骨科運動系統(tǒng)慢性損傷

1、運動系統(tǒng)慢性損傷首都醫(yī)科大學骨外科學系首都醫(yī)科大學附屬朝陽醫(yī)院骨科潘 江第一節(jié) 概論慢性損傷 常見病 遠較急性損傷多見 骨、關節(jié) 肌、肌腱、韌帶 慢性 筋膜、滑囊 臨床癥狀 血管、神經(jīng) 損害發(fā)病過程 長期 姿勢 局部產(chǎn)生 代償人體 反復 職業(yè)動作 應力 組織 持續(xù) 肥大 超代 輕損 增生 累積 慢損 遷延病因 1)慢性疾病 應力適應能力 退行病變 2)局部畸形 應力 3)技術不熟練 姿勢不準確 應力集中 疲勞預防、治療并重 好發(fā)人群 體育工作者、戲劇和雜技演員 手工業(yè)和半機械化產(chǎn)業(yè)工人 伏案工作者及家庭婦女 預 防 科學訓練 工間操 定時改變姿勢首次發(fā)病 短期制動 鞏固療效、減少復發(fā)分類軟組織

2、慢性損傷： 肌、肌腱、腱鞘、韌帶 和滑囊 骨的慢性損傷 ： 疲勞骨折軟骨的慢性損傷 ： 關節(jié)軟骨和骨骺軟骨周圍神經(jīng)的卡壓傷 : 屬特殊的軟組織損傷臨床特點局部長期慢性病痛，無明顯外傷史有特定部位的壓痛點和腫塊，伴有放射痛及某種特殊的特征局部無明顯炎癥表現(xiàn)近期有與疼痛部位相關的過度活動史部分患者有導致運動系統(tǒng)慢性損傷的工種、坐姿和工作習慣或職業(yè)史運動系統(tǒng)慢性損傷運動系統(tǒng)慢性損傷治療原則治療原則限制致傷活動，糾正不良姿勢物理治療、推拿按摩、外敷和熏蒸正確合理使用腎上腺皮質激素（封閉）合理應用非甾體抗炎藥手術治療應力分散 限制致傷動作 糾正不良姿勢 增強肌力 不負重活動(關節(jié)) 定時改變姿勢理療、按

3、摩 改善局部血循環(huán) 改善癥狀 減少粘連局部封閉 腎上腺皮質類固醇 醋酸強地松龍 甲基強地松龍 作用 抑制損傷炎癥 減少粘連 并發(fā)癥： 繼發(fā)感染 肢端壞死 繼發(fā)神經(jīng)炎 肌腱自發(fā)斷裂 氣胸 一過性下肢癱瘓注意事項 1）明確診斷： 慢損炎 2）部位準確無誤 3）嚴格無菌技術 4）按規(guī)定劑量及方法進行 類固醇0.5-1ml2%利多卡因0.5-4ml, 7-10d一次,3-4次為一療程,間隔2-4w重復.非甾體類抗炎藥使用原則 1）短期使用 2）表淺 涂擦劑 3）首選COX2抑制劑、 腸溶或控釋劑 4）兩種非甾體不同時使用 5）對腎功能欠佳- 選用半衰期短 ,對腎血流影響小藥劑. 6) 減少肝功損害-

4、選用結構簡單,不含氮的藥物.手術治療 非手術治療無效 狹窄性腱鞘炎 神經(jīng)卡壓綜合征 腱鞘囊腫 第二節(jié)慢性軟組織損傷 腰肌勞損 棘上、棘間韌帶損傷 滑囊炎 狹窄性腱鞘炎手與腕部狹窄性腱鞘炎 腱鞘囊腫 肱骨外上髁炎 肩關節(jié)周圍炎一腰肌勞損定義： 腰部肌肉及其附著點的筋膜、韌帶 或骨膜的慢性損傷性炎癥原因： 創(chuàng)傷、寒冷、潮濕和腰骶結構異常病理腰部位置最低，受力最大、最集中軀干的穩(wěn)定在于脊柱本身，腰背肌肉起輔助作用肌肉過度負荷可肥大、增生，肌肉痙攣血管受壓，供氧不足，代謝物積累損傷性炎癥臨床表現(xiàn)無明顯誘因的慢性疼痛： 酸脹痛，休息緩解，勞累后加重肌肉起止點或神經(jīng)肌肉結合處固定壓痛點： 壓迫或叩擊后，

5、疼痛減輕有單側或雙側骶棘肌痙攣不同的壓痛點有不同的放射痛治療自我保健療法： 適當休息、定時改變姿勢，少彎腰。適當帶腰圍。腰背肌鍛煉局部理療、按摩痛點封閉治療疼痛明顯時可服用非甾體類抗炎劑和或肌松劑二 滑 囊 炎滑囊：存在于人體摩擦頻繁或壓力較大部位 的一種緩沖結構 恒定滑囊 附加滑囊滑囊炎病因 滑囊因受到過度的摩擦和壓迫刺激 炎性反應滑液分泌異常增多 滑囊膨大 臨床表現(xiàn) 關節(jié)周圍或骨突出部位出現(xiàn)的圓形腫塊 可無不適或有酸脹、疼痛治療：1.避免摩擦和壓迫理療、制動多數(shù)可消退2.穿刺、抽液封閉后加壓包扎多可治愈3. 滑囊切除術三狹窄性腱鞘炎 腱鞘因機械性摩擦而引起的慢性無菌性 炎癥四肢肌腱凡跨越關

6、節(jié)“骨纖維隧道”處均可發(fā)生腱鞘炎病因及病理肌腱和腱鞘長期、反復過度用力磨損 發(fā)生損傷性炎癥水腫、出血、滲出、 增生、粘連、肥厚、變性 “骨纖維隧道”狹窄 壓迫水腫的肌腱呈葫蘆狀 阻礙肌腱的活動 疼痛手與腕部狹窄性腱鞘炎臨床最常見好發(fā) 中老年婦女 手工勞動者 管弦樂演奏家橈骨莖突狹窄性腱鞘炎: 拇長展肌腱 拇短伸肌腱手指曲肌腱鞘炎： 彈響指: 指屈肌腱 彈響拇: 拇長屈肌腱 臨 床 表 現(xiàn) 彈響指和彈響拇1. 起病緩慢2. 早期: 晨起 發(fā)僵 活動后消失 疼痛 加重期： 彈響伴疼痛 伸屈指障礙 不敢活動3. 頻度: 中、環(huán)多、示 、拇次之 臨床表現(xiàn)4.自述疼痛在近節(jié)指間關節(jié).5.查體可在遠側掌橫

7、紋處觸及痛性結節(jié).6.屈伸關節(jié)可感結節(jié)上下移動，并有彈撥、彈響.7.小兒狹窄性腱鞘炎為雙手多發(fā)性臨床表現(xiàn)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎腕橈側疼痛,可有放射痛。漸加重,提物無力局限性壓疼, 痛性結節(jié)FinkelsteinTest (+) （握拳尺偏試驗）治 療 制動,封閉 (防止打入皮下和血管內) 狹窄的腱鞘切除術 小兒通常非手術治療無效四腱鞘囊腫病因： 可能為滑膜腔內滑液增多，形成囊性疝 出；結締組織粘液退形性變臨床特點： 包塊緩慢長大 （質地、大小、表面、邊界、活動度、基底等） 女性和青少年多見 （腕背、腕掌橈側和足背發(fā)病率最高）治療： 非手術治療 擠破、抽吸封閉 手術治療 切除五肱骨外上髁炎伸肌總腱

8、起點處的慢性損傷性炎癥 “ 網(wǎng)球肘”病因及病理在前臂過度旋前或旋后位 被動牽拉和主動收縮伸肌 在伸肌總腱起點處產(chǎn)生較大張力 長期反復的動作 慢性損傷好發(fā)于： 網(wǎng)球、羽毛球、乒乓球運動員 鉗工、瓦工、廚師和家庭婦女病變范圍 1 肱骨外上髁尖部 筋膜炎 骨膜炎2 髁與橈骨頭之間隔 肌筋膜炎 滑膜炎3細小血管神經(jīng)束：穿過肌腱和筋膜時被卡壓 炎癥細胞浸潤及瘢痕組織形成臨床表現(xiàn)逐漸出現(xiàn)肘外側痛癥狀: 握拳 加重 不能持物 伸腕嚴重者 扭毛巾 細小生活動作困難 掃 地4.檢查: 壓痛點： 局限性，敏銳 皮膚無炎癥, 肘關節(jié)活動可. Mills征(+) （伸肌牽拉試驗）治 療1. 限制肘、腕活動: （防、治

9、基本原則）2. 局部封閉3. 運動員適當減量，保護帶4. 手術：絕大多數(shù)非手術治療有效 伸總腱起點剝離松解術 卡壓神經(jīng)血管束切除結扎術肩關節(jié)周圍炎肩周炎、凝肩 肩周慢性損傷炎癥 肌、肌腱 關節(jié)囊、滑囊臨床特點：關節(jié)內、外粘連，活動時疼痛、功能受限病 因1. 肩部原因 1) 40歲 軟組織退變,對外力承受力下降 2) 上肢外傷后固定過久 肩周組織： 粘連 萎縮 3) 主要激發(fā)因素： 長期過度活動，姿勢不良產(chǎn)生慢性 致傷力 4） 肩部急性挫傷、牽拉傷后 治療不當 2.肩外因素: 頸椎病 肩牽涉痛 長不愈 肌痙攣 心、肺、膽 缺血 炎性病灶 肩周炎 病 理病變 盂肱關節(jié)周圍1）肌和肌腱 兩層 外層：

10、三角 內層：崗上、下、肩胛下、小園、聯(lián)合腱。肩袖 相連 聯(lián)合腱 附著 肱骨上端如袖套狀 關節(jié)囊 易損傷。 肱二頭肌腱 骨纖維隧道 炎癥好發(fā)肱二頭肌短頭 喙突 炎癥 肌痙攣 肩外展 后伸 三角肌下 炎癥 三角2）滑囊： 肩峰下 崗上 喙突下 影響 肱二短3.關節(jié)囊: 松弛 易損 活動范圍大 增生 疼痛慢損主要表現(xiàn): 粗糙 關節(jié)內、外粘連 功限后期 滑膜粘連 疼痛消失 功能不能恢復臨床表現(xiàn)：1. 女男,左右,中老年2. 逐漸出現(xiàn)某處疼痛，與動作、姿勢有關3.隨著病程延長，痛疼范圍擴大，可牽涉到上 臂中段。肩部活動受限。4. 嚴重時不能梳頭、洗面和扣腰帶5. 夜里翻身可疼醒：6. 早期尚能指出痛點,

11、晚其感覺來疼痛自肱骨 臨床表現(xiàn)7.體檢：三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙 攣，肩關節(jié)周圍有廣泛的壓痛點，各向活動均受限8. 年齡大、病程長著，線片可見骨質疏松、或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化癥簽別診斷1.頸椎病 要點:前臂及手的根性疼痛,定位體征. 頭頸部體征多2.肩部腫瘤: 疼進行性加重 固定不能緩解疼X線治療:1.1年自愈,功能障礙2.早期: 理療 針 灸 改善癥狀 推、按 3.封閉4.芬必得:0.3g Bid松弛痙攣肌肉.5.每日活動肩關節(jié) 主動6.治療原發(fā)病. 第三節(jié)軟骨的慢性損傷 髕骨軟骨軟化癥 脛骨結節(jié)骨軟骨病 股骨頭骨軟骨病 椎體骨軟骨病 月骨壞死 腕舟骨壞死 距骨壞死 跟骨壞死一髕骨軟骨

12、軟化癥髕骨解剖、運動、髕股關節(jié) 腫脹 侵蝕 髕骨軟骨 慢性損傷 龜裂 破裂 脫落 股骨髁軟骨受累 髕股關節(jié)骨關節(jié)病病因：1. 髕骨不穩(wěn)定 先天 發(fā)育異常 慢損 后天 應力集中2. 增加髕股關節(jié)的磨損的運動3. 滑液成分異常 髕骨軟骨營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)青年運運動員多見 初期： 髕下疼 活動后緩解 休息后消失 晚期： 疼痛多于緩解 不能下蹲、上、下樓困難 活動時可突然失力或摔倒 髕骨邊緣壓痛 1) 摩擦感伴疼痛 2) 伴髕股關節(jié)病 滑膜炎 積液 浮髕Test(+) 3) 股四肌萎縮 X線: 可發(fā)現(xiàn)部分病因 早: 無異常 晚: 骨贅，不平滑，狹窄。 放射性核濃聚 早診治 療制動1-2周, 鍛煉股四頭肌

13、腫痛期：冷敷，48小時后濕熱敷和理療氨糖美辛0.2-0.4g Bid 止痛 修復醋龍注射慎用；關節(jié)內注射玻璃酸鈉手術治療: 非手術無效 先天畸形 方法: 增加穩(wěn)定性 刮除較小的侵蝕病灶 自體、異體軟骨移植 切除髕骨二脛骨結節(jié)骨軟骨病脛骨結節(jié)是髕韌帶附著點。歲時與脛骨上端化為一體。此前易受損而產(chǎn)生骨骺炎、甚至缺血、壞死病因：脛骨結節(jié)骨骺在髕韌帶的牽拉下易產(chǎn)生不同程度的撕裂傷本病好發(fā)于歲的好動男孩，有近期劇烈活動史 檢查可見脛骨結節(jié)明顯隆起，壓痛較重，質硬，伸膝抗阻力疼痛加劇 線片顯示脛骨結節(jié)增大、致密或破碎治療：歲后癥狀自行消失，但隆起 仍在。歲前可制動、理療，疼痛嚴重時服用消炎痛等止痛藥三股骨

14、頭骨軟骨病本病為股骨頭骨骺的缺血性壞死，又名為Legg-Calv-Perthes病，扁平髖等。骨骺的骨化中型歲出現(xiàn)，歲閉合，期間均可發(fā)病。病因慢性損傷是重要因素歲僅有一條外骺動脈供應骨骺，歲以后圓韌帶血管參與血供大多數(shù)病人早期關節(jié)囊內和股骨頭內壓力增高，可能影響骨骺血運，但難以定論病理股骨頭缺血壞死后，有四個病理過程：缺血期：軟骨下骨細胞缺血壞死，骺軟骨通過吸收滑液中營養(yǎng)而發(fā)育。癥狀輕血供重建期：持續(xù)年，治療的關鍵，致傷力持續(xù)存在，則新生骨繼續(xù)吸收愈合期：骨吸收自行停止，不斷骨化?；慰杉觿?，髖關節(jié)面軟骨可受損畸形殘存期：病變靜止，畸形固定臨床表現(xiàn)好發(fā)于歲兒童，男多于女，多單側髖部疼痛，隨疼痛

15、加劇可出現(xiàn)跛行，程度與活動度有明顯關系檢查可見：跛行肌萎縮，內收肌痙攣。晚期患肢短縮，Thomas征陽性，各向活動受限線片顯示股骨頭密度增高，骨骺破裂、變扁等放射性核素掃描：早期即有放射性稀疏，與健側比小于0.6則為異常治療目的： 是保持一個理想解剖學和生物力學環(huán)境，預防血供重建期和愈合期中股骨頭的變形。股骨頭完全包容在髖臼內；避免髖臼外上緣對股骨頭的局限性壓力；減輕對股骨頭的壓力；維持髖關節(jié)良好的活動和范圍非手術治療：固定、活動手術治療：滑膜切除；轉子下內翻、內旋截骨； 股骨頭鉆孔減壓；骨瓣、肌骨瓣植骨等晚期可行人工髖關節(jié)置換術四 椎體骨軟骨病原發(fā)椎體骨軟骨病 （Calve?。?又稱扁平椎

16、1. 是一種少見的骨軟骨病好發(fā)胸椎中段 2. 多見于210歲的兒童 3. 背部位疼痛、棘突有壓痛，可伴輕度肌痙攣 4. 后期脊柱可有輕度后凸畸形，脊柱運動受限 5. 自愈性的疾病 6. x線片：椎體呈扁平 7. 非手術治療為主： 休息、脊柱支具次發(fā)性椎體骨軟骨病 1. 稱Scheuermann病，或青年性駝背 2. 發(fā)病年齡在1317歲，男性多見 3. 自愈性的疾病，活動期約2年 4. 連續(xù)影響35個椎體、多在胸椎中段 5. 脊柱弧形后凸畸形（圓背畸形） 6. 臨床癥狀不明顯,駝背為主要癥狀, 伴脊柱強直,輕痛 7. 多個椎體前方呈楔形變，伴Schmorl結節(jié) 8. 非手術治療為主： 休息、脊

17、柱支具五、月骨壞死又稱Kienbock病，好發(fā)于2030歲，為骨的慢性損失病因病因 血供依靠橈腕關節(jié)囊表面小血管和腕骨間韌帶 內小血管，各種原因導致血管損失導致月骨缺血，月骨內壓力增高，進一步使循環(huán)受阻，產(chǎn)生缺血性壞死臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)緩慢起病，腕關節(jié)腫痛、乏力，活動加重，休息緩解體檢腕背輕度腫脹，月骨區(qū)明顯壓痛，腕關節(jié)活動受限，以背伸最明顯X線早期無異常，數(shù)月后可見月骨密度增加，形態(tài)不規(guī)則，骨中心有囊性吸收，周圍腕骨有骨質疏松放射性核素骨顯像可早期發(fā)現(xiàn)月骨處有異常放射性濃聚治 療保守治療保守治療 早期腕關節(jié)固定在背伸位早期腕關節(jié)固定在背伸位 （固定期間定期檢查至完全恢復，約（固定期間定期檢查至

18、完全恢復，約1年）年）手術治療手術治療 月骨已壞死變形者行月骨切除，人工假體植入月骨已壞死變形者行月骨切除，人工假體植入 橈腕關節(jié)骨關節(jié)病已嚴重可行關節(jié)融合術橈腕關節(jié)骨關節(jié)病已嚴重可行關節(jié)融合術六、腕舟骨壞死又稱Peciser病好發(fā)于1824歲體力勞動者多見男性多見，右側多見臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)緩慢起病，腕關節(jié)腫痛、乏力，活動加重，休息緩解體檢腕背輕度腫脹，舟骨區(qū)明顯壓痛，腕關節(jié)活動受限，以背伸最明顯X線早期無異常，數(shù)月后可見舟骨密度增加，形態(tài)不規(guī)則，骨中心有點狀吸收，周圍腕骨有骨質疏松放射性核素骨顯像可早期發(fā)現(xiàn)舟骨處有異常放射性濃聚治療治療早期保守治療若不愈合或疼痛，關節(jié)活動受限等可手術七、距

19、骨 壞 死病因病因 距骨表面3/5為關節(jié)軟骨覆蓋，無肌附著，血管進入距骨內部位較集中，較易受損距骨為松質骨，受傷時因被壓縮而損失骨內血管臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)緩慢起病，踝關節(jié)腫痛、乏力，活動加重，休息緩解體檢踝背輕度腫脹，距骨區(qū)明顯壓痛，踝關節(jié)活動受限X線早期無異常，數(shù)月后可見距骨密度增加，3倍于正常放射性核素骨顯像可早期發(fā)現(xiàn)距骨處有異常放射性濃聚治療治療 保守治療手術治療第五節(jié) 周圍神經(jīng)卡壓綜合征 腕管綜合癥 胸廓出口綜合征定義： 周圍神經(jīng)在其行程中任何一處受到 卡壓而出現(xiàn)感覺、運動等功能障礙 一腕管綜合癥正中神經(jīng) 受壓 癥狀 腕管 體征應用解剖: 1. 腕骨組成 2. 正中N位置 3. 受壓機制

20、 4. N支配病 因1. 外源性壓迫: 腫瘤, 疤痕少見2. 管腔本身變小 腕橫韌帶病變, 疤痕 腕部骨折, 脫位3. 管腔內容物增多,體積增大4. 腕管內壓力反復出現(xiàn)急劇變化, 屈100 伸300臨床表現(xiàn)中年女性多見，如男性則有職業(yè)病史 雙側30%,絕經(jīng)90%首感三指麻、疼、無力、中指為甚1. 夜、晨重2. 抖動手腕可緩解3. 放射痛 前臂4. 感覺異常 腕部以遠 查體: 感覺過敏或遲鈍 大魚際肌萎縮 拇對掌無力 Tinel征(+) 屈腕Test(Phalen征)(+)70% 局部可隆起,壓痛,包塊 電生理檢查: 魚際電圖 正中神經(jīng)傳導速度 鑒別診斷: 頸椎病: 1.前臂屈肌運動障礙 2.腕橫L以遠 3.Phalen征 Tinel征(-)治 療 早期：制動中立位，腕管內封閉 腕管內占位，手術切除 腕橫韌帶切開減壓術 神經(jīng)外膜切開,束間疤痕切除.二 胸廓出口綜合征定義： 鎖骨下動、靜脈和