糖尿病調(diào)查問卷最新

1、糖尿病患者對糖尿病危險因素認知度的調(diào)查一、基本信息1、您的年齡：2、您的職業(yè)：3、您的性別：A 男 B 女4、您的文化程度A 小學(xué)及以下B 初中 C 高中 D 大學(xué)及以上5、您的居住城市A 城市 B 城鄉(xiāng)結(jié)合部 C 農(nóng)村6、您的醫(yī)保形式（可以多選）A 干部保健B 省醫(yī)保 C 市醫(yī)保 D 新農(nóng)合 E 居民醫(yī)保 F 商業(yè)醫(yī)保G 無 H 其他7、您的家庭年收入A >20 萬元 B 10 萬元 -20 萬元 C 5 萬元 -10 萬元 D 2 萬元 -5 萬元E <2 萬元8、自己監(jiān)測血糖的頻率A 每周 B 每個月 C 3 個月 D 半年 E 一年 F 一年以上 G 基本沒有監(jiān)測9、您的血

2、糖處于（可以多選）A 空腹血糖 B 空腹血糖 C 空腹血糖 >LD 餐后 2 小時血糖 <L E 餐后 2 小時血糖F 餐后 2 小時血糖 >L G 都不知道10、您是否被確診為糖尿病A 是 B 否 C 不知道11、請問您平時獲得糖尿病相關(guān)知識的途徑有哪些（可以多選）A 醫(yī)院 B 家庭 C 社區(qū) D 電視 E 網(wǎng)絡(luò) F 書籍 G 其他二、糖尿病危險因素認知1、以下哪個年齡段是2 型糖尿病的危險因素A 年齡 >40 歲 B 年齡 >50歲 C 年齡 >60 歲 D 不知道2、空腹血糖在什么水平是2 型糖尿病的危險因素A mmol/L B mmol/L mmol

3、/L C mmol/L 以上 D 不知道3、餐后2 小時血糖在什么水平是2 型糖尿病的危險因素A mmol/L mmol/L B mmol/L mmol/L C mmol/L 以上 D 不知道4、男性腰圍多少是2 型糖尿病的危險因素A 80cm-89cm B >90cm C > 95cm D 不知道5、女性腰圍多少是2 型糖尿病的危險因素A 70cm-79cm B >80cm C > 85cm D 不知道6、以下哪種生活方式是2 型糖尿病的危險因素A 靜坐的生活方式 B 規(guī)律運動生活方式C 無規(guī)律運動生活方式D 不知道7、以下哪種生產(chǎn)史是2 型糖尿病的危險因素A 3kg

4、-4kg B >4kg C > D不知道8、以下哪項異常指標是2 型糖尿病的危險因素（可以多選）A 血壓過高 B 血脂異常 C 血糖過低 D 不知道9、以下哪些疾病是2 型糖尿病的危險因素（可以多選）B多囊卵巢綜合征者D不知道2 型糖尿病的危險因素（可以多選）長期接受抗抑郁癥藥物治療者不知道A 動脈粥樣硬化性心腦血管疾病C 有一過性類固醇糖尿病病史者10、以下哪些藥物或治療患者是A 長期接受抗精神病藥物者BC 正在接受調(diào)脂治療 D三、健康信念1、不健康的飲食習(xí)慣是導(dǎo)致糖尿病的危險因素A非常贊同B贊同C不確定D不贊同E非常不贊同2、缺乏運動、靜坐的生活方式是導(dǎo)致糖尿病的危險因素A非常

5、贊同B贊同C不確定D不贊同E非常不贊同3、肥胖是導(dǎo)致糖尿病的危險因素A非常贊同B贊同C不確定D不贊同E非常不贊同4、良好的生活方式能避免或減少糖尿病的發(fā)生A非常贊同B贊同C不確定D不贊同E非常不贊同5、如果在糖尿病前期不進行生活方式的調(diào)整，很可能會進展為糖尿病A非常贊同B贊同C不確定D不贊同E非常不贊同6、糖尿病前期是2 型糖尿病最重要的危險因素A非常贊同B贊同C不確定D不贊同E非常不贊同7、一級親屬中有2 型糖尿病家族史是糖尿病的危險因素A 非常贊同B贊同C不確定D不贊同E非常不贊同8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危險因素A 非常贊同B贊同C不確定D不贊同E非常不贊同9、有一過性類固醇糖尿病病史

6、者是糖尿病的危險因素A 非常贊同B贊同C不確定D不贊同E非常不贊同10、糖尿病的危險因素有些是可以改變的A 非常贊同B贊同C不確定D不贊同E非常不贊同四、健康行為1、請問您會因為健康問題而進行飲食調(diào)整嗎？A 會 B不確定C不會2、請問您能做到定時定量吃飯嗎？A 能 B不確定C不能3、請問您能做到飲食合理，常吃綠色蔬菜、粗糧，少吃含糖量高的食物嗎 ?A 能 B 不確定 C 不能4、請問您能做到每日食用油總量不超過25g （約3湯匙）嗎？A 能 B不確定C不能5、請問您能做到每日食鹽量不超過6g （約1啤酒瓶蓋）嗎？A 能 B不確定C不能6、請問您會根據(jù)自己的年齡、體重、活動量來安排日常飲食嗎？、A 會 B不確定C不會7、請問您能堅持每周運動5 次或 5 次以上，每次30-60min 嗎？A 能 B不確定C不能8、請問您會因為忙碌或其他原因而不運動嗎？A 會B不確定C不會9、請問您會因為工作或上網(wǎng)、看電視等長時間靜坐嗎？A 會B不確定C不會10、請問您能保證充足的睡眠嗎 ?A 能B不確定C不能11、請問您有煩惱的時候，會向家人或朋友尋求支持和幫助嗎？A 會B不確定C不會12、請問您會定期體檢嗎？A 會B不確定C不會13、請問您會主動參加醫(yī)院或社區(qū)舉辦的糖尿病健康講座嗎？A 會B不確定C不會14、請問您會主動找醫(yī)護人員咨詢有關(guān)糖尿病預(yù)防