2022活體肝移植的進(jìn)展與展望（全文）.docx

1、2022活體肝移植的進(jìn)展與展望（全文）摘要在全世界肝移植等待者數(shù)量不斷增加情況下，開(kāi)展活體肝移植能相對(duì)緩解 供肝數(shù)量不足,擴(kuò)大肝移植供肝池。與經(jīng)典肝移植比較，活體肝移植手術(shù) 操作更加復(fù)雜和要求更加精細(xì)，許多問(wèn)題亟需進(jìn)一步探討和解決。筆者回 顧性分析相關(guān)研究成果，結(jié)合自身臨床實(shí)踐，針對(duì)活體肝移植供者篩選與 評(píng)估、供肝選擇、手術(shù)革新和肝癌治療進(jìn)行討論，從而為緩解供肝短缺、 改善受者預(yù)后提供借鑒。關(guān)鍵詞普通外科；肝移植；活體；供者篩選；肝癌；腹腔鏡檢查自Starzl教授于1963年率先開(kāi)展全世界首例肝移植以來(lái),肝移植在全世 界范圍內(nèi)得到飛速發(fā)展，并成為終末期肝病有效的治療方法1 。隨著肝 移植等待者

2、數(shù)量不斷增加，供肝短缺成為限制經(jīng)典肝移植進(jìn)一步發(fā)展的主 要障礙因此活體肝移植逐漸成為研究和發(fā)展的熱點(diǎn)2O1989年Strong 等3 成功將1位母親的肝左外葉移植到患有先天膽道閉鎖的兒子體內(nèi)， 由此開(kāi)啟活體肝移植新紀(jì)元?；铙w肝移植的開(kāi)展不僅能相對(duì)緩解器官捐獻(xiàn) 數(shù)量的不足,也可擴(kuò)大肝移植供肝池。但與經(jīng)典肝移植比較，活體肝移植 手術(shù)操作更加復(fù)雜，供肝切取、術(shù)中操作以及并發(fā)癥的預(yù)防對(duì)供者安全以 及受者預(yù)后有直接影響4 1筆者回顧性分析相關(guān)研究成果，結(jié)合自身臨 床實(shí)踐，針對(duì)活體肝移植供者篩選與評(píng)估、供肝選擇、手術(shù)革新和肝癌治 療進(jìn)行討論，從而為緩解供肝短缺、提高受者預(yù)后提供借鑒。_、活體肝移植供者的篩

3、選與評(píng)估活體肝移植供者篩選與評(píng)估是保證手術(shù)順利進(jìn)行的首要步驟，其內(nèi)容包括 供者的一般情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲及影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查是供者評(píng) 估的核心環(huán)節(jié),可提供供肝精確三維立體圖像，清晰顯示供肝血管及膽道 在內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，并能準(zhǔn)確計(jì)算指定區(qū)域的供肝體積，從而有助于避免并 癥發(fā)生。小肝綜合征是肝移植后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，通常是供者剩余肝臟體積不足或 受者植入肝臟過(guò)小導(dǎo)致，因此，術(shù)前精準(zhǔn)計(jì)算供肝體積尤為關(guān)鍵5 。目 前廣泛采用的評(píng)估指標(biāo)是移植物受者體質(zhì)量比(graft to recipient weight ratio , GRWR )o有研究結(jié)果顯示：GRWR>0.8%時(shí)，受者安全性 較好6

4、L而Li等7 的研究結(jié)果顯示:經(jīng)嚴(yán)格篩選供者后,活體肝移 植GRWR可放寬至>0.6%。此外,部分研究者采用移植物體積/受者標(biāo)準(zhǔn) 肝體積(graft volume/standard liver volume , GV/SLV )比值評(píng)估供 肝體積，當(dāng)GV/SLV<30%時(shí)，認(rèn)為是小體積供肝8L除供肝體積外， 供者年齡和供肝脂肪變性也是決定供肝安全切除界限的重要指標(biāo)9 L供 者年齡偏大和供肝嚴(yán)重脂肪變性是導(dǎo)致原發(fā)性肝臟無(wú)功能和術(shù)后并發(fā)癥 發(fā)生率較高的危險(xiǎn)因素。Song和Lee 10依據(jù)供者年齡評(píng)估最小剩余 肝臟體積，在供肝脂肪變性1 5%前提下，得出供者年齡30歲、31-39 歲和4

5、055歲最小剩余肝臟體積分別為30%、32%33%和35%。筆者 認(rèn)為：對(duì)于供者的篩選與評(píng)估應(yīng)根據(jù)其年齡、供肝脂肪變性程度和受者病 情進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估,我國(guó)大部分肝移植受者具有顯著門(mén)靜脈高壓臨床表現(xiàn)， 針對(duì)這部分受者需提供充分體積的年輕供肝(GRWR1%、供者年齡35 歲、無(wú)或輕度脂肪肝)，而對(duì)于無(wú)門(mén)靜脈高壓的受者，供肝的限制可適當(dāng) 放寬。二、活體肝移植供肝的選擇(-)肝右葉為保證充分的供肝體積，臨床上常以肝右葉作為成人活體肝移植的首選供 肝，其中肝中靜脈的取舍一直是肝右葉行肝移植的爭(zhēng)議焦點(diǎn)。L。等11 主張采用保留肝中靜脈的肝右葉作為供肝，優(yōu)點(diǎn)為可保證靜脈回流,使受 者得到足夠體積的供肝。然而

6、該手術(shù)方式使供者剩余肝臟體積相對(duì)較少, 可能導(dǎo)致供者并發(fā)癥發(fā)生率上升。筆者團(tuán)隊(duì)的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：肝中靜脈的取舍應(yīng)根據(jù)供者的解剖特點(diǎn)、左右 肝葉的體積和GRWR采取個(gè)性化方案。當(dāng)GRWRZ0.8%且剩余肝臟體積Z30%時(shí)，首選不含肝中靜脈的肝右葉作為供肝，此時(shí)針對(duì)供肝第V、VDI 段回流靜脈斷端應(yīng)盡可能搭橋重建，從而確保供肝的靜脈回流；當(dāng) GRWR<0.8%且剩余肝臟體積235%時(shí)，采用含肝中靜脈的肝右葉作為供 肝，可保證全部靜脈回流滿足受者代謝需求。（二）肝左葉為降低供者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，部分研究者傾向于采用體積較小的肝左葉作 為供肝。Soejima等1 2 回顧性分析112例以肝右葉作為供

7、肝和200 例以肝左葉作為供肝的活體肝移植臨床資料，其研究結(jié)果顯示：兩種方式 供者總體并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ishizaki等13 分析 125例成人間以肝左葉作為供肝行活體肝移植的臨床資料，其研究結(jié)果顯 示：供者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，受者總體生存率為85%。由此可見(jiàn),以肝 左葉作為供肝能夠滿足受者最低要求時(shí)，肝左葉活體肝移植安全、可行。（三）肝右后葉2001年Sugawara等14 報(bào)道以肝右后葉作為供肝行活體肝移植。該 研究結(jié)果增加了肝移植供肝的選擇。然而，由于肝右后葉血管和膽管多數(shù) 來(lái)源于二級(jí)分支，因此，該手術(shù)解剖復(fù)雜、難度高，供肝需嚴(yán)格篩選15 L 截至2019年，筆者團(tuán)隊(duì)

8、共完成4例兒童受者以肝右后葉作為供肝的活體 肝移植，受者均恢復(fù)良好。筆者認(rèn)為：以肝右后葉作為供肝的首要條件為 供者肝左葉+肝尾狀葉體積肝右后葉體積，同時(shí)肝右后葉最理想的血管 解剖類(lèi)型為門(mén)靜脈肝右后葉分支從門(mén)靜脈主干獨(dú)立發(fā)出，且肝動(dòng)脈肝右后 葉分支在肝實(shí)質(zhì)外分出,而最理想的膽道解剖類(lèi)型為肝右后葉膽管分支從 肝實(shí)質(zhì)外直接匯入肝總管。完全滿足上述血管和膽管解剖條件的肝右后葉 較少，因此，該類(lèi)手術(shù)應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選并結(jié)合外科經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行充分評(píng)估。（四）雙肝葉當(dāng)上述供肝均不滿足受者要求時(shí),可采用由2例供肝提供的雙肝葉行活體 肝移植。最常見(jiàn)的類(lèi)型為雙肝左葉作為供肝,其操作難點(diǎn)為術(shù)中位于右側(cè) 的肝左葉需翻轉(zhuǎn)180。

9、后植入受者原肝右葉所在位置,這與正常的肝左葉解 剖位置不同，會(huì)增加血管吻合口張力，并導(dǎo)致膽道扭曲狹窄,增加并發(fā)癥 發(fā)生率161筆者團(tuán)隊(duì)于2014年7月成功施行肝右后葉+肝左葉的雙肝 葉活體肝移植，該手術(shù)供肝的解剖更符合正常肝臟的解剖位置，可相對(duì)降 低血管吻合難度。因此，筆者認(rèn)為:盡管雙肝葉活體肝移植可提高供者手 術(shù)安全性，但開(kāi)展該手術(shù)需謹(jǐn)慎，為受者尋找單一供肝失敗時(shí)才考慮雙肝 葉活體肝移植，同時(shí)需移植團(tuán)隊(duì)進(jìn)行充分的術(shù)前倫理學(xué)討論和手術(shù)評(píng)估， 以保證手術(shù)的順利施行。三、活體肝移植的手術(shù)革新（一）微創(chuàng)手術(shù)獲取供肝常規(guī)肝移植獲取供肝需于供者腹上區(qū)采用"倒L”或人字形切口，以利于手 術(shù)視野的

10、充分暴露，但該方式存在切口創(chuàng)傷大、供者恢復(fù)慢且易形成瘢痕 等缺點(diǎn)。因此，利用微創(chuàng)手術(shù)獲取供肝受到研究者的廣泛關(guān)注，腹腔鏡供 肝獲取術(shù)在各大肝移植中心陸續(xù)開(kāi)展17L筆者團(tuán)隊(duì)于2019年報(bào)道65 例兒童活體肝移植腹腔鏡肝左外葉供肝獲取術(shù)的臨床研究，其結(jié)果顯示： 與開(kāi)腹供肝獲取術(shù)比較，腹腔鏡供肝獲取術(shù)在取得同等安全性效果的同時(shí) 可有效降低術(shù)中出血量和縮短住院時(shí)間,且手術(shù)瘢痕更小,對(duì)供者身心傷 害更小18L對(duì)于成人活體肝移植，腹腔鏡肝右葉或肝左葉供肝獲取術(shù) 操作難度顯著提升,需在經(jīng)驗(yàn)豐富的大型移植中心施行。有研究報(bào)道55 例全腹腔鏡肝右葉供肝獲取術(shù)臨床療效，其結(jié)果顯示：供者住院時(shí)間和并 發(fā)癥發(fā)生率與開(kāi)

11、腹供肝獲取術(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義19 。筆者認(rèn) 為：腹腔鏡手術(shù)對(duì)大血管損傷止血控制以及解剖變異處理仍有局限性，因 此，夕卜科醫(yī)師操作時(shí)需度過(guò)學(xué)習(xí)曲線。隨著手術(shù)器械的改善和操作技術(shù)的 熟練,微創(chuàng)手術(shù)獲取供肝有望成為主流手術(shù)方式。（二）多米諾輔助肝移植多米諾輔助肝移植是將非硬化性代謝性肝病肝移植受者手術(shù)切除的病肝 作為供肝移植給另一例不同代謝通路缺陷的代謝性肝病肝移植受者，并保 留后者的部分或全部肝臟。該手術(shù)方式由Govil等20 于201 5年報(bào)道， 可使2例不同代謝通路遺傳缺陷肝病肝移植受者形成肝臟互補(bǔ)。該手術(shù)方 式可提高供肝利用率，擴(kuò)大肝移植供肝池。截至2018年6月，我國(guó)肝移 植團(tuán)隊(duì)共

12、報(bào)道6例多米諾輔助肝移植，其中5例受者生存至末次隨訪,隨 訪時(shí)間最長(zhǎng)為4.5年21 L此夕卜，Zhu等22 還開(kāi)展交叉多米諾輔助 肝移植，分別將患有Wilson病和鳥(niǎo)胺酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥肝移植受 者的病肝作為供肝移植給家族性腺瘤性息肉病肝移植受者。由此可見(jiàn),多 米諾輔助肝移植為治療遺傳代謝性疾病提供了新思路。在供肝短缺情況下, 通過(guò)嚴(yán)格術(shù)前篩選和精準(zhǔn)評(píng)估，多米諾輔助肝移植具有臨床價(jià)值和發(fā)展前 景。四、活體肝移植治療肝癌我國(guó)是肝癌大國(guó)，全世界50%的肝癌病例來(lái)源于我國(guó)。肝移植是肝癌合 并肝功能Child-Pugh分級(jí)B級(jí)或C級(jí)肝硬化患者的首選治療方式。由于 供肝短缺,選擇活體肝移植可縮短肝移

13、植受者等待供肝的時(shí)間，從而改善 受者遠(yuǎn)期生存率23 但是,針對(duì)肝癌患者的篩選標(biāo)準(zhǔn)一直是爭(zhēng)議的熱 點(diǎn)。既往有研究者認(rèn)為：活體肝移植不僅要讓供者承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)受 者因保留更多十二指腸韌帶結(jié)構(gòu)，理論上腫瘤根治性效果較差，因此，推 薦采用嚴(yán)格的米蘭標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行受者篩選24 ,另一方面，亞洲各大肝移植 中心認(rèn)為適當(dāng)放寬肝癌肝移植受者的納入標(biāo)準(zhǔn),可獲得有效的受者生存率 25 1日本東京大學(xué)針對(duì)肝癌受者行活體肝移植采用腫瘤數(shù)目5個(gè)且腫 瘤長(zhǎng)徑5 cm的c5標(biāo)準(zhǔn)"，受者5年總體生存率達(dá)到80% 26 1韓國(guó) 三星醫(yī)院針對(duì)肝癌受者的篩選標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤數(shù)目7個(gè)、腫瘤長(zhǎng)徑6 cm, 同時(shí)AFP1 000 |j

14、g/L ,最終152例肝癌受者5年總體無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá) 到84% 27 1由此可見(jiàn)，活體肝移植治療肝癌可獲得較好的臨床療效。筆者認(rèn)為:合適的篩選標(biāo)準(zhǔn)可使更多肝癌肝移植受者獲益。為進(jìn)一步解決供肝短缺問(wèn)題，Line等28 于2015年提出RAPID活體 肝移植治療肝癌,其報(bào)道的1例已切除原發(fā)病灶的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者， 采用肝左外葉作為供肝計(jì)算GRWR僅為0.36%。因此,該患者首先行肝 S1 S3段切除術(shù),并行肝左外葉輔助活體肝移植；待供肝生長(zhǎng)至足夠體積 后患者再行自體肝S4S8段切除術(shù);隨后隨訪發(fā)現(xiàn)供肝體積代償性擴(kuò)增 至原體積的4倍，且未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。目前已有多個(gè)肝移植中心報(bào)道RAPID 活體肝移植治療肝癌的成功病例，其理念與聯(lián)合肝臟分隔和門(mén)靜脈結(jié)扎二 步肝切除術(shù)類(lèi)似。RAPID活體肝移植的關(guān)鍵是一期手術(shù)中對(duì)門(mén)靜脈血流速 度和門(mén)靜脈壓力的精確監(jiān)測(cè)與調(diào)節(jié)分配，從而促使小體積供肝在較短時(shí)間 內(nèi)代償性增生，二期手術(shù)切除自體殘肝后，供肝再次代償性增生并逐漸替 代受者原