農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)有模式分析與制度創(chuàng)新

1、*杜雯雯 ，曹乾東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)系 南京丁家橋 （210009）摘要： 我國已基本建立了城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障制度和農(nóng)村人口的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但是人數(shù)多達(dá)2億的農(nóng)民工這個(gè)特殊群體卻游離在醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”之外。農(nóng)民工醫(yī)療保障制度應(yīng)基于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療還是獨(dú)立運(yùn)行？本文在對現(xiàn)有農(nóng)民工醫(yī)療保障三種模式分析基礎(chǔ)之上，創(chuàng)造性地提出了解決方案：在新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系中引入“屬地專用賬戶”。關(guān)鍵詞 農(nóng)民工；醫(yī)療保障；屬地專用賬戶1. 引言20世紀(jì)80年代初，我國開始了醫(yī)療體制改革。迄今為止，已經(jīng)基本建立了城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障制度和農(nóng)村人口的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。但是農(nóng)民工這個(gè)特殊群體

2、戶籍在農(nóng)村工作地點(diǎn)在城鎮(zhèn)的人群，卻還游離在醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”之外。據(jù)勞動和社會保障部調(diào)查分析，截止2007年5月，我國農(nóng)村勞動力外出務(wù)工規(guī)模約為2億人1，隨著農(nóng)民工隊(duì)伍的不斷擴(kuò)大，他們的醫(yī)療保障成為亟待解決的現(xiàn)實(shí)問題。2006年，國務(wù)院發(fā)布并實(shí)施關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見，規(guī)定：“抓緊解決農(nóng)民工大病醫(yī)療保障問題，重點(diǎn)解決農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工期間的住院醫(yī)療保障問題。有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。農(nóng)民工也可自愿參加原籍的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。2”該意見強(qiáng)調(diào)了解決農(nóng)民工醫(yī)療保障的重要性，并給出了指引性方向，但并未明確給出農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的具體安排方式。從目前我國各地的農(nóng)民

3、工醫(yī)療保障實(shí)踐情況來看，農(nóng)民工參保率很低，而且有些地區(qū)出現(xiàn)了農(nóng)民工退保的浪潮。這種結(jié)果的出現(xiàn)有農(nóng)民工個(gè)人 基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(70603006)；教育部人文社會科學(xué)基金項(xiàng)目（06JA630011）；江蘇省教育廳高校哲學(xué)社會科學(xué)研究項(xiàng)目（06SJD630055）。 *2. 農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)存模式與評價(jià)2.1 單獨(dú)的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展特點(diǎn)和農(nóng)民工的基本情況，建立了專門針對農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。如上海市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法3和深圳市外來勞務(wù)工合作醫(yī)療試點(diǎn)辦法4。上海市目前工傷保險(xiǎn)、住院醫(yī)療待遇和老年補(bǔ)貼三項(xiàng)參保率綜合起來只占外來勞力總數(shù)的1/5，農(nóng)民工實(shí)際參加

4、醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率還要小于1/5。而深圳在非典后出現(xiàn)了大規(guī)模的退保潮。據(jù)統(tǒng)計(jì)，東莞每年有20萬人退保。單獨(dú)的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系雖然可根據(jù)現(xiàn)實(shí)條件確定靈活合理的繳費(fèi)金額、繳費(fèi)方式和待遇標(biāo)準(zhǔn)。但是單獨(dú)的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系必然要配備相應(yīng)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，導(dǎo)致管理成本巨大，浪費(fèi)大量的財(cái)力物力，而且日后與城市醫(yī)療保障制度和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的整合過程中將出現(xiàn)一系列難以解決的問題，不利于建立全國統(tǒng)一的社會保障制度。因此，這種保障模式弊大于利，是不可取的。 2.2 將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。即農(nóng)民工與城鎮(zhèn)職工同等繳費(fèi)，享受同等待遇醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和農(nóng)民工共同繳納，但是保險(xiǎn)關(guān)系不能轉(zhuǎn)移

5、，退保只能退個(gè)人賬戶的部分，社會統(tǒng)籌部分則留在當(dāng)?shù)?。廣東省1994 年開始就將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工社會保險(xiǎn)體系，截至2003年底，該省（除單獨(dú)施行了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策的城市外）參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工人數(shù)為157萬人，占2500萬農(nóng)民工總?cè)藬?shù)的6%，參保率極低5。這種體系對部分就業(yè)穩(wěn)定、收入達(dá)到一定水平、已經(jīng)在城市安定下來的農(nóng)民工的醫(yī)療保障具有積極意義。但畢竟這部分農(nóng)民工比例極小，大多數(shù)流動性大、收入較低的農(nóng)民工的繳費(fèi)率、繳費(fèi)方法、待遇水平的確定以及農(nóng)民工返回家鄉(xiāng)或流動到其他城市，保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移，保險(xiǎn)待遇的獲得等卻又是目前無法解決的問題。2.3把農(nóng)民工納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系。如新型合作醫(yī)療的國

6、家級試點(diǎn)地區(qū)湖北公安、省級試點(diǎn)地區(qū)山東泰安，兩地實(shí)施辦法都明確地表示，受益對象包括具有當(dāng)?shù)貞艏耐獬龃蚬まr(nóng)民。在調(diào)查中卻發(fā)現(xiàn)，相距1500多雖然農(nóng)民工大部分時(shí)間在城市務(wù)工，患病后不可能回鄉(xiāng)治療，并且城鄉(xiāng)往返成本高，亦得不到有效、及時(shí)的治療，但是大多數(shù)農(nóng)民工的最終歸屬地卻是農(nóng)村，把農(nóng)民工納入農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系可以解決農(nóng)民工流動性強(qiáng)所帶來的投保、領(lǐng)保不便等問題，而且也可以解決統(tǒng)籌賬戶無法隨農(nóng)民工流動而轉(zhuǎn)移的問題，具有一定的可行性。3.農(nóng)民工參保率低與退保浪潮的原因解析：現(xiàn)有模式弊端的進(jìn)一步探討實(shí)施綜合險(xiǎn)的上海、把農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的廣東、新型合作醫(yī)療的國家級試點(diǎn)地區(qū)湖北公安、省級

7、試點(diǎn)地區(qū)山東泰安等地的農(nóng)民工參保率低，以及東菀的農(nóng)民工退保浪潮，縱然有部分農(nóng)民工醫(yī)保意識不強(qiáng)、用人單位不愿意繳保費(fèi)、多數(shù)農(nóng)民工處于青壯年不易得病以及農(nóng)民工醫(yī)療保障的法律體系不健全等原因，但歸根結(jié)底，乃是現(xiàn)有制度忽略了農(nóng)民工流動性強(qiáng)和農(nóng)民工身份轉(zhuǎn)換的問題。上海等一些大城市，實(shí)施外來工綜合社會保險(xiǎn)，完全將農(nóng)民工納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)。而農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇區(qū)別于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地方在于，除前者沒有個(gè)人賬戶，住院報(bào)銷比例略低之外，關(guān)鍵是其不能享受退休后的醫(yī)療待遇。返回農(nóng)村的老人可以被納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但是留在城里的老人卻在人生患病最多、同時(shí)沒有多少收入來源的階段得不到醫(yī)療保障6。對于把農(nóng)民工納

8、入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的廣東省，其參保率低，主要是因?yàn)檗r(nóng)民工參保以后保險(xiǎn)關(guān)系難以接續(xù)和轉(zhuǎn)移，不適合農(nóng)民工流動性大的特點(diǎn)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶構(gòu)成7，而統(tǒng)籌賬戶才是真正的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、互助共濟(jì)，這個(gè)賬戶也是企業(yè)為農(nóng)民工醫(yī)保利益的支付，是農(nóng)民工利益的一部分，但這部分保費(fèi)卻不能隨著農(nóng)民工流動而轉(zhuǎn)移，對大多數(shù)流動性大，歸于農(nóng)村的農(nóng)民工來說，本該屬于他們的統(tǒng)籌賬戶的利益，卻被其他少數(shù)人分享。這就使本來處于醫(yī)療保障優(yōu)勢地位的城鎮(zhèn)職工的待遇更好，而本該得到保障的農(nóng)民工卻沒有得到保障。作為新農(nóng)合試點(diǎn)的湖北公安和山東泰安，乃至其他一些勞務(wù)輸出地，雖明文規(guī)定受益對象包括具有當(dāng)?shù)貞艏耐獬龃蚬まr(nóng)民，但是目前

9、多實(shí)行“原籍參合、原籍報(bào)銷”的辦法，即外出農(nóng)民工要在戶口所在地參加、享受醫(yī)療保障8。而農(nóng)民工大部分時(shí)間在城市務(wù)工，只在 34農(nóng)民工醫(yī)療保障創(chuàng)新性解決方案：屬地專用賬戶由本文的上述分析可知，單獨(dú)的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系導(dǎo)致管理成本巨大，浪費(fèi)大量的財(cái)力物力，而且不利于建立全國統(tǒng)一的社會保障制度；將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系則忽略了農(nóng)民工流動性大的特點(diǎn)，統(tǒng)籌賬戶不能流動，體現(xiàn)不了保險(xiǎn)的目的。這兩種模式都不如把農(nóng)民工納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系，但是參加原籍的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不僅城鄉(xiāng)往返成本高，而且無法使農(nóng)民工得到及時(shí)、有效的治療。因此，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療相結(jié)合，提出“屬地專用

10、賬戶”方案，解決現(xiàn)實(shí)的農(nóng)民工醫(yī)療保障問題。對于一個(gè)參加“屬地專用賬戶”方案的農(nóng)民工，其屬地的農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其加入時(shí)，為其開設(shè)一個(gè)類似城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療賬戶，稱其為“屬地專用賬戶”。該賬戶分為兩部分，即統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌賬戶可以實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民之間的橫向共濟(jì)功能，而個(gè)人賬戶則體現(xiàn)了個(gè)人的縱向積累。不論農(nóng)民工在哪個(gè)城市、哪個(gè)企業(yè)，只需在農(nóng)民工屬地辦理一次保險(xiǎn)登記，就可以以該社會保險(xiǎn)關(guān)系作為依據(jù)，對社會保險(xiǎn)繳費(fèi)進(jìn)行記錄、接續(xù)，不必經(jīng)常去所在城市的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理參保和退保。農(nóng)民工每到一個(gè)地方打工，按規(guī)定其本人和（或）用人單位應(yīng)當(dāng)為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。農(nóng)民工個(gè)人繳納的費(fèi)用，全部計(jì)入個(gè)人賬戶

11、；用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一部分用于建立農(nóng)民工屬地的農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金，一部分劃入其個(gè)人賬戶。年終時(shí)，按照農(nóng)民工屬地合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定，利用銀行轉(zhuǎn)賬系統(tǒng)，將“屬地專用賬戶”里的資金，轉(zhuǎn)入農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金賬戶內(nèi)，當(dāng)作該農(nóng)民工一年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。當(dāng)農(nóng)民工終止或者解除勞動關(guān)系后回到農(nóng)村，或者由于年老、殘疾等原因不可能進(jìn)城務(wù)工時(shí)，可以將其個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移到其農(nóng)村所在地的合作醫(yī)療，按規(guī)定繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。進(jìn)入農(nóng)民工個(gè)人賬戶的醫(yī)保費(fèi)，作為日常門診支付用；進(jìn)入屬地的合作醫(yī)療賬戶的醫(yī)保費(fèi)，按照農(nóng)民工屬地的新農(nóng)合的規(guī)定使用和報(bào)銷，完全納入屬地的合作醫(yī)療管理系統(tǒng)中。農(nóng)民工在外打工期間患病，到打工當(dāng)?shù)匾?guī)定級別

12、的醫(yī)院看病，但是看病的錢自己墊付，回家時(shí)攜帶相關(guān)證明到農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定核報(bào)；或者設(shè)立農(nóng)民工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，農(nóng)民工自己只支付部分比例，其它的按規(guī)定從屬地的新農(nóng)合統(tǒng)籌基金通過轉(zhuǎn)賬支付，這樣一旦農(nóng)民工在打工地患病治療，也可在減少往返車費(fèi)和誤工費(fèi)的同時(shí)也避免了農(nóng)民工因墊不起醫(yī)藥費(fèi)而耽 4社會醫(yī)療保障最終的去向是全民健保。城鄉(xiāng)壁壘存在的癥結(jié)在于城鄉(xiāng)隔離的戶籍制度以及與這種戶籍制度相伴而生的社會保障制度。如果今后農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)信息可以在全國范圍內(nèi)接續(xù)、轉(zhuǎn)移和管理，使保險(xiǎn)信息得到共享，這便更有利于“屬地專用賬戶”的執(zhí)行，在基本不觸動原來城鄉(xiāng)分治的醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，解決農(nóng)民工的社會醫(yī)療保障問題，減少日后

13、與城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合過程中可能出現(xiàn)的一些問題。此外，為了更好的給農(nóng)民工提供醫(yī)療保障，應(yīng)采取一些相應(yīng)的配套措施，諸如：加強(qiáng)救助體系建設(shè)，防止城市農(nóng)民工因病致貧；宣傳醫(yī)療保障的相關(guān)知識和政策，增強(qiáng)農(nóng)民工參與醫(yī)療保障的積極性和用人單位的責(zé)任感；開展健康教育，普及受傷后自救和互救的有關(guān)技巧，提高農(nóng)民工自我保護(hù)的意識；加快立法工作，在法律上明確規(guī)定醫(yī)療保障是農(nóng)民工的合法權(quán)益等等9。5 . 結(jié)論農(nóng)民工這個(gè)特殊群體規(guī)模大，擁有雙重身份，現(xiàn)存的單獨(dú)的農(nóng)民工醫(yī)療保障模式和把農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式，都不如把農(nóng)民工納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系更具有可行性，但是參加原籍的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不僅城鄉(xiāng)往返成本高

14、，而且無法使農(nóng)民工得到及時(shí)、有效的治療。因此，在基本定位于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上，加入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一些內(nèi)容，創(chuàng)新性的提出了“屬地專用賬戶”方案，既考慮流動到其它城鎮(zhèn)的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的轉(zhuǎn)移，又顧及到大多數(shù)農(nóng)民工最終歸于農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)，通過設(shè)立可以全國流動使用的醫(yī)療賬戶，將其納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療。注釋：引自叩問中國民工的社會保障,半月談,2004年第7期.摘自社保每年退保20萬人次,南方日報(bào),2004年6月8日.參考文獻(xiàn)1 李志新.農(nóng)民工醫(yī)療保障制度探析J.現(xiàn)代商業(yè),2007,(26):206-207.3上海市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法Z.(上海市人民政府200434號).4深圳市勞

15、務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法Z.(深府200680號文).5 余琳.重慶市主城區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策探析D:碩士學(xué)位論文.重慶:重慶醫(yī)科大學(xué),2007.6 胡務(wù).農(nóng)民工大病醫(yī)療險(xiǎn)與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療險(xiǎn)的銜接J.社會保障制度,2008,(1):70-74.7國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定Z.(國發(fā)199844號).8關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見Z.(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)2007253號).9 汪國華.斷裂與彌補(bǔ):農(nóng)民工醫(yī)療保障的理性思考J.醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2006,27(11):31-32.Existing pattern analysis and institutional innovatio

16、ns of medical security for the migrant workerDu wenwen Cao qian(Health Insurance specialty of Southeast University, Dingjiaqiao road in NanJing, 210009)Abstract The medical security system of urban population and the new rural cooperative medical security system of rural population have been basical

17、ly established, but the special migrant worker group reaches 200,000,000 is actually drift away from the “the safety net” of medical security. The medical security system of migrant worker should base on the urban staff medical insurance, the new rural cooperative medical service or move independently? This article base on the analysis of the three existing medical security system