiàn)：大量出汗、皮患者表現(xiàn)：大量出汗、皮膚溫度降低膚溫度降低3、熱型書上160頁第4點(diǎn)）(1) 稽留熱稽留熱 體溫持續(xù)在39.0-40.0左右,達(dá)數(shù)日或數(shù)周, 24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過不超過1.0 常見于常見于：傷寒、大葉性：傷寒、大葉性肺炎肺炎(2)弛張熱體溫在體溫在39.0 39.0 以上以上, , 但但波動(dòng)幅度大波動(dòng)幅度大, 24, 24小時(shí)體小時(shí)體溫差在溫差在1.0 1.0 以上，以上，最最低仍高于正常水平低仍高于正常水平。(2)弛張熱常見于 ： 敗血癥、化膿性疾病敗血癥、化膿性疾病燒傷敗血癥燒傷敗血癥3、間歇熱 體溫驟然升至39.0以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)數(shù)日，然后下至正

5、常，經(jīng)過一個(gè)間歇，又驟然升高，如此反復(fù)發(fā)作。常見于：瘧疾 2022-3-113(4)不規(guī)則熱 體溫在24小時(shí)內(nèi)變化不規(guī)則, 持續(xù)時(shí)間不定。常見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱4.體溫過低體溫過低 定義定義：體溫在體溫在35.0以下以下，又稱體溫不升。常見，又稱體溫不升。常見于：早產(chǎn)兒、休克、全身衰竭的危重病人于：早產(chǎn)兒、休克、全身衰竭的危重病人?；颊弑憩F(xiàn)：躁動(dòng)、嗜睡、心跳呼吸患者表現(xiàn)：躁動(dòng)、嗜睡、心跳呼吸減慢、血壓下降、皮膚蒼白、四肢減慢、血壓下降、皮膚蒼白、四肢厥冷，甚至昏迷。厥冷，甚至昏迷。5、護(hù)理（書上160頁最下面）2022-3-1151、體溫過高的護(hù)理、體溫過高的護(hù)理A:密切觀察病情變化密切

6、觀察病情變化：定時(shí)測量體溫，：定時(shí)測量體溫，4次每天，次每天，高熱高熱患者患者Q4h測量體溫測量體溫。B:降溫：降溫：發(fā)熱超過發(fā)熱超過39，冰袋冷敷頭部；體溫超，冰袋冷敷頭部；體溫超39.5，乙醇、溫水擦浴乙醇、溫水擦浴或做大動(dòng)脈冷敷，防止或做大動(dòng)脈冷敷，防止高熱驚厥；藥物降溫應(yīng)遵從醫(yī)囑。高熱驚厥；藥物降溫應(yīng)遵從醫(yī)囑。 30min后再次后再次測量測量。5、護(hù)理（書上160頁最下面）2022-3-1161、體溫過高的護(hù)理、體溫過高的護(hù)理C:飲食調(diào)節(jié)：飲食調(diào)節(jié)：鼓勵(lì)患者多飲水鼓勵(lì)患者多飲水 D:保持清潔和舒適保持清潔和舒適 E :安全的護(hù)理安全的護(hù)理 F:心理護(hù)理心理護(hù)理 G:健康教育健康教育2、

7、體溫過低的護(hù)理(1)密切觀察密切觀察,做好搶救準(zhǔn)備做好搶救準(zhǔn)備(2)設(shè)法提高室溫設(shè)法提高室溫 24.0 - 26.0為宜為宜(3)采取相應(yīng)保暖措施采取相應(yīng)保暖措施六、體溫的測量六、體溫的測量種類：種類：水銀體溫計(jì)：腋表、口表、肛表水銀體溫計(jì)：腋表、口表、肛表水水銀銀體體溫溫計(jì)計(jì)電子體溫計(jì) 紅外線體溫計(jì)2022-3-119可棄式體溫計(jì)2022-3-120 七、測量體溫的方法1.操作前的準(zhǔn)備操作前的準(zhǔn)備n評估評估患者患者并解釋并解釋n計(jì)劃計(jì)劃：患者的準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備 1 1、體位、情緒、體位、情緒 2 2、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應(yīng)休、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、

8、灌腸等，應(yīng)休 息息30min30min后再測量后再測量n護(hù)士準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備n用物準(zhǔn)備：用物準(zhǔn)備：水銀柱甩至水銀柱甩至3535以下以下2022-3-1212022-3-122口腔測溫法口腔測溫法要點(diǎn)：要點(diǎn)：部位：舌系部位：舌系帶兩側(cè)的帶兩側(cè)的舌舌下熱窩下熱窩 時(shí)間時(shí)間：3min2 2、操作步驟、操作步驟2022-3-123腋下測溫法腋下測溫法要點(diǎn)要點(diǎn):部位：部位：腋窩深處腋窩深處 時(shí)間：時(shí)間：10min2 2、操作步驟、操作步驟2022-3-124直腸測溫法要點(diǎn)直腸測溫法要點(diǎn):部位：部位：肛門內(nèi)肛門內(nèi)34cm ；時(shí)間：；時(shí)間：3min2 2、操作步驟、操作步驟注意事項(xiàng)檢查、清點(diǎn)體溫計(jì)，正確甩表；檢

9、查、清點(diǎn)體溫計(jì)，正確甩表；切忌放入熱切忌放入熱水。水。口溫測量禁忌癥?？跍販y量禁忌癥。注意注意：進(jìn)食吸煙后：進(jìn)食吸煙后隔隔3030分分鐘鐘測量。測量。腋溫測量禁忌癥。腋溫測量禁忌癥。注意注意：擦干汗液，夾緊。：擦干汗液，夾緊。直腸測溫禁忌癥。直腸測溫禁忌癥。注意注意：坐浴：坐浴等待等待30min30min后后測量。測量。2022-3-1253、注意事項(xiàng)嬰幼兒、重病人測溫，守侯在旁。嬰幼兒、重病人測溫，守侯在旁。避免影響體溫的各種因素。避免影響體溫的各種因素。n不慎咬碎體溫計(jì)，及時(shí)處理不慎咬碎體溫計(jì)，及時(shí)處理立即清除玻璃碎屑立即清除玻璃碎屑，以，以免損傷口腔粘膜。免損傷口腔粘膜。n口服蛋清或牛奶口服蛋清或牛奶，以保護(hù)消化道粘膜并延緩汞的吸，以保護(hù)消化道粘膜并延緩汞的吸收收n病情允許者，進(jìn)食病情允許者，進(jìn)食粗纖維食物粗纖維食物，以加快汞的排出。，以加快汞的排出。2022-3-126體溫計(jì)的消毒及檢查1.1.消毒消毒 浸泡于消毒液內(nèi)，浸泡于消毒液內(nèi)，5min5min后取出沖洗后取出沖洗離心機(jī)甩下水銀離心機(jī)甩下水銀（3535以下以下）放入另一消毒液容器內(nèi)放入另一消毒液容器內(nèi)30min30min取出，冷開水沖洗取出，冷開水沖洗消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用20