ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）課件

1、ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）ICU 感染治療理念感染治療理念I(lǐng)CU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）最重要的是拓展我們的思維ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）自然和諧自然和諧ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）l資源的合理配置l內(nèi)外屏障的保護(hù)l整體治療原則l蝴蝶效應(yīng)不出錯(cuò)原則l臟器功能支持的意義Sepsis and SIRSICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）l總統(tǒng)的職責(zé)：不能創(chuàng)造資源，只能合理、調(diào)配資源。l實(shí)際行為：調(diào)整妥協(xié)。l最高行為準(zhǔn)則：一切為了最廣大的群眾的利益

2、，實(shí)際運(yùn)作中，由于社會(huì)總資源和需求之間的矛盾，各個(gè)財(cái)富分配者的利益及社會(huì)制度的不完善，達(dá)到這個(gè)目標(biāo)往往要大打折扣。l“治大國(guó)如烹小魚(yú)”l穩(wěn)定大于一切：國(guó)家猶如四兩壓千斤的秤砣。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）l整體功能完整（財(cái)富的多少，各個(gè)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)的狀態(tài)、情報(bào)），最終能否取勝主要靠的是整體功能。l國(guó)防：對(duì)外、對(duì)內(nèi)（皮膚屏障、胃腸屏障）l局部情況的控制：引流l有效的打擊：抗菌素應(yīng)用：僅僅是全身治療感染的一小部分?？咕厮鸬米饔貌怀^(guò)抗菌素所起得作用不超過(guò)20ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）l其控制的道理完全等同于一個(gè)處于戰(zhàn)爭(zhēng)的國(guó)家。l其行為必須有最高的宗旨：

3、一切為了提高國(guó)家最廣大民眾的利益。（如果只是為了少部分利益，最終會(huì)導(dǎo)致失?。?。l投入財(cái)富、獲得的收益、承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)以上最高利益進(jìn)行權(quán)衡。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）l全身營(yíng)養(yǎng)狀況:l臟器功能 ：強(qiáng)調(diào)重要臟器功能的支持。l內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：穩(wěn)定高于一切，平衡一旦被打破，代價(jià)非常大，原來(lái)很少的力量就可以維持的平衡。機(jī)體的主要任務(wù)之一，就是努力的維持這種平衡。l免疫功能正常：全身免疫，胃腸道免疫。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）l是感染最終得到控制的最重要方面。l心理支持受到越來(lái)越的醫(yī)師重視。l循環(huán)、呼吸、胃腸道、腎臟。l包括免疫：主要是被動(dòng)免疫。l內(nèi)分泌系統(tǒng)IC

4、U感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）l外屏障：國(guó)家的邊防： 皮膚屏障、各種與體內(nèi)相關(guān)的管道（深靜脈導(dǎo)管、氣管插管、胃管、牙齒）是導(dǎo)致外源獲得性感染的基礎(chǔ)。l內(nèi)屏障（胃腸屏障）內(nèi)部的人民： 由于胃腸道本身功能的受限，進(jìn)食的數(shù)量和質(zhì)量在危重病期間，明顯改變；本身的免疫功能下降，屏障作用降低（胃腸導(dǎo)粘膜完整性下降，對(duì)細(xì)菌和毒素的通透性增加）。 大量廣譜抗生素（尤其是針對(duì)G-桿菌的抗生素）導(dǎo)致菌群失調(diào)，各種條件致病菌增加，致病毒素增加。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）內(nèi)屏障內(nèi)屏障-危重病感染控制的核心危重病感染控制的核心l胃腸道（內(nèi)屏障）：人體的老百姓，是“戰(zhàn)爭(zhēng)”中最大利益

5、的犧牲者。l一切治療的目的：是應(yīng)該讓“老百姓過(guò)好日子”。l胃腸道充分的血供（減少兒茶酚胺應(yīng)用）l促進(jìn)功能恢復(fù)（交感興奮性降低、應(yīng)激下降）l充分休息（所有的緊張，導(dǎo)致胃腸道的功能下降）l全身運(yùn)動(dòng)、胃腸道正常的飲食、l菌群正常（任何抗生素均導(dǎo)致胃腸道的菌群失調(diào)，新霉素）l胃腸道的運(yùn)動(dòng)。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）內(nèi)屏障院內(nèi)獲得性感染的源泉內(nèi)屏障院內(nèi)獲得性感染的源泉l致病菌的特點(diǎn)：低毒力、高耐藥、胃腸道固有寄生菌 （人群中的壞人）（人群中的壞人）l胃腸道血供差，（人民生活條件越低，壞人越多）l正常菌群的破壞（極少數(shù)壞人的相對(duì)比例的增加）l胃腸道粘膜屏障的減低（血供減少、營(yíng)養(yǎng)差）

6、l真正真正 的長(zhǎng)城在的長(zhǎng)城在“老百姓的心坎上老百姓的心坎上”。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）僅僅是栽幾顆樹(shù)？?jī)H僅是栽幾顆樹(shù)？治標(biāo)局部抗生素治標(biāo)局部抗生素治本：維護(hù)好胃腸道治本：維護(hù)好胃腸道ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）這樣的情況社會(huì)能夠穩(wěn)定？這樣的情況社會(huì)能夠穩(wěn)定？老百姓老百姓是真正的是真正的長(zhǎng)城長(zhǎng)城ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）外屏障控制感染的重要因素外屏障控制感染的重要因素l特點(diǎn)：院外獲得性感染、高毒力、低耐藥特點(diǎn)：院外獲得性感染、高毒力、低耐藥l存在于皮膚、空氣中的菌群。存在于皮膚、空氣中的菌群。l隨著機(jī)體外屏障的破壞，迅速入侵

7、。隨著機(jī)體外屏障的破壞，迅速入侵。l外屏障：所有與外界相關(guān)屏障，迅速恢復(fù)，保外屏障：所有與外界相關(guān)屏障，迅速恢復(fù)，保持嚴(yán)格無(wú)菌操作。持嚴(yán)格無(wú)菌操作。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）肺功能的保護(hù)者沐舒坦肺功能的保護(hù)者沐舒坦l促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成與分泌對(duì)肺泡II型細(xì)胞的功能恢復(fù)。l抑止超氧化物岐化酶等一系列的抗炎、抗氧化，明顯增加呼吸系統(tǒng)的I型細(xì)胞的功能的恢復(fù)，減輕由于炎癥導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓。l促進(jìn)呼吸道粘液分泌物的排出，顯著促進(jìn)排痰。l增加抗生素在肺內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)，提高肺組織中抗生

8、素濃度。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）在感染、在感染、ARDS時(shí)積極作用時(shí)積極作用l肺部感染、ARDS時(shí)，液體“干一些，明顯優(yōu)于濕一些”。l增加支氣管分泌物，促進(jìn)痰液排出，在液體和肺功能之間平衡的砝碼。l促進(jìn)II型細(xì)胞康復(fù)，表面活性物質(zhì)增加，分布均勻，促進(jìn)肺泡的復(fù)張。lI型細(xì)胞（內(nèi)皮細(xì)胞）康復(fù)，肺臟本身通透性恢復(fù)，滲出減少l大劑量的應(yīng)用是安全的，每日劑量可達(dá)到1000mg。常規(guī)90mg QidICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）引流、清創(chuàng)抗感染的重要措施l局部致病菌增加1倍，l需要的抗生素的MIC需要增加16倍

9、。l清創(chuàng)：局部壞死組織，或供血較差的組織，其抗生素的有效濃度明顯不足。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）l情報(bào)準(zhǔn)確。 既往的經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)性的用藥。 目的性用藥根據(jù)得到的致病菌的培養(yǎng)結(jié)果。l盡量減少傷及無(wú)辜。l打擊的范圍越小越好。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）抗生素精確打擊的有力武器抗生素精確打擊的有力武器l情報(bào)準(zhǔn)確。 既往的經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)性的用藥。 目的性用藥根據(jù)得到的致病菌的培養(yǎng)結(jié)果。l盡量減少傷及無(wú)辜。l打擊的范圍越小越好。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）致病菌感染的特點(diǎn)致病菌感染的特點(diǎn)l院外獲得

10、性感染： 存在于與體表相接觸的腔隙（外屏障），為低耐藥、毒力相對(duì)強(qiáng)、非條件致病菌：（G球菌、部分G桿菌）。l院內(nèi)獲得性感染： 多為抗生素誘導(dǎo)的、部分為存在于胃腸道（內(nèi)屏障）高耐藥、低毒力的：（G桿菌、部分G球菌、真菌）。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）抗生素治療目的抗生素治療目的l單純預(yù)防術(shù)后切口感染，無(wú)并發(fā)癥時(shí)，有較大意義。l術(shù)前反復(fù)大量應(yīng)用抗生素，術(shù)后延續(xù)治療有部分意義。l術(shù)后發(fā)生多臟器功能不全，抗生素治療只是整體治療一部分。還包括穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、有效的臟器功能支持、內(nèi)（胃腸道）、外（皮膚、各種管道、上呼吸道）屏障的保護(hù)，完整的免疫功能、營(yíng)養(yǎng)支持。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）

11、感染治療理念（學(xué)習(xí)班）外科手術(shù)應(yīng)用抗生素目的？外科手術(shù)應(yīng)用抗生素目的？l預(yù)防： 皮膚切口，及深部組織 隨后可能發(fā)生的肺部和其它組織的感染l治療： 皮膚切口的感染 肺部感染 其它相關(guān)器官的感染ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）預(yù)防淺部組織感染（切口）預(yù)防淺部組織感染（切口）l致病菌來(lái)源：空氣、手術(shù)野及與手術(shù)相關(guān)的設(shè)備手術(shù)材料等，細(xì)菌多為（院外獲得致病菌），G需氧菌，部分G桿菌。l實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：例如心血管外科手術(shù)為完全無(wú)菌手術(shù)，術(shù)后應(yīng)用抗生素比不用抗生素，淺部組織感染率相差5倍。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）單純預(yù)防淺部組織感染（切口）單純預(yù)防淺部組織感染（切口）l

12、致病菌來(lái)源：空氣、手術(shù)野及與手術(shù)相關(guān)的設(shè)備手術(shù)材料等，細(xì)菌多為（院外獲得致病菌），G需氧菌，部分G桿菌。l實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：心血管外科手術(shù)為完全無(wú)菌手術(shù)，術(shù)后應(yīng)用抗生素和不應(yīng)用抗生素淺部組織的感染率相差5倍。l術(shù)后需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素：一代頭孢足以。感染率 4。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）單純預(yù)防淺部組織感染（切口） 單純術(shù)后恢復(fù)，無(wú)并發(fā)癥患者。l單純一代頭胞菌素（先鋒VI），對(duì)G球菌和部分G桿菌均有效，應(yīng)用35天足以。l可以維持其切口淺部組織感染率 4。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）單純預(yù)防深部組織感染（切口）單純預(yù)防深部組織感染（切口）部分為相應(yīng)血行感染和

13、遠(yuǎn)隔臟器的感染。l牙齒、鼻竇炎、咽炎。l糖尿病導(dǎo)致的皮膚感染灶。l多臟器不全時(shí)的胃腸道的菌群失調(diào)和菌群移位。l應(yīng)具體情況具體分析，一般情況下，仍以G需氧菌和部分G桿菌為主，厭氧菌感染的很少，除非同時(shí)合并大量的嚴(yán)重的需氧菌的混合感染。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）術(shù)前SBE者l致病菌明確：術(shù)前和術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)目標(biāo)治療。l致病菌不明確： 經(jīng)驗(yàn)為：G球菌約60，G桿菌約2030，其它（真菌等）約10左右?？股馗采w應(yīng)以G球菌為主（如萬(wàn)古霉素），配合部分G桿菌，并盡快進(jìn)行細(xì)菌學(xué)調(diào)查。l有明確贅生物，手術(shù)去除贅生物任何抗生素?zé)o法替代。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）術(shù)

14、前反復(fù)大量應(yīng)用抗生素術(shù)前反復(fù)大量應(yīng)用抗生素l術(shù)前反復(fù)感染，多合并有心肺腎功能不全，尤其以肺部感染居多。l術(shù)前的抗生素多為醫(yī)源性獲得性條件致病菌（G桿菌）感染為主，抗生素多為三代頭胞、喹諾酮等。l術(shù)后抗生素的選擇：應(yīng)同時(shí)兼顧以上兩種情況，預(yù)防新出現(xiàn)的切口的感染和原來(lái)存在感染的繼續(xù)治療。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重多臟器功能不全術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重多臟器功能不全l合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)等。l致病菌來(lái)源：多為胃腸道的細(xì)菌菌群失調(diào)和細(xì)菌移位（內(nèi)屏障）；少部分為牙齒、鼻竇、皮膚，尿道、各種中心靜脈導(dǎo)管感染等的直接感染（外屏障）。l屬醫(yī)源性獲得性感染，以G桿菌

15、和部分G球菌、真菌。l它有固有規(guī)律：抗生素的治療應(yīng)根據(jù)其致病菌的發(fā)展規(guī)律進(jìn)行調(diào)整。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）術(shù)前反復(fù)大量應(yīng)用抗生素術(shù)前反復(fù)大量應(yīng)用抗生素l術(shù)前反復(fù)感染，多合并有心肺腎功能不全，尤其以肺部感染居多。l術(shù)前的抗生素多為醫(yī)源性獲得性條件致病菌（G桿菌）感染為主，抗生素多為三代頭胞、喹諾酮等。l術(shù)后抗生素的選擇：應(yīng)同時(shí)兼顧以上兩種情況，預(yù)防新出現(xiàn)的切口的感染和原來(lái)存在感染的繼續(xù)治療。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重多臟器功能不全術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重多臟器功能不全l合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)等。l致病菌來(lái)源：多為胃腸道的細(xì)菌菌

16、群失調(diào)和細(xì)菌移位（內(nèi)屏障）；少部分為牙齒、鼻竇、皮膚，尿道、各種中心靜脈導(dǎo)管感染等的直接感染（外屏障）。l屬醫(yī)源性獲得性感染，以G桿菌和部分G球菌、真菌。l它有固有規(guī)律：抗生素的治療應(yīng)根據(jù)其致病菌的發(fā)展規(guī)律進(jìn)行調(diào)整。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染是全身功能的綜合表現(xiàn)感染是全身功能的綜合表現(xiàn)l感染僅僅是“表相”l是全身多臟器功能不全的結(jié)果。l其實(shí)質(zhì)是多層次的矛盾的激化的結(jié)果l透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)。 決不能一看到“感染”就是抗生素。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）危重病和單一器官的感染危重病和單一器官的感染l危重

17、?。赫麄€(gè)國(guó)家的戰(zhàn)爭(zhēng)：感染是其多臟器不全的表危重病：整個(gè)國(guó)家的戰(zhàn)爭(zhēng)：感染是其多臟器不全的表象，其預(yù)后與其全身臟器功能狀態(tài)明顯相關(guān)，抗生素象，其預(yù)后與其全身臟器功能狀態(tài)明顯相關(guān)，抗生素的治療只是其中的一個(gè)部分。的治療只是其中的一個(gè)部分。l單一器官的感染：局部戰(zhàn)爭(zhēng)：局部抵抗力下降是主要單一器官的感染：局部戰(zhàn)爭(zhēng)：局部抵抗力下降是主要的原因，抗生素的作用占有比較重要的作用。的原因，抗生素的作用占有比較重要的作用。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）術(shù)后多臟器功能不全致病菌變遷（術(shù)后多臟器功能不全致病菌變遷（A）l第1周（35天）：院外獲得性致病菌：G球菌和部分G桿菌為主的低毒力，較敏感的致

18、病菌為主，一代頭胞即可。l第23周：胃腸道細(xì)菌菌群失調(diào)和細(xì)菌毒素的直接移位導(dǎo)致。細(xì)菌為醫(yī)源性獲得性G桿菌：綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌為主的條件致病菌，抗生素以三代頭胞、氨基糖甙類、喹諾酮類、碳?xì)涿赶╊悶橹?。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為主。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）術(shù)后多臟器功能不全致病菌變遷（術(shù)后多臟器功能不全致病菌變遷（B）l第第34周：周：菌群：G菌（多為MRSE、凝固酶陰性葡萄球菌）部分同時(shí)合并有G桿菌的混合感染?？股貫镚（萬(wàn)古霉素）抗G條件致病菌。l第第46周周：菌群：真菌（念珠菌）細(xì)菌混合感染，細(xì)菌依據(jù)其藥敏結(jié)果而定。僅為念珠菌氟康唑，合并有霉菌感染：氟康唑二性霉素B治療。ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）New? Better?ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）ICU感染治療理念（學(xué)習(xí)班）感染治療理念（學(xué)習(xí)班）經(jīng)驗(yàn)性與目的性治療經(jīng)驗(yàn)性與目的性治療l目的性治療？l經(jīng)驗(yàn)性治療？ 建立在本單位和國(guó)內(nèi)外同一種細(xì)菌對(duì)不同抗菌素的敏感發(fā)生率的流行病調(diào)查基礎(chǔ)上。 決不等同與某個(gè)人的有限的病例經(jīng)驗(yàn)。99-05年年G-桿菌的分布桿菌的分布99-05大腸桿菌藥敏大腸桿菌藥敏99-05陰溝桿菌藥敏陰溝桿菌藥敏99-05年不動(dòng)桿菌藥敏年不動(dòng)桿菌藥敏 99-05綠膿桿菌藥敏綠膿桿菌藥敏99-05肺炎克雷伯藥敏肺炎克雷伯