貧困智力殘疾兒童康復(fù)救助項目

1、智力殘疾兒童康 復(fù) 訓 練 檔 案姓名 性別 年齡 省 市 縣 村 訓 練 登 記姓 名性別男 女出生年月年 月家庭住址家長姓名與殘疾兒童關(guān)系聯(lián)系電話是否伴有其它殘疾視力 肢體 智力 言語 癲癇 其它致殘原因：先天 早產(chǎn) 難產(chǎn) 疾病 其它診斷 診斷機構(gòu)診斷結(jié)果智商（IQ）社會適應(yīng)行為診斷時間   年 月既往康復(fù)情況：1、藥物治療 4、上幼兒園2、傳統(tǒng)方法 5、上學3、康復(fù)訓練 6、其它需要說明的情況康復(fù)員簽名 登記日期 年 月 日時 間訓 練 評 估項 目分 值初 次中 期末 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日210210210運動能力1翻身2坐3爬4站5步行6上下臺階7跑8抻手

2、取物9捏取10擰蓋11系扣子12穿珠子13折紙感知能力14注視物體15追視移動物體16分辨味道17分辨氣味18分辨常見生活環(huán)境聲音19觸覺分辨認知能力20認識物體的存在21物品歸類22認識物體之間常見關(guān)系23認識顏色24認識方位25認識形狀26分辨有無27認識蔬菜、水果等食品28知道天氣情況29知道因果關(guān)系30點數(shù)31認識時間32認識錢幣時間分值項目初次中期末期年 月 日年 月 日年 月 日210210210語言交往能力33知道自己的名字34服從簡單的指令35表達需求36說簡單的短句37語言交流38書完的基本能力生活自理能力39拿著食物吃40用餐具吃41用餐具喝42小便自理43大便自理44脫衣

3、物45穿放牧46穿鞋襪47刷牙48洗臉49洗手50洗腳51蓋被子52疊被子53認識家居環(huán)境社會適應(yīng)能力54知道自己55認識熟悉的人56認識家庭環(huán)境57知道居家安全58認識公共安全措施59參加集體活動60懂安全常識整體評估分數(shù)康復(fù)指導員簽名注：1.此表由康復(fù)指導員填寫。2.訓練對象的初次、中期、末期三次評估，均需對六個領(lǐng)域30個訓練項目進行整體評估計分。3.評估分值“2”、“1”、“0”分別指智力殘疾兒童能、部分能、不能獨立完成康復(fù)訓練評估項目的動作、活動和要求。訓 練 計 劃康復(fù)目標 智力殘疾兒童經(jīng)12個月康復(fù)訓練后預(yù)期實現(xiàn)1.運動能力： 明顯改善 改善2.感知能力： 明顯提高 改善3.認知能

4、力： 明顯提高 改善4.語言交往能力：明顯提高 改善5.生活自理能力：明顯提高 提高6.社會適應(yīng)能力：明顯提高 提高訓練項目：針對智力殘疾兒童的主要障礙和困難，依據(jù)“訓練評估”表確定的訓練項目為（文字敘述）：訓練指導材料1.智力殘疾兒童系統(tǒng)康復(fù)訓練（中國殘聯(lián)編） 2.康復(fù)指導叢書（中國殘聯(lián)編） 3.智殘兒童康復(fù)訓練的音像制品（中國殘聯(lián)編） 4.省殘聯(lián)認定的訓練指導材料 訓練場所1.機構(gòu) 2.家庭 康復(fù)指導員簽名康復(fù)員簽名家長簽名制定計劃日期注：此表由康復(fù)指導員在相應(yīng)的欄目填寫文字或在“”中打。訓 練 記 錄記錄日期 年 月 日 訓練人員簽名記錄日期 年 月 日 訓練人員簽名記錄日期 年 月 日 訓練人員簽名記錄日期 年 月 日 訓練人員簽名記錄日期 年 月 日 訓練人員簽名訓 練 記 錄記錄日期 年 月 日 訓練人員簽名記錄日期 年 月 日 訓練人員簽名記錄日期 年 月 日 訓練人員簽名記錄日期 年