題目：結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理體會(huì)

1、中央電大護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生畢業(yè)論文題目：結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理體會(huì)學(xué) 生 ： 柴秀杰 指導(dǎo)教師 ： 王鳳杰 2016年11月30日結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理體會(huì)【摘要】目的 通過(guò)對(duì)結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理，從而提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。方法 分析我科2014年7月至2016年11月的50例年齡35歲-86歲的結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者，給予術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)區(qū)皮膚護(hù)理。術(shù)前腸道準(zhǔn)備、基礎(chǔ)護(hù)理等方面護(hù)理。 結(jié)果 通過(guò)有效的心理護(hù)理，加強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。有效預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生,患者及家屬掌握造口護(hù)理的方法。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理有其自身特點(diǎn)，掌握此類(lèi)手術(shù)護(hù)理特點(diǎn)可有效提高護(hù)理水平，協(xié)助病人

2、全面達(dá)到術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的微創(chuàng)療效?！娟P(guān)鍵詞】腹腔鏡；結(jié)直腸癌 ；手術(shù)；護(hù)理直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線(xiàn)之間的惡性腫瘤，是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。但因其位置深入盆腔，解剖位置關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)不徹底，術(shù)后易復(fù)發(fā)率高。中下段直腸癌與肛管括約肌接近，手術(shù)時(shí)很難保留肛門(mén)及其功能是手術(shù)的一個(gè)難題，也是手術(shù)方法上爭(zhēng)論最多的一種疾病。直腸癌發(fā)病率僅次于胃癌，我國(guó)發(fā)病率以45歲左右為中位數(shù)，青年人發(fā)病率有上升趨勢(shì)。與飲食及致癌物質(zhì)，直腸慢性炎癥，遺傳易感性，以及癌前期疾病等因素有關(guān)。早期直腸癌多數(shù)無(wú)癥狀，到一定程度時(shí)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、便血、膿血

3、便、里急后重、便秘、腹瀉等。大便逐漸變細(xì)，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。隨著腫瘤侵犯膀胱、骶部及陰道等周?chē)K器時(shí)出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部及會(huì)陰部疼痛、下肢水腫等。直腸癌的早期發(fā)現(xiàn)非常重要與術(shù)后調(diào)理都非常重要，是疾病康復(fù)的重要保證。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的短期療效，包括疼痛、胃腸道功能恢復(fù)、住院時(shí)間、切口美容效果及并發(fā)癥等方面比開(kāi)腹手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)，因此，微創(chuàng)技術(shù)將越來(lái)越多地替代開(kāi)腹手術(shù)，是外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展的方向，這就要求護(hù)士應(yīng)不斷地學(xué)習(xí)新的知識(shí)，配合醫(yī)生進(jìn)行新技術(shù)的開(kāi)展，總結(jié)完善新的護(hù)理對(duì)策，通過(guò)專(zhuān)家學(xué)者反復(fù)論證，得出體會(huì)是：腹腔鏡直腸癌手術(shù)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的操作熟練度的要求很高，所以配合

4、腹腔鏡手術(shù)護(hù)士的基本功的訓(xùn)練及經(jīng)驗(yàn)積累非常重要，不斷完善腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理規(guī)范。1 一般資料我科2014年7月2016年11月收住確認(rèn)為直腸癌患者50例。男32例，女18例，年齡5975歲，平均68歲。平均住院天數(shù)10天；病人入院行常規(guī)化驗(yàn)檢查后行結(jié)直腸癌根治術(shù)，麻醉方式為氣管插管全身復(fù)合麻醉。2 方法運(yùn)用對(duì)其家屬進(jìn)行耐心、細(xì)致的解釋?zhuān)f(shuō)明手術(shù)的重要性，講解腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，協(xié)助醫(yī)生介紹手術(shù)的安全性和良好效果，請(qǐng)術(shù)后痊愈的患者現(xiàn)身說(shuō)法，針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增加患者安全感、信任感以及治療信心，使之主動(dòng)配合治療。對(duì)可能行的人工肛門(mén)的患者，要在手術(shù)前告知患者人工肛門(mén)的必要性和意義，注意社會(huì)和家庭的互

5、相配合，從多方面給患者以人文關(guān)懷和心理支持，使患者消除心理障礙和手術(shù)恐懼感，愉快地接受手術(shù)。3 結(jié)果通過(guò)對(duì)病人術(shù)前術(shù)后的心理護(hù)理，病人焦慮減少，情緒穩(wěn)定，食欲、睡眠狀況改善。通過(guò)向病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的講解，使病人掌握疾病相關(guān)知識(shí)，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理工作。通過(guò)對(duì)病人造瘺口的護(hù)理及講解，使病人能自理，能正確護(hù)理造口，能接受造口，無(wú)不良情緒反應(yīng)，通過(guò)對(duì)病人術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，使得術(shù)后并發(fā)證得到預(yù)防4 討論直腸癌到目前為止發(fā)病機(jī)制仍然不十分明了，不過(guò)多數(shù)認(rèn)為與食物或遺傳有關(guān)，手術(shù)仍是治療的主要手段?；颊咭坏┑弥约荷砘及┌Y，將會(huì)產(chǎn)生一系列生理、心理問(wèn)題，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。針對(duì)患者容易出現(xiàn)的心理問(wèn)題

6、和術(shù)后易發(fā)生的并發(fā)癥，采用積極的有效護(hù)理措施，可以消除患者心中的疑慮，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)配合治療。教育患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，有效預(yù)防靜脈淤血和靜脈血栓的發(fā)生，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，增強(qiáng)患者的體制抵抗力，提高了對(duì)手術(shù)的耐受性，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生。4.1 心理護(hù)理由于我省仍未普遍開(kāi)展腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，因此患者對(duì)該手術(shù)認(rèn)識(shí)低，易產(chǎn)生多種顧慮，擔(dān)心手術(shù)能否達(dá)到根治的效果、手術(shù)的安全性、手術(shù)費(fèi)用等，甚至對(duì)腹腔鏡手術(shù)和責(zé)任心，用通俗易懂的言語(yǔ)向患者及持懷疑的態(tài)度，因此術(shù)前心理護(hù)理尤為重要。4.2 術(shù)前護(hù)理4.2.1入院評(píng)估患者入院后詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，及時(shí)了解有無(wú)合并疾病，有無(wú)不良嗜

7、好、過(guò)敏史及專(zhuān)科檢查情況，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況及合并癥，制定針對(duì)性的護(hù)理措施。4.2.2營(yíng)養(yǎng)支持病人術(shù)前應(yīng)給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者手術(shù)耐受力，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化的少渣飲食。如患者存在不全或完全性腸梗阻，應(yīng)禁飲食，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)調(diào)整身體營(yíng)養(yǎng)狀況，以利患者術(shù)后恢復(fù)。對(duì)于貧血、低蛋白血癥的病人，應(yīng)給予少量多次輸血。對(duì)于脫水明顯的病人，應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂，以提高病人對(duì)手術(shù)的耐受力。4.2.3 皮膚準(zhǔn)備因?yàn)樾g(shù)中要經(jīng)臍孔入氣腹針和鏡管穿刺套管，臍部清潔衛(wèi)生可防止術(shù)中污染和術(shù)后刺穿孔感染等并發(fā)癥，所以要求徹底清潔臍孔內(nèi)污垢，用松節(jié)油棉簽清

8、潔，再用0.5%碘伏棉簽消毒臍孔，保證臍內(nèi)皮膚完整無(wú)損。備皮范圍與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)范圍一樣，直腸癌患者還應(yīng)做好肛門(mén)周?chē)つw的準(zhǔn)備，術(shù)前晚囑患者洗澡，去除皮膚污垢，保持手術(shù)區(qū)域皮膚的清潔，切忌擦破皮膚，避免感染。4.2.4 腸道準(zhǔn)備充分的腸道準(zhǔn)備可以避免術(shù)中污染腹腔，減少術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥，因此術(shù)前腸道準(zhǔn)備是術(shù)后患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，患者入院即說(shuō)明腸道準(zhǔn)備的重要性。（1）囑其進(jìn)無(wú)刺激性少渣飲食，術(shù)前3日進(jìn)少渣半流食，術(shù)前2日起進(jìn)流質(zhì)飲食；術(shù)前3日番瀉葉6g泡茶飲用或術(shù)前2日口服瀉劑硫酸鎂15-20g或蓖麻油30ml,每日上午服用。術(shù)前2日每晚用1%-2%肥皂水灌腸一次，術(shù)前1日晚清潔灌腸；口服抗生素

9、，抑制腸道細(xì)菌，如卡那霉素1g，每日2次，甲硝唑0.4g，每日4次；因抑制飲食及服用腸道殺菌劑，使維生素K的合成及吸收減少，故病人術(shù)前應(yīng)補(bǔ)充維生素K.(2) 全腸道灌洗法：病人手術(shù)前12-14小時(shí)開(kāi)始服用37左右等滲平衡電解質(zhì)液（由氯化鈉、氯化鉀、碳酸氫鈉配制），造成容量性腹瀉，以達(dá)到清潔腸道的目的，一般3-4小時(shí)完成灌洗全過(guò)程，灌洗液量不少于6000ml?？筛鶕?jù)情況，在灌洗液中加入抗菌藥物。對(duì)于年老體弱，心腎功能不全者禁用。（3）口服甘露醇腸道準(zhǔn)備法:病人術(shù)前1日午餐后0.5-2小時(shí)內(nèi)口服5%-10%的甘露醇1500ml左右。高滲性甘露醇，口服后可吸收腸壁水分，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，起到有效腹瀉而達(dá)到

10、清潔腸道的效果。此方法可不改變病人飲食或術(shù)前2日進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食。另外,甘露醇在腸道內(nèi)被細(xì)菌酵解，因此術(shù)中使用電刀，能產(chǎn)生易引起爆炸的氣體。對(duì)于年老體弱，心、腎功能不全者禁用。4.2.5術(shù)晨放置胃管和留置導(dǎo)尿管，若病人有梗阻癥狀，應(yīng)早期放置胃管，減輕腹脹。如癌腫已侵及女病人的陰道后壁，病人術(shù)前3日每晚應(yīng)行沖洗陰道。4.3 術(shù)后護(hù)理4.3.1 一般護(hù)理（1）體位：病情平穩(wěn)者取半臥位，以利于呼吸及腹腔引流。（2）營(yíng)養(yǎng)支持：胃腸功能恢復(fù)前禁食水、持續(xù)胃腸減壓，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，由靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)。術(shù)后2-3日肛門(mén)排氣或造口開(kāi)放后即可拔除胃腸減壓，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。若無(wú)不良反應(yīng)，進(jìn)半流質(zhì)飲食，1周后改進(jìn)少渣

11、飲食，2周左右可進(jìn)普食。食物以高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣為主。4.3.2 病情觀(guān)察每半小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸一次，病情平穩(wěn)后延長(zhǎng)間隔時(shí)間，觀(guān)察腹部及會(huì)陰部切口敷料，若滲血較多，應(yīng)估計(jì)量，做好記錄，并通知醫(yī)生給予處理。4.3.3 疼痛的護(hù)理疼痛不僅僅是軀體受到有害刺激的結(jié)果，而且病人的精神、心理狀態(tài)和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素也能加重病人的疼痛程度。有時(shí)藥物、手術(shù)本來(lái)可以使病人的疼痛得到緩解，卻因精神狀態(tài)不佳得不到滿(mǎn)意的效果，病人仍會(huì)感到痛苦。這時(shí)應(yīng)加強(qiáng)與病人之間的溝通，排除心理、社會(huì)因素，乃是是病人擺脫痛苦的重要手段。必要時(shí)可行放松訓(xùn)練、暗示療法、生物反饋、催眠術(shù)等治療。4.3.4用藥的護(hù)理遵醫(yī)囑

12、術(shù)后應(yīng)用有效抗生素，控制感染，防止并發(fā)癥的發(fā)生。4.4 結(jié)腸造口護(hù)理結(jié)腸造口又稱(chēng)人工肛門(mén)，是近端結(jié)腸固定于腹壁外而形成的糞便排出通道。4.4.1 造口開(kāi)放護(hù)理（1）造口開(kāi)放前應(yīng)外敷凡士林或生理鹽水紗布，及時(shí)更換外層滲濕敷料，防止感染。并觀(guān)察有無(wú)腸段回縮、出血、壞死等現(xiàn)象。（2）造口一般于術(shù)后2-3天，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)放。觀(guān)察有無(wú)腸粘膜顏色變暗、發(fā)紫、發(fā)黑等異常，防止造口腸管壞死、感染。（3）造口開(kāi)放，病人應(yīng)取造口側(cè)臥位，防止造口流出物污染腹部切口敷料。用塑料薄膜隔開(kāi)造口與腹壁切口，保護(hù)腹壁切口。（4）造口開(kāi)放初期，保持造口周?chē)つw清潔、干燥，及時(shí)用中性皂液或0.5%氯已定（洗必泰）溶液清洗造口周

13、圍皮膚，再涂上氧化鋅軟膏；觀(guān)察造口周?chē)つw有無(wú)紅、腫、破潰等現(xiàn)象。每次造口排便，以凡士林紗布覆蓋外翻的腸粘膜，外蓋厚敷料，起到保護(hù)作用。4.4.2 正確使用人工肛門(mén)袋首先，選擇袋口適合的造口袋。其次，及時(shí)更換造口袋，造口袋內(nèi)充滿(mǎn)1/3排泄物，應(yīng)更換造口袋。最后，除使用一次性造口袋外，病人可備3-4個(gè)造口袋用于更換。4.4.3 注意飲食衛(wèi)生，避免進(jìn)食脹氣性、刺激性氣味，腐敗及易引起便秘的食物。4.5 造口并發(fā)癥的觀(guān)察與預(yù)防4.5.1 吻合口瘺術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，有效避免或減少術(shù)中污染、術(shù)后感染，以利于吻合口愈合。手術(shù)操作不當(dāng)是引起吻合口瘺的重要原因之一6。術(shù)后密切觀(guān)察患者有無(wú)腹痛、腹腔膿腫等吻合

14、口瘺的癥狀。術(shù)后7-10天不能灌腸，以免影響吻合口的愈合。一旦發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，應(yīng)行盆腔持續(xù)滴注、吸引，同時(shí)病人禁食，胃腸減壓，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。4.5.2 造口狹窄多發(fā)生于術(shù)后8天到數(shù)年不等，有報(bào)道發(fā)生率達(dá)2%10%7。多因造口血運(yùn)障礙、感染或隧道過(guò)窄所致8。表現(xiàn)為大便變細(xì)、排出困難、排便時(shí)間延長(zhǎng)，腹脹、腹痛。為預(yù)防造口部的狹窄，可在腸造口開(kāi)放后開(kāi)始擴(kuò)張。具體方法是擴(kuò)張是戴上手套，用示指涂以石蠟油，緩慢插入造口至第23指關(guān)節(jié)處，至造口處停留35分鐘，開(kāi)始每日12次，710天后可隔日1次，半年后每周擴(kuò)張1次。4.5.3 造口周?chē)ぱ资亲钊菀装l(fā)生的并發(fā)癥，腸造口開(kāi)放后由于糞便、消化液、汗液及化學(xué)物品

15、均可刺激造口周?chē)つw而形成濕疹、水皰，輕者皮膚瘙癢、發(fā)紅，重者糜爛形成潰瘍。指導(dǎo)病人正確使用人工肛門(mén)袋，注意袋口松緊適宜，不可壓迫人工肛門(mén)，肛門(mén)袋要勤倒、勤洗、勤換，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。4.5.4 泌系損傷及感染術(shù)晨置導(dǎo)尿管，使膀胱維持在排空狀態(tài)，防止術(shù)中誤傷輸尿管或膀胱。術(shù)后注意保持導(dǎo)尿管引流通暢，保持尿道口清潔，尿道口護(hù)理2次/d，必要時(shí)予膀胱沖洗。若發(fā)現(xiàn)血尿、膿尿或尿路疼痛有燒灼感即使報(bào)告醫(yī)生協(xié)助處理。4.6術(shù)后健康教育4.6.1 出院前護(hù)理教育（1）幫助病人及家屬了解結(jié)、直腸癌的癌前期病變，如結(jié)直腸息肉、腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎等，改變高脂肪、高蛋白、低纖維的飲食習(xí)慣，預(yù)防和治療血吸蟲(chóng)病。（

16、2）對(duì)疑有結(jié)、直腸癌或有家族史及癌前病變者，應(yīng)行篩選性及診斷性檢查。（3）做好造口護(hù)理的健康宣教，介紹造口護(hù)理方法和護(hù)理用品，知道病人出院后擴(kuò)張?jiān)炜?，?-2周一次，持續(xù)2-3個(gè)月，若出現(xiàn)造口狹窄，排便困難，及時(shí)就診。指導(dǎo)病人養(yǎng)成習(xí)慣性的排便行為。4.6.2 出院后護(hù)理教育（1）病人出院后維持均衡的飲食，定時(shí)進(jìn)餐，避免生、冷、硬及辛辣等刺激性的食物；避免進(jìn)食易便秘的食物，如芹菜、玉米、核桃及煎的食物；避免進(jìn)食易引起腹瀉的食物，如洋蔥、豆類(lèi)、啤酒等。（2）鼓勵(lì)病人參加適量的活動(dòng)和一定社交活動(dòng)，保持心情舒暢。（3）出院后，3-6個(gè)月復(fù)查一次，知道病人堅(jiān)持術(shù)后化療。5 結(jié)論腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)是近年來(lái)

17、我省新開(kāi)展的微創(chuàng)新技術(shù)。本組50例患者均在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)腸道功能，術(shù)后患者自訴痛苦少，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，這充分說(shuō)明了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。我科的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)例數(shù)在不斷的增加，護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到患者的康復(fù)，這就要求護(hù)理人員應(yīng)不斷的學(xué)習(xí)新知識(shí)，配合醫(yī)生進(jìn)行新技術(shù)的開(kāi)展，同時(shí)，我們的臨床護(hù)理工作中要注意對(duì)患者的宣教工作，做好心理護(hù)理，注意術(shù)后病情觀(guān)察及引流管的護(hù)理。二氧化碳?xì)飧购蟮淖o(hù)理及細(xì)心做好出院指導(dǎo)等都是護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)，護(hù)理患者過(guò)程中要有預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，防止各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生，保證了我們開(kāi)展這項(xiàng)新技術(shù)的護(hù)理成功率。通過(guò)在護(hù)理實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理水平，進(jìn)一步提升了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

18、。致 謝本論文是在楊耀宗老師的悉心指導(dǎo)下完成的。從課題的選擇到項(xiàng)目的最終完成，楊耀宗老師都始終給予我細(xì)心指導(dǎo)和不懈的支持，在此謹(jǐn)向楊耀宗老師致以誠(chéng)摯的謝意。最后，我要感謝所有支持我?guī)椭业拿恳晃焕蠋熀屯录芭浜衔艺撐膶?xiě)作的每一位患者。謝謝大家！參考文獻(xiàn)1 華秀琴,朱阿麗.直腸癌結(jié)腸造口患者生活質(zhì)量影響因素與對(duì)策J.現(xiàn)代護(hù)理雜志，2007,3(5):87-88.2吳在德.吳肇漢主編.外科學(xué)：第6版，北京；人民衛(wèi)生出版社，2004，515 - 519.3 鐘華,龐娟.直腸癌術(shù)后結(jié)腸造口患者的護(hù)理J.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008,24(2):32-33.4 韋億萍.腸造口護(hù)理的現(xiàn)狀與展望J.臨床軍醫(yī)雜志,2005,33(5)：631-6155張惠芹,吳海燕,李惠蘭.等，腸造口患者護(hù)