骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

1、骨與關(guān)節(jié)化膿性感染貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師 莊文杰 病情介紹患者，男性，37歲。因“反復(fù)雙大腿滲液2+天”入院。既往2年前診斷為“雙側(cè)股骨骨折”、“雙股骨慢性骨髓炎”。查體：生命佂平穩(wěn)，心肺腹無特殊，雙下肢不腫。脊柱個生理彎曲存，各棘突及椎旁無壓痛，無側(cè)旁畸形，右腰部捫及一約3*4cm的皮包塊，質(zhì)軟，活動欠佳，壓痛，雙大腿見多余縱行手術(shù)疤痕，左大腿外側(cè)見一皮膚竇道，有少量分泌物，左膝屈膝約90度，右屈膝約70度，遠(yuǎn)端，血運(yùn)正常，病理癥未引出。輔查：B超顯示：右側(cè)腰背部低回聲快：膿腫？CT顯示：1.腰椎骨質(zhì)增生2.慢性骨髓炎征象。血常規(guī)顯示：WBC19.99*109 /L NEU:8

2、7%. NEU# 17.40*109/L 血生化顯示：GGT 108.00U/L,余查無異常。診斷及依據(jù)：1.雙股骨慢性化膿性骨髓炎 2.右腰部包塊竇竇道道 術(shù)中開窗 術(shù)后置管沖洗化膿性骨髓炎化膿性細(xì)菌所引起的骨組織炎癥現(xiàn)象病變包括骨膜、骨皮質(zhì)骨松質(zhì)及骨髓組織“骨髓炎”一詞并不準(zhǔn)確炎癥局限于骨髓部分很少見細(xì)菌侵入骨組織的途徑血源性創(chuàng)傷性蔓延性以血源性最為嚴(yán)重和常見一急性血源性骨髓炎最常見于兒童期，約發(fā)生于歲之間男多于女脛骨和股骨發(fā)病率最高，約占病因原發(fā)病灶：血流中有細(xì)菌是造成骨髓炎的先決條件局部條件：血流緩慢，細(xì)菌容易停留和聚集抵抗力：傳染病、營養(yǎng)不良、疲勞及受涼等細(xì)菌：溶血性金葡菌（最為常見

3、）；溶血性鏈球菌（最為嚴(yán)重）誘因：局部外傷史擴(kuò)散途徑向外擴(kuò)展：直接進(jìn)入髓腔：骨膜下擴(kuò)散：可形成骨膜下膿腫轉(zhuǎn)歸包殼形成：可以包圍部分或整個骨干。內(nèi)有死骨、膿液和炎性肉芽組織。通常有許多小孔，稱骨瘺孔死骨形成：骨膜被掀起后，骨干失去來自骨膜的血液供應(yīng)，再加上骨的營養(yǎng)血管栓塞，發(fā)生廣泛的骨壞死。壞死的松質(zhì)骨可被吸收，小的皮質(zhì)骨可經(jīng)骨瘺孔排出，大的死骨非經(jīng)手術(shù)摘除不可。骨髓炎過程可分為兩期：死骨未形成前為急性期（約在起病后周內(nèi)），以后為慢性期，常有數(shù)年甚至數(shù)十年不愈者病理及臨床本病的病理變化為骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，稱為骨性包殼大量的菌栓停滯于干骺端、阻塞小血管，發(fā)生骨壞死，并有充血，滲出與

4、白細(xì)胞浸潤，加上形成的膿腫使骨髓腔內(nèi)壓力增高臨床上表現(xiàn)為患區(qū)疼痛，肢體半屈曲狀，肌肉痙攣，拒絕主動與被動活動，紅、腫情況不明顯病理及臨床小膿腫不斷匯集形成大膿腫，骨內(nèi)壓力不斷增高，膿液沿哈佛管到骨膜下，將骨膜掀起，形成骨膜下膿腫臨床上表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛的感染癥狀更加明顯，腫脹表現(xiàn)為沿骨干及周圍的均勻性腫脹病理及臨床若細(xì)菌毒力小，機(jī)體抵抗力大，則骨膿腫可局限化，形成局限性骨膿腫（膿腫）。當(dāng)膿液穿破骨膜后，成為軟組織深部膿腫此時由于壓力減輕，疼痛也隨之減輕。但紅、腫、熱癥狀并不減輕甚至加重。只有當(dāng)膿液穿破皮膚后，上述癥狀才會逐漸減輕，體溫也逐漸下降，病情進(jìn)入慢性階段臨床檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高：一

5、般在10000以上，甚至高達(dá)2萬萬血培養(yǎng)可獲致病菌，同時做藥敏試驗(yàn)分層穿刺：抽出物可作涂片及培養(yǎng)線片表現(xiàn)：一般在發(fā)病后10天內(nèi)，不顯示骨質(zhì)破壞，高質(zhì)量的線片可顯示兩側(cè)骨膜不對稱，或一側(cè)局限性隆起。此后，可見干骺端骨質(zhì)疏松，并進(jìn)而出現(xiàn)骨質(zhì)吸收破壞，骨膜增厚，其陰影密度增高，呈蔥皮樣陰影，為骨膜下新生骨，被其包繞的骨質(zhì)則出現(xiàn)蟲蝕樣改變，并與骨髓腔相通臨床檢查同位素掃描：可在發(fā)病后小時見到異常，但無法定性，現(xiàn)臨床有被淘汰趨勢檢查：可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫診斷與鑒別診斷診斷診斷對于兒童若有下列表現(xiàn)均應(yīng)考慮骨髓炎的可能：，高熱、畏寒等全身癥狀，局部劇痛及明顯壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，局部分層穿刺：具診斷價值，有條件的醫(yī)院可行同位素掃描，血培養(yǎng)同樣具有很大的價值鑒別診斷軟組織炎癥：鑒別的主要依據(jù)是：血源性骨髓炎早期全身中毒癥狀及局部疼痛劇烈，而局部紅、腫則較輕；蜂窩織炎較早形成軟組織膿腫且大多對青霉素敏感；骨髓炎常發(fā)生于干骺端，其周圍都有壓痛化膿性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫脹出現(xiàn)早，疼痛在關(guān)節(jié)部位，關(guān)節(jié)腔穿刺有膿液鑒別診斷急性風(fēng)濕熱及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：前者多為游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，后者為累及雙側(cè)并可有對稱的病變骨肉瘤和尤文肉瘤：可有腫瘤性發(fā)熱，但起病不急驟，表面有曲張的血管，可摸到腫塊治療血源性骨髓炎急性期的治療包括個方面：及早正確使用抗生素，局部膿液引流，患肢制動及加強(qiáng)全身抵抗力?？股貞?yīng)用若天無效，則應(yīng)及