急性心肌梗死的溶栓治療

1、急性心肌梗死的溶栓治療一、我國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀急性心肌梗死是由于冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化斑塊侵蝕 或破裂使血小板聚集和凝血因子激活，引起梗死相關(guān)動脈（IRA）血栓性完全阻塞，最終導致心肌缺血壞死。由于急 性心肌梗死是一個動態(tài)的過程，因此其臨床救治過程必須體 現(xiàn)時間就是心肌、時間就是生命的原則，即在患者發(fā)病后， 應(yīng)爭分奪秒地完全、持久開通IRA ,以最大限度地保護心功能和改善臨床預后。開通IRA的方法（再灌注治療）主要有 兩類：急診冠脈介入治療（PCI）和藥物溶栓。溶栓治療通過溶解動脈或靜脈血管中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復組織和器官的血流灌注。自1959年，鏈球菌培養(yǎng)液提取物鏈

2、激酶首次用于治療血栓栓塞性疾 病以來，溶栓廣泛用于心肌梗死、缺血性腦卒中和靜脈血栓 栓塞性疾病的急性期治療。溶栓治療不但能開通閉塞的冠狀 動脈血管，而且使急性心肌梗死的病死率明顯下降。雖然， 近年來介入治療技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗死急性期 治療中的應(yīng)用有所減少，但是溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng) 濟、易操作的特點，仍然是再灌注治療的重要方法。目前我國急性心肌梗死尤其是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的救治現(xiàn)狀是再灌注比例低、救治延遲、藥物使 用不規(guī)范等。ChinaPeace研究顯示我國 STEMI患者再灌注 比例50%左右，且近十年來并無明顯改善。本中心 2016年 注冊研究顯示，山東地區(qū)

3、STEMI患者門-球囊擴張（D-to-B） 中位數(shù)時間100min , D-to-B時間達到指南要求（小于90min ） 的比例僅占38%。對于不能通過直接 PCI達到理想再灌注治 療（D-to-B時間小于90分鐘）的患者，溶栓治療仍然是較 好的選擇。因此，積極推進規(guī)范的溶栓治療，探索溶栓、急 診PCI新型結(jié)合策略，是縮短救治延遲、提高我國急性心肌 梗死再灌注治療的比例和成功率的關(guān)鍵。二、溶栓藥物及分類血栓的主要成分之一是纖維蛋白原，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原，變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶）并降解纖維蛋白。纖溶酶能夠降解不同類型的纖維蛋白（原），但對交鏈纖維蛋白多聚體作用弱。在此

4、過程中，纖溶酶原激 活劑抑制物也參與調(diào)節(jié)，活化的纖溶酶受-抗纖溶酶的抑制以 防止纖溶酶原過度激活。溶栓藥物多為纖溶酶原激活物或類 似物，其發(fā)展經(jīng)歷從非特異性到特異性纖溶酶原激活劑或類 似物，從靜脈持續(xù)滴注到靜脈注射藥物。1 .非特異性纖溶酶原激活劑：常用的有鏈激酶和尿激酶。鏈激酶進入機體后與纖溶酶原按1 ： 1的比率結(jié)合成鏈激酶-纖溶酶原復合物而發(fā)揮纖溶活性，鏈激酶-纖溶酶原復合物對 纖維蛋白的降解無選擇性，常導致全身性纖溶活性增高。鏈 激酶為異種蛋白，可引起過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)，避免再次應(yīng) 用鏈激酶。尿激酶是從人尿或腎細胞組織培養(yǎng)液中提取的一 種雙鏈絲氨酸蛋白酶，可以直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原

5、轉(zhuǎn) 變?yōu)榛钚缘睦w溶酶，非纖維蛋白特異性。無抗原性和過敏反 應(yīng)，與鏈激酶一樣對纖維蛋白無選擇性，價格便宜。2 .特異性纖溶酶原激活劑：臨床最常用的為人重組t-PA（rt-PA,阿替普酶），系通過基因工程技術(shù)制備，具有快速、 簡便、易操作、安全性高、無抗原性的特點（半衰期45min）。 可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對全身性 纖溶活性影響較小，因此由血風險降低。目前，其他特異性纖溶酶原激活劑還包括 t-PA的衍生物，如瑞替普酶（r-PA）, 蘭替普酶（n-PA）和替奈普酶（TNK-tPA ）等。主要特點是 纖維蛋白的選擇性更強，血漿半衰期延長，適合彈丸式靜脈 推注，藥物劑量和不良反應(yīng)

6、均減少，使用方便。三、常用溶栓藥物的劑量和用法患者明確診斷后應(yīng)該盡早用藥，理想的就診至靜脈用藥時間是30分鐘內(nèi)，但是很難達到，應(yīng)該越早越好，同時規(guī)范 用藥方法和劑量是獲得最佳療效的保證。1 .阿替普酶：（1） 90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg , 隨后30分鐘持續(xù)靜脈滴注 50mg ,剩余的35mg于60分鐘持 續(xù)靜脈滴注，最大劑量 100mg。（2）3小時給藥法：首先靜脈 推注10mg,隨后1小時持續(xù)靜脈滴注 50mg,剩余劑量按 10mg/30分鐘靜脈滴注，至3小時末滴完，最大劑量100mg。2 .鏈激酶：鏈激酶150萬單位，3060分鐘靜脈滴注。3 .尿激酶：150萬單位（2.2

7、萬單位/kg）溶于100ml注射 用水，3060分鐘內(nèi)靜脈滴入。4 .瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于 510ml注射用水，靜 脈推注大于2分鐘，30分鐘后重復上述劑量。四、溶栓與PCI的選擇原則上，無論采取何種再灌注策略，關(guān)鍵是盡量縮短心肌缺血時間，即從癥狀發(fā)作到開始再灌注治療的時間。與溶栓 比較，直接PCI能更有效開通梗死相關(guān)血管，嚴重由血并發(fā) 癥減少，應(yīng)豉勵有條件、有經(jīng)驗并且能進行24hPCI的醫(yī)院積極開展直接PCI。但是直接PCI的療效受時間延遲影響， 如果PCI相關(guān)延誤超過 60-110min （與患者年齡、梗死部位 及癥狀發(fā)作的時間有關(guān)），PCI的優(yōu)勢消失。根據(jù)患者到達的首診醫(yī)院采取

8、最佳的再灌注方法，符合溶栓的適應(yīng)證及無禁忌證的 STEMI患者，下列情況首選溶栓： （1）不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院；（2）不具備24h 急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運條件的醫(yī)院；（3）具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù) 3h）,而且 直接PCI明顯延遲；（4）具備24h急診PCI治療條件，患者 就診時癥狀持續(xù)3h,但就診-球囊擴張與就診-溶栓時間相差 （PCI相關(guān)的延誤）超過 60min或就診-球囊擴張時間超過 90min。五、小結(jié)雖然PCI在冠心病治療中應(yīng)用越來越廣泛，但是溶栓治療 具有快速、簡便、經(jīng)濟、易操作的特點，仍然是減少 STEMI 患者病死率和改善預后的重要方法。選擇恰當?shù)倪m應(yīng)證，減少