另類心電圖講義-1---正常心電圖心律失常診斷有關(guān)概念

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上另類心電圖講義-1-正常心電圖、心律失常診斷有關(guān)概念(3-4） 陳有昌老師簡介 陳有昌，男。漢族，1943年6月18日出生。1967年8月畢業(yè)于廣西醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系（本科）。主任醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)會廣西分會心電圖學(xué)?？茖W(xué)會第一屆委員會副主任委員。退休前在廣西南寧市第二人民醫(yī)院工作并任功能科主任、心電圖室主任?，F(xiàn)返聘在醫(yī)院體檢部總檢兼健康咨詢工作。先后在國內(nèi)省級雜志及核心刊物發(fā)表綜述及論文20多篇，積累各種心電圖與心電向量教案十多件。2001年“用心電向量圖與上胸部心電圖標(biāo)測分析J波研究”（第一作者）獲南寧市科技進(jìn)步獎二等獎，2003年“利用心電向量圖對胸導(dǎo)聯(lián)終末R的研究分析”

2、（第三作者）獲柳州市科技進(jìn)步三等獎。2006年出版了“實用心電圖和心電向量圖學(xué)”。3、反復(fù)搏動（回頭心搏）反復(fù)搏動（reciprocal pulsateon）又稱“回頭心搏”、“回波”。為激動折返的一種形式，是指激動經(jīng)房室結(jié)雙徑路或房室結(jié)與房室旁道，往返于心房與心室的折返激動，即同一心房或心室受同一沖動激動兩次。如一次基本心搏的沖動引起連續(xù)3次或3次以上的反復(fù)搏動，便稱之為反復(fù)心律或反復(fù)性心動過速。反復(fù)心搏根據(jù)激動起始源可分為竇性、房性、交界性與室性反復(fù)心搏四種。根據(jù)折返是否受阻又分完全性反復(fù)心搏與不完全性反復(fù)心搏。圖1-8 反復(fù)心搏示意圖 反復(fù)心搏的心電圖特征完全性反復(fù)心搏的心電圖特征是P-

3、QRS-P或P-QRS-P-、QRS- P-室上性QRS；不完全性反復(fù)心搏的心電圖特征是前傳受阻時表現(xiàn)為P-P；逆?zhèn)魇茏钑r表現(xiàn)為室性QRS-室上性QRS。如果表現(xiàn)為慢-快型反復(fù)心搏，前傳速度慢，逆?zhèn)魉俣瓤?，心電圖表現(xiàn)為R- P-R；反之，表現(xiàn)為快-慢型反復(fù)心搏者R- P-> P-R。反復(fù)心搏多數(shù)繼發(fā)于其它心律失常，連續(xù)發(fā)生反復(fù)心搏稱謂反復(fù)性心動過速或折返性心動過速，使心律失常變得復(fù)雜，更加持久。反復(fù)心搏要注意與偽逸搏奪獲二聯(lián)律鑒別。偽逸搏奪獲二聯(lián)律兩個QRS間夾著的是竇性P-波，反復(fù)搏動兩個QRS間夾著的是逆行P-波。形成反復(fù)心律的必備條件：（1）交界區(qū)內(nèi)存在兩條傳導(dǎo)速度不等的傳導(dǎo)通路。

4、其中一條允許激動緩慢通過，而另一條存在單向阻滯（病理性或生理性）；（2）有足夠長的反復(fù)時間。反復(fù)心律診斷條件是：R-R間有逆行P波。R-R秒，也有認(rèn)為R-R或P- P-在0.50秒左右，我見過報道的最長的起搏反復(fù)心律達(dá)到0.78秒；交界性反復(fù)心搏及誘發(fā)反復(fù)心搏無P-R延長的反復(fù)心搏的R- P-間期>0.20秒，如竇性或房性激動下傳P-R明顯延長（慢徑路傳導(dǎo)）后出現(xiàn)的反復(fù)心搏，R-P秒，個別經(jīng)旁道逆?zhèn)鞯姆磸?fù)心搏，R- P- 一般介于兩者之間。 圖1-9 竇性反復(fù)心搏心電圖 本圖竇性P波正常下傳后，于QRS后出現(xiàn)一個逆行P-波，呈P-QRS-P-系列。P- P-秒（）,R- P- =0.21

5、秒(>0.20s)。 這里的逆行P波如何與心房下部的房性早搏鑒別？我以為有以下兩點可供鑒別：1）正常落在T波頂峰及頂峰以前的房早一般不能下傳，如果能下傳，一般伴干擾性P-R延長，這里不但無P-R延長，還比正常稍短。究其原因是心房回波通過交界區(qū)是逆?zhèn)鞯?，而且與前傳不同一條徑路，不受前傳形成的不應(yīng)期影響，如果是經(jīng)慢徑路逆?zhèn)?，傳到近端共同通道時，已經(jīng)脫離了不應(yīng)期，所以能順利逆?zhèn)鞯叫姆?。?dāng)然這種慢徑路應(yīng)該是遠(yuǎn)端無共同通道的倒Y型可能性大；2）同一幅心電圖反復(fù)出現(xiàn)類似情況，特別有陣速出現(xiàn)時考慮反復(fù)心搏較好。此外，房早一般與其前面的QRS關(guān)系（R- P-間期）不固定，反復(fù)心搏的心房回波的R- P-間

6、期是固定的。圖1-10 房性反復(fù)心搏心電圖 本圖連發(fā)兩個房性早搏，第二個房早下傳出現(xiàn)P-R明顯延長QRS后0.07秒處出現(xiàn)心房回波（短R-P間期），其后連續(xù)折返，形成短陣慢-快型AVNRT（房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速），P-P約0.39秒。P-R>R-P，R-P0.07秒。這里第一個房性回波就屬于反復(fù)心搏的房性回波，部分到此終止了。這份圖則出現(xiàn)持續(xù)反復(fù)心搏，所以稱折返性心動過速。 圖1-11 交界性反復(fù)心搏與偽反復(fù)心搏心電圖 本圖由于竇性心動過緩，反復(fù)出現(xiàn)R-R間期大于1秒的交界性逸搏，前兩個交界逸搏后出現(xiàn)竇性奪獲，符合交界性逸搏竇性奪獲（偽反復(fù)心搏）。竇性P分別出現(xiàn)在T波升支與降支根部，并

7、下傳心室，屬于偽反復(fù)心律。第三個交界性逸搏后在T波升支出現(xiàn)逆行P波，并下傳心室，R-P間期=0.26秒。符合交界性反復(fù)心搏心電圖特征。為什么這里的P波講是逆行P波？大家按照前段時間見講的對比法去試一試，這個P波是不是符合逆行P波。如果是正向的竇性P出現(xiàn)在這里疊加起來后，這個T波應(yīng)該變得高大圓鈍，像第一個QRS波后的T波那樣?，F(xiàn)在像是被吃掉半邊T那樣。其次，后一個交界逸搏后也有一個逆行P波，R-P僅0.08秒。相鄰的兩個交界逸搏逆?zhèn)鞯臅r間差別這么大說明了什么？說明兩個逆?zhèn)鞯腜波是經(jīng)不同徑路逆?zhèn)鞯?，逸搏的交界?jié)律點應(yīng)該在遠(yuǎn)端雙徑路的共同通道上，而不再快或慢徑路的通道上圖1-12 室性反復(fù)心搏 本圖

8、來自網(wǎng)上討論圖，是II長條節(jié)律導(dǎo)聯(lián)的一部分，有多源性室性早搏，多數(shù)呈成對室早。上行成對室早的后一個室早，即第2、8個R波后約0.34秒（R-P）處出現(xiàn)一個逆行P波，其后0.12秒處出現(xiàn)一個較窄的QRS，R-R間期0.44秒，符合室性反復(fù)心搏的心電圖特征。下行也有類似情況。圖1-13 不完全性房性反復(fù)心搏 本圖摘自愛愛醫(yī)trg版竹的貼圖（應(yīng)該來自書本）。圖中基本心律為竇性，伴有P-R間期逐漸延長并有QRS波群脫落。竇性P波與前一個T波重疊時形態(tài)收到干擾而多變，圖中上行第3個P波，下行第6個P波未下傳，在間隔500ms處出現(xiàn)逆行P波。P-P間沒有QRS波呈P-P系列反復(fù)心搏（見梯形圖解釋）。此兩處

9、發(fā)生的反復(fù)心搏就是不完全性房性反復(fù)搏動。房室結(jié)內(nèi)折返心心動過速可見這種情況，房室折返的反復(fù)心搏或心動過速不可能出現(xiàn)這種情況。為什么？房室折返的反復(fù)心搏或房室折返性心動過速，心室是折返環(huán)必不可少的一環(huán)，P波不下傳，折返環(huán)自然中斷了。4 折返激動折返激動：折返激動又稱折返運動。當(dāng)一個激動在傳導(dǎo)過程中，在心肌的某一部位呈現(xiàn)傳導(dǎo)延緩或單向傳導(dǎo)阻滯，其他部位的心肌則呈正常傳導(dǎo)；如這個激動十分緩慢地穿出該部位時，其前方的心肌已脫離了不應(yīng)期，因而能夠再次應(yīng)激。這種一個激動通過上述機理產(chǎn)生心肌再次或多次激動的現(xiàn)象稱為折返激動。下面 這組圖表示激動沿著平衡的心肌間正常傳導(dǎo)與局部傳導(dǎo)延緩后出現(xiàn)的折返。圖1-14

10、心肌間折返形成示意圖 A 表示激動正常傳導(dǎo)，心肌除極正常；B 表示局部出現(xiàn)阻滯區(qū)的傳導(dǎo)徑路改變。即中部中間部分心肌出現(xiàn)局部顯著傳導(dǎo)延緩，到遠(yuǎn)端兩側(cè)心肌激動經(jīng)過橫向傳導(dǎo)，保持著整個心肌傳導(dǎo)徑路與方向正常。C 表示正常傳導(dǎo)結(jié)束后，穿過緩慢傳導(dǎo)區(qū)的激動，遇到前方與周圍都處于應(yīng)激狀態(tài)，繼續(xù)激動正常激動時已經(jīng)激動過的心肌。從而形成各種折返性搏動。如果出現(xiàn)持續(xù)折返，就形成折返性室性心動過速。一般折返性室性早搏的形成用這樣的圖解釋比較好！注意這里僅表示局部的折返產(chǎn)生機理。未畫出環(huán)型通路。圖1-15 浦氏纖維折返形成室性心動過速示意圖 這是一般書本上解釋浦氏纖維折返的圖！注意這是浦氏纖維局部折返的圖！不是房室

11、束與束支分支這份圖也顯示激動未能經(jīng)過阻滯區(qū)，而繞過阻滯區(qū)的激動傳導(dǎo)到該心肌遠(yuǎn)端后再折返回來，逆向穿過阻滯區(qū)（逆向傳導(dǎo)不受阻），此時原來已經(jīng)激動過的近端又已經(jīng)脫離了不應(yīng)期，這樣就產(chǎn)生第二激動。這個激折返回并穿過阻滯區(qū)的激動，其周圍相鄰的心肌也都脫離了不應(yīng)期。這樣它就會再次引起心室搏動，形成一次提前出現(xiàn)的室性早搏。也就是說，這個圖表示沿著下一級分支的浦氏纖維遇到其中一支出現(xiàn)單向阻滯，并產(chǎn)生折返。如果折返徑路相同，室早的配對時間就恒定！折返激動的形成必須具備下列三個條件：在解剖上或功能上具有不同的不應(yīng)期而分開的環(huán)行“雙軌”傳導(dǎo)途徑；上面浦氏纖維折返形成室性心動過速示意圖中的A與B就表示兩條徑路傳導(dǎo)途

12、徑的一部分具有單向傳導(dǎo)阻滯；就是上面排列整齊的黑點部位，即用紅色線條箭頭所指的部位。傳導(dǎo)途徑的另一部分傳導(dǎo)速度緩慢。如心肌間折返形成示意圖中排列整齊的黑點部位內(nèi)呈彎曲迂回的傳導(dǎo)曲線 ，最終激動還是緩慢傳過傳導(dǎo)延緩區(qū)。浦氏纖維折返形成室性心動過速示意圖（有環(huán)行通路的圖）B側(cè)所示是前向傳導(dǎo)完全阻滯了，但逆向傳導(dǎo)正常。單向傳導(dǎo)阻滯提供了使激動在該通路中形成循環(huán)運行的條件，如果沒有該單向阻滯區(qū)，就不會形成折返。而緩慢傳導(dǎo)使內(nèi)環(huán)組織有充分的時間接受先后傳導(dǎo)而來的激動，使折返得以產(chǎn)生和維持。剛才的圖逆?zhèn)鞯募右矐?yīng)該是緩慢逆?zhèn)鞯?，如果它很快逆?zhèn)骰厝?，可能近端一?cè)就還沒有脫離不應(yīng)期，就不能形成再次折返。折返激

13、動可以發(fā)生在竇房結(jié)、竇房交界、心房、房室交界區(qū)、心室以及浦肯野纖維內(nèi)。特別是在冠心病、心肌梗死引起的心肌缺血缺氧、心肌損傷壞死的情況下更容易發(fā)生折返激動。折返激動常是各種早搏、陣發(fā)性心動過速、撲動和顫動等心律失常的發(fā)生機制之一。心肌缺血缺氧、心肌損傷壞死的情況下局部就會形成單向阻滯或顯著傳導(dǎo)延緩！所以冠心病、心肌梗死患者室性早搏、室速就多！折返激動可分為局部再激動和循環(huán)折返激動，或者說大折返和微折返。微折返-一般在浦氏纖維間的折返屬于微折返，還有房室結(jié)內(nèi)的折返，也屬于微折返。就如剛才的示意圖就是局部折返，或微折返。大折返-就是有旁道參與的折返，屬于大折返。還有束支間的折返，也是大折返。當(dāng)折返過

14、程沿著固定的線路間歇發(fā)生時，可形成配對相等的早搏。當(dāng)折返過程重復(fù)持續(xù)一段時間并代替了正常的節(jié)律時，則稱為陣發(fā)性折返性或反復(fù)性心動過速。如AVNRT與AVRT當(dāng)心房或心室存在許多微折返時，如規(guī)則的折返激動便形成撲動，若不規(guī)則，則可形成顫動。臨床上最常見又最有意義的折返性心動過速是AVNRT(房室結(jié)結(jié)內(nèi)折返性心動過速)、AVRT(房室折返性心動過速)與室速，其次是室撲、室顫。圖1-16 慢-快型結(jié)內(nèi)折返示意圖 這是存在著房室結(jié)內(nèi)雙徑路患者的提前的房早誘發(fā)結(jié)內(nèi)折返性心動過速示意圖。圖上代表慢徑路，代表快徑路A 表示提前到來的房性激動在近端共同通道快慢徑路分叉處，遇到快徑路絕對不應(yīng)期，而正好此時慢徑路

15、脫離了不應(yīng)期，激動從慢徑路緩慢下傳，并到了遠(yuǎn)端共同通道處，一方面向心室方向傳導(dǎo)，激動心室，另一方面激動又從快徑路向心房方向傳導(dǎo)。這僅是指近端與遠(yuǎn)端都具有共同通道的一種折返-絕大部分結(jié)內(nèi)折返是這種！如果兩條徑路是平行的，或近端有共同通道，遠(yuǎn)端無共同通道（倒Y型）?；蜻h(yuǎn)端有共同通道，近端無共同通道（Y型），其折返就不是這樣。這個就不講了，少見！大家再分析折返性心動過速是要考慮到有這種情況。要知道一切都會有例外！B 表示從快徑路逆?zhèn)鞯募踊氐浇斯餐ǖ篮?，一方面向心房方向傳?dǎo)，激動心房形成逆行P波，另一方面又向脫離了不應(yīng)期的慢徑路折返，向心室方向緩慢下傳。 C 表示再次從慢徑路折返回來的激動到達(dá)共

16、同通道遠(yuǎn)端時，一方面向心室方向傳導(dǎo)激動心室，另一方面又從脫離了不應(yīng)期的快徑路折返向心房方向傳導(dǎo)。D 表示從快徑路折返的激動回到近端共同通道后。一方面又向心房方向逆?zhèn)鳎有姆啃纬赡嫘蠵波，另一方面向脫離了不應(yīng)期的慢徑路折返，向心室方向緩慢下傳。 如果只出現(xiàn)一次這樣的折返就終止了，就是所謂的房性反復(fù)心律（因為是房早一起的）。如此反復(fù)折返就形成了結(jié)內(nèi)折返性心動過速AVNRT。 結(jié)內(nèi)折返性心動過速的維持：只要折返環(huán)夠長，在折返波返回來前，局部興奮已經(jīng)得到恢復(fù)，則折返激動就得以持續(xù)維持下去。象這上面的B圖，從快徑路折返回去的激動導(dǎo)聯(lián)近端共同通道時，慢徑路必須脫離了不應(yīng)期，這樣才能再次從慢徑路下傳，形成

17、反復(fù)折返！折返回來的激動一旦遇到另一條徑路的不應(yīng)期，折返激動就會終止。治療折返性心律失常就是應(yīng)該折返環(huán)路兩條徑路不應(yīng)期差異特征。如用藥物延長其中一條徑路的不應(yīng)期，就可以終止折返性心動過速。 所以維持折返就要求：環(huán)長平均傳導(dǎo)速度×最長不應(yīng)期這里稍提一下快慢徑路纖維的電生理特征： 上期有學(xué)員問：為什么“提前到來的房性激動在近端共同通道快慢徑路分叉處，遇到快徑路絕對不應(yīng)期，而正好此時慢徑路脫離了不應(yīng)期，”-慢徑路為什么就脫離了不應(yīng)期？正常的激動不是沿著快慢路同時下傳嗎？應(yīng)該同時都處于不應(yīng)期啊。 快徑路屬于相對快的反應(yīng)纖維，靜息電位較大（負(fù)值大），0相上升速度快、幅度大。傳導(dǎo)速度快，而不應(yīng)期

18、相對長。而慢徑路屬于相對慢的反應(yīng)纖維，靜息電位較小（負(fù)值?。?，0相上升速度慢、幅度小。傳導(dǎo)速度慢，而不應(yīng)期相對短。 也就是說，是因為慢路傳導(dǎo)慢但不應(yīng)期相對短，快路傳導(dǎo)快但不應(yīng)期相對長，所以提前的房早可能遇到快路的不應(yīng)期，而落在慢路的反應(yīng)期，這樣提前到來的房性早搏才得以從慢徑路下傳。圖1-17 房室折返性心動過速折返示意圖（大折返） A圖這是正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的示意圖，該圖只有正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，房室結(jié)、希氏束、左右束支等，沒有旁道。B圖表示除正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)外，還有右側(cè)旁道，用AP表示旁道。 C圖表示有右側(cè)旁道參與的順傳型房室折返性心動過速（AVRT）示意圖。激動從房室交界區(qū)下傳，經(jīng)右側(cè)旁道逆?zhèn)骰?/p>

19、心房?；氐叫姆康募佑謴慕唤鐓^(qū)下傳。注意這里紅色線只表示折返環(huán)路情況，左側(cè)黑色束支（左束支）除極還是與右束支同步的，所以一般AVRT的心室除極與正常一致，其QRS形態(tài)為室上性的，個別伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)、同側(cè)或?qū)?cè)束支傳導(dǎo)阻滯才會出現(xiàn)寬的QRS波群。AVRT有所謂順傳型 或逆?zhèn)餍途褪且环渴医唤鐓^(qū)通道的傳導(dǎo)是順向或逆向而言。激動從交界區(qū)下傳，旁道逆?zhèn)?，稱順傳，所形成的折返性心動過速就叫順傳型AVRT。這樣形成的QRS是沒有預(yù)激波的。QRS形態(tài)、時限是與竇性下傳基本一致。但頻率過高，其電軸、QRS電壓、形態(tài)多少有些差別。正常順傳型AVRT的心電圖與向量圖與正常傳導(dǎo)沒有明顯差別。如果合并對側(cè)束支阻滯（一般

20、為對側(cè)束支3相生理性的阻滯或傳導(dǎo)延緩），QRS也會增寬。以右側(cè)旁道而言，容易合并對側(cè)束支（左束支）阻滯，使這份折返性心動過速的QRS形成左束支阻滯的圖形，心電圖上與室速難以分辨，向量圖也可以沒有明顯差別。終末向量與室速相似，沒有真正束支阻滯的典型改變從最大向量開始淚點逐漸密集，一直到終末。除非出現(xiàn)真正的左束支阻滯圖形。只要右束支傳導(dǎo)速度比左束支快0.04秒以上，就會表現(xiàn)出完全性左束支阻滯圖形。如果是左側(cè)旁道的順傳型AVRT伴對側(cè)束支阻滯（右束支阻滯）向量圖與室速就可以看出顯著差別，其終末向量呈典型的右束支阻滯的特征。D圖 表示有右側(cè)旁道參與的逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速示意圖。逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速就是激動從旁道下傳，再從交界區(qū)逆?zhèn)鳎磸?fù)循環(huán)折返。由于激動從右側(cè)旁道下傳，當(dāng)然先激動右心室，然后激動傳導(dǎo)到室間