外各膽道疾病

1、歷史歷史u公元前公元前 167年湖南長沙馬王堆西漢古墓中的女尸年湖南長沙馬王堆西漢古墓中的女尸膽囊內(nèi)所膽囊內(nèi)所 含膽固醇結(jié)石及膽色素結(jié)石所證明含膽固醇結(jié)石及膽色素結(jié)石所證明u公元前公元前1000年埃及木乃伊發(fā)現(xiàn)的膽結(jié)石。年埃及木乃伊發(fā)現(xiàn)的膽結(jié)石。u羅馬羅馬 Galen 膽囊的構(gòu)造。膽囊的構(gòu)造。u美國美國 Bobbs 1867 膽囊切開取石。膽囊切開取石。u德國德國 Langenbuch 1882 膽囊切除術(shù)。膽囊切除術(shù)。u意大利意大利 Oddi 1887 膽總管下端的肌肉構(gòu)造。膽總管下端的肌肉構(gòu)造。uCourvoisier 1890 膽總管取石術(shù)。膽總管取石術(shù)。uCalot 1891 膽囊三角

2、。膽囊三角。解剖學：解剖學：u第一肝門：肝總管、肝動脈、門靜脈。第一肝門：肝總管、肝動脈、門靜脈。u第二肝門：離肝的肝靜脈組成。第二肝門：離肝的肝靜脈組成。u第三肝門：肝下腔靜脈窩下段，肝短靜脈。第三肝門：肝下腔靜脈窩下段，肝短靜脈。u膽道系統(tǒng)：起于肝內(nèi)毛細膽管膽道系統(tǒng)：起于肝內(nèi)毛細膽管乏特（乏特（Vater）乳頭。乳頭。u肝內(nèi)膽管：肝左右管開口以上（肝內(nèi)膽管：肝左右管開口以上（biliary tree）,肝總管以上每分叉一次稱一級膽管，常分五級肝總管以上每分叉一次稱一級膽管，常分五級u肝外膽管：肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管、肝外膽管：肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管、 壺腹部。壺腹部。 解剖學：

3、解剖學：u膽道是肝臟外分泌系統(tǒng)。膽道是肝臟外分泌系統(tǒng)。u肝內(nèi)膽管，肝總管，膽囊，膽囊管連接肝總管，膽總管始肝內(nèi)膽管，肝總管，膽囊，膽囊管連接肝總管，膽總管始于肝總管和膽囊匯合處、終于十二指腸。于肝總管和膽囊匯合處、終于十二指腸。u膽囊膽囊 梨狀梨狀 容量容量 3050ml Hartmanns Heister 螺旋螺旋瓣瓣u膽總管膽總管 十二指腸上段、后段、胰腺段、壁內(nèi)段。十二指腸上段、后段、胰腺段、壁內(nèi)段。u膽總管，胰管匯合膽總管，胰管匯合 共同通道共同通道 Oddis括約肌。括約肌。uVater壺腹壺腹 進入十二指腸第二部分。進入十二指腸第二部分。uCalot三角三角 膽囊管、肝總管、肝下緣

4、膽囊管、肝總管、肝下緣u膽囊動脈、肝右動脈、膽囊淋巴結(jié)、副右肝管。膽囊動脈、肝右動脈、膽囊淋巴結(jié)、副右肝管。u肝十二指腸韌帶肝十二指腸韌帶 肝外膽道，肝動脈，門靜脈。肝外膽道，肝動脈，門靜脈。解剖變異解剖變異特殊檢查特殊檢查 20年代年代 uGraham,Cole 膽囊造影技術(shù)。膽囊造影技術(shù)。uMirizzi, losada 術(shù)中膽管造影。術(shù)中膽管造影。u超聲超聲 （Ultrasonography）u經(jīng)皮肝穿刺經(jīng)皮肝穿刺 PTC (percutaneous transhepatic cholangiography，)uHuard 1973 PTC , Holner 1974 PTBD.u內(nèi)窺鏡

5、逆行性胰膽管造影的發(fā)明。內(nèi)窺鏡逆行性胰膽管造影的發(fā)明。ERCP （endoscopic retrograde cholangiopancreatography, )uKawai,Classen 1974 ,EST （endoscopic sphincterotomy）u腹腔鏡膽囊切除腹腔鏡膽囊切除uMouret 1987 LC.( Laparoscopic Cholecystectomy)uCT, Computed Tomography) , MRI, Magnetic Resonance Imaging) 生理學生理學 u 輸送和調(diào)節(jié)肝分泌的膽汁進入十二指腸。輸送和調(diào)節(jié)肝分泌的膽汁進入十二指

6、腸。 u 膽汁膽汁: 正常人正常人 6001000 ml/d。PH:8.0-8.6, u 比重：比重：1.0009-1.032，金黃色，略粘稠，味苦。，金黃色，略粘稠，味苦。u 膽汁成分：肝細胞和膽道上皮細胞分泌的混合物，膽汁成分：肝細胞和膽道上皮細胞分泌的混合物， 97是水。結(jié)合膽汁酸（是水。結(jié)合膽汁酸（6567%），卵磷脂），卵磷脂（2022%）%），膽固醇（），膽固醇（34%)結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素（0.31%），鉀，鈉。），鉀，鈉。u形成微膠粒，增加膽固醇的溶解度。形成微膠粒，增加膽固醇的溶解度。u膽汁分泌：膽汁分泌： 膽管壓力大于膽管壓力大于2.94 Kpa(300mmH2O), 膽汁

7、分泌停止。膽汁分泌停止。u膽汁酸腸肝循環(huán)：膽汁酸腸肝循環(huán)： 2-3次次/餐。餐。 膽囊生理功能：儲存、濃縮、排空膽汁。膽囊生理功能：儲存、濃縮、排空膽汁。膽囊功能調(diào)節(jié)膽囊功能調(diào)節(jié): 膽囊收縮素膽囊收縮素Cholecystokinin 空腹空腹 膽囊松弛和膽囊松弛和Oddi括約肌的收縮，括約肌的收縮， 促進膽囊的充盈。促進膽囊的充盈。膽囊膽管功能調(diào)節(jié)：膽囊膽管功能調(diào)節(jié)：消化道激素，腸血管活性肽，消化道激素，腸血管活性肽，CCK；神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié) 迷走神經(jīng)；迷走神經(jīng)；藥物：乙酰膽堿、組胺、嗎啡、硫酸鎂等藥物：乙酰膽堿、組胺、嗎啡、硫酸鎂等 Oddis括約肌的調(diào)節(jié)括約肌的調(diào)節(jié): 體液、神經(jīng)調(diào)節(jié)。體液

8、、神經(jīng)調(diào)節(jié)。 收縮膽囊，舒張括約肌。收縮膽囊，舒張括約肌。特殊檢查法 超聲波超聲波 口服膽囊造影 靜脈膽道造影 口服膽囊造影 靜脈膽道造影CT / US引導引導顯示膽管病變部位、范顯示膽管病變部位、范圍、性質(zhì)、程度圍、性質(zhì)、程度經(jīng)皮肝穿刺膽管造影 PTC Percutaneous transhepatic cholangiography 內(nèi) 鏡 逆 行 胰 膽 管 造 影 E R C P Endoscopicretregradecholangio pancreatographyERCP的演示的演示內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERCP Endoscopic retregradecholangio panc

9、reatography ultrasonic probe超聲內(nèi)鏡CT Computer Tomography MRCP Magnetic resonance cholangiography正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)正電子發(fā)射斷層攝影術(shù) PETPositron Emission Tomography 術(shù)中和術(shù)后膽管造影、膽道鏡檢查。POLYDIAGNOST子鏡 膽道子母鏡目鏡光纜連接口工作通道2工作通道1管口末端光學原件接口正常肝內(nèi)膽管膽管內(nèi)占位性病變ERCP術(shù)后鼻膽管造影術(shù)后鼻膽管造影ERCP術(shù)后鼻膽管造影術(shù)后鼻膽管造影微創(chuàng)外科的發(fā)展微創(chuàng)外科的發(fā)展內(nèi)鏡內(nèi)鏡 endoscopy ; 腹腔鏡腹腔鏡 la

10、paroscope; 機器人機器人 Davinci;NOTESSurgerySurgeryGASTROENTEROLOGYGASTROENTEROLOGYDiagnostic Endoscopy(1960)Endoluminal Endoscopy“Big incision Big surgeon”Laparoscopic Surgery(1987) Minimally Invasive Surgery EMR ESD EST Davinci消化內(nèi)外科消化內(nèi)外科Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) is the exte

11、nsion of the flexible endoscopes capabilities to reach organs outside the lumen of the bowel for the purposes of diagnosis1, and treatment including resective therapies。the first totally NOTES cholecystectomy at the University Hospital of Strasbourg, France. On April 2nd 2007, Professor Jacques Mare

12、scaux and his team, B. Dallemagne, MD, S. Perretta, MD, D. Mutter, MD, PhD, FACS, A. Wattiez, MD, D. Coumaros, MD, successfully performed the first no scar surgery. Transvaginal Cholecystectomy NOTES我科成功開展我科成功開展NOTESNOTES動物實驗動物實驗肝活檢術(shù)、膽囊切除術(shù)肝活檢術(shù)、膽囊切除術(shù)NOTESNOTES入徑：經(jīng)胃、經(jīng)陰道入徑：經(jīng)胃、經(jīng)陰道開展開展NOTESNOTES所需設(shè)備所需設(shè)備雙

13、通道內(nèi)鏡雙通道內(nèi)鏡內(nèi)鏡關(guān)閉吻合器內(nèi)鏡關(guān)閉吻合器內(nèi)鏡操作附件等內(nèi)鏡操作附件等微創(chuàng)外科的里程碑微創(chuàng)外科的里程碑Leonardo da Vinci Robat (1495)Da Vinci Da Vinci 外科手術(shù)外科手術(shù)數(shù)字影像的臨床應(yīng)用數(shù)字影像的臨床應(yīng)用先天性異常先天性異常 膽道閉鎖膽道閉鎖 biliary atresia 膽總管囊腫膽總管囊腫 choledochal cyst 先天性異常先天性異常Congenital anomaly膽道閉鎖膽道閉鎖 biliary atresia 先天性異常先天性異常Congenital anomaly膽總管囊腫膽總管囊腫 choledochal cyst膽

14、石癥膽石癥 cholelithiasis無癥狀膽囊結(jié)石無癥狀膽囊結(jié)石 asymptomatic gallstones癥狀性膽囊結(jié)石癥狀性膽囊結(jié)石 symptomatic gallstones膽囊積水膽囊積水 hydropsMirizzi 綜合征綜合征膽囊膽固醇沉著癥膽囊膽固醇沉著癥 cholesterosis膽囊膽固醇性息肉膽囊膽固醇性息肉 cholesterol polyps草莓膽囊草莓膽囊 strawberry gallbladder草莓膽囊草莓膽囊 strawberry gallbladder膽囊積水膽囊積水 hydropsMirizzi 綜合征綜合征癥狀性膽囊結(jié)石癥狀性膽囊結(jié)石 sym

15、ptomatic gallstones膽管結(jié)石 總膽管結(jié)石 (Common Bile Duct Stone) 肝內(nèi)膽管結(jié)石(Intrahepatic Duct Stone) 傅氏分類法 （以結(jié)石剖面及化學成分為基礎(chǔ)）放射形石 膽固醇 96%放射年輪石 膽固醇 80%巖層形石 膽固醇 70%無定型石 膽色素 40%沙層石 膽色素 60%泥沙石 膽色素 80%黑色石 復合石 傅氏分類法傅氏分類法 結(jié)石形成 (Gallstone Formation) 膽固醇結(jié)石形成 膽固醇過飽和理論 （八十年代以前）膽固醇不溶于水溶解在膽汁酸、卵磷脂組成的微膠粒中膽固醇過飽和，超出微膠粒溶解能力膽固醇沉淀為結(jié)晶，長

16、大成結(jié)石 多因素理論 （八十年代以后）膽固醇過飽和 由微膠粒發(fā)展到“泡 ” （19821989)成核缺陷 成核因子（粘蛋白，糖蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋1991 ) 抗成核因子 ( Apo-脂蛋白 A1&A2 ) 膽囊收縮功能受損 CCK水平降低 平滑肌細胞膜CCK受體減少 CCK受體基因表達下調(diào) (1997) 膽色素結(jié)石形成 感染及水解作用 鈣離子作用結(jié)石形成 我國膽石病發(fā)病情況 五十年代以前 膽色素膽管結(jié)石為主 (50%) 第一次全國調(diào)查 (19831985) 膽色素膽管結(jié)石 (36.2%) 膽固醇膽囊結(jié)石 (52.8%) 膽囊結(jié)石 : 膽管結(jié)石 1.5 : 1 我國膽石病的發(fā)病情況 第二次全國

17、調(diào)查 1992.11992.12膽色素膽管結(jié)石 10.8% (下降25.4%)膽囊結(jié)石 80% (上升27.1%) 膽囊結(jié)石 ：膽管結(jié)石 7.36 : 1原因： 飲食條件改善 脂肪、糖、蛋白質(zhì)增加 衛(wèi)生條件改善 蛔蟲感染減少 營養(yǎng)配伍調(diào)整 從窮的不合理到富的不合理 急性膽囊炎急性膽囊炎 Acute cholecystitis急性結(jié)石性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎 acute calculous cholecystitis急性非結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎 acute acalculous cholecystitis 急 性 膽 囊 炎 (Acute Cholecystitis)病因： 女性 肥胖

18、40歲 ( 3F ) 男 : 女 1 : 3 病理機制：結(jié)石阻塞膽囊管 細菌滋生 膽鹽侵濁黏膜炎癥侵及整個膽囊及全身 膨脹加劇 靜脈、淋巴回流 受阻 膽囊化膿膽囊壁動脈缺血 壞疽、穿孔 診斷 臨床癥狀 B超 膽道造影膽囊炎的發(fā)生video 治療膽囊切除 (Cholecystectomy) 剖腹膽囊切除 (open) 腹腔鏡膽囊切除 (Laparoscopic Cholecystectomy)膽囊造瘺 (Cholecystostomy) 腹腔鏡膽囊切除腹腔鏡膽囊切除 (Laparoscopic Cholecystectomy) 腹腔鏡膽囊切除腹腔鏡膽囊切除 (Laparoscopic Chole

19、cystectomy)腹腔鏡膽囊切除后腹腔鏡膽囊切除后膽囊造瘺 (Cholecystostomy) 慢性膽囊炎慢性膽囊炎 chronic cholecystitis瓷性膽囊瓷性膽囊 porcelain gallbladder膽汁內(nèi)瘺膽汁內(nèi)瘺 internal biliary fistulas慢性膽囊結(jié)石慢性膽囊結(jié)石 排石治療排石治療 急性膽管炎 (Acute Cholangitis)病理機制病理機制 結(jié)石阻塞膽管（總肝管、左右肝管匯合處）結(jié)石阻塞膽管（總肝管、左右肝管匯合處） 膽管內(nèi)高壓膽管內(nèi)高壓 細菌感染細菌感染 急性膽管炎急性膽管炎 膽管內(nèi)壓膽管內(nèi)壓 2.45 kpa (250mmH2O)

20、 膽管靜脈返流膽管靜脈返流 菌血癥菌血癥 急性阻塞性化膿性膽管炎急性阻塞性化膿性膽管炎AOSC (Acute Obstructive Suppurative Cholangitis) 臨床表現(xiàn)急性膽管炎急性膽管炎 Charcot 三聯(lián)癥三聯(lián)癥 腹痛腹痛 寒顫發(fā)熱寒顫發(fā)熱 黃疸黃疸急性阻塞性膽管炎急性阻塞性膽管炎 Reynold 五聯(lián)癥五聯(lián)癥 Charcot 休克休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制預后預后 AOSC 死亡率死亡率 (4.543.5%)臨床表現(xiàn) 黃疸的形成 診斷臨床癥狀臨床癥狀B超超經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影 ( PTC Percutaneous Transhepatic

21、 Cholangiography)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影 (ERCP Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatiography) 治療急癥處理急癥處理 抗休克抗休克 解除梗阻解除梗阻 外引流外引流 (鼻膽管引流鼻膽管引流 內(nèi)支架內(nèi)支架)根本治療根本治療 清除結(jié)石清除結(jié)石 解除狹窄解除狹窄 建立通暢引流建立通暢引流 （膽管空腸（膽管空腸Roux-Y吻合吻合）膽總管探查指征膽總管探查指征概括為概括為 open it -StillmanObvious 明確適應(yīng)癥，膽管擴張、膽管炎、膽明確適應(yīng)癥，膽管擴張、膽管炎、膽 管有結(jié)石。管有結(jié)石。Panc

22、reatitis 明確胰腺炎。明確胰腺炎。Elevated 有黃疸出現(xiàn)。有黃疸出現(xiàn)。No-stones 膽囊內(nèi)無結(jié)石，有炎癥。膽囊內(nèi)無結(jié)石，有炎癥。Intraoperative 術(shù)中膽道造影提示膽總管結(jié)石。術(shù)中膽道造影提示膽總管結(jié)石。Tiny 膽囊內(nèi)微小結(jié)石，可能排入膽總管。膽囊內(nèi)微小結(jié)石，可能排入膽總管。 概括為概括為 open it -StillmanObvious 明確適應(yīng)癥，膽管擴張、膽管炎、膽明確適應(yīng)癥，膽管擴張、膽管炎、膽 管有結(jié)石。管有結(jié)石。Pancreatitis 明確胰腺炎。明確胰腺炎。Elevated 有黃疸出現(xiàn)。有黃疸出現(xiàn)。No-stones 膽囊內(nèi)無結(jié)石，有炎癥。膽囊內(nèi)

23、無結(jié)石，有炎癥。Intraoperative 術(shù)中膽道造影提示膽總管結(jié)石。術(shù)中膽道造影提示膽總管結(jié)石。Tiny 膽囊內(nèi)微小結(jié)石，可能排入膽總管。膽囊內(nèi)微小結(jié)石，可能排入膽總管。 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 Endoscopic therapy內(nèi)鏡治療 Endoscopic therapy 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療手術(shù)治療手術(shù)治療 surgery 膽道惡性腫瘤 (Biliary Tract Cancer) 膽囊癌 (Gallblader Cancer) 膽管癌 (Bile Duct Cancer) 膽囊癌 Gallblader Carcinoma發(fā)病率 惡性腫瘤惡性腫瘤 0.36% 消化道腫瘤第六位消化道腫瘤第六

24、位 次于次于 胃、結(jié)腸、直腸、食管、胰胃、結(jié)腸、直腸、食管、胰腺腺 肝外膽管癌肝外膽管癌 2/3男 ：女 1 : 2膽囊癌 Gallblader Carcinoma膽囊癌 (Gallblader Cancer) 病因膽石因素 膽囊癌伴結(jié)石 5096%炎癥因素 慢性膽囊炎標本中， 0.51% 原位癌良性腫瘤惡變 膽囊腺肌瘤、乳頭狀瘤 惡變率 30%Fortner實驗 3-甲基膽蒽誘發(fā)膽囊癌 病理類型腺癌 (80%) 腺鱗癌 鱗狀細胞癌 未分化癌 (10%) 轉(zhuǎn)移方式及途徑局部侵潤局部侵潤 肝臟受累肝臟受累淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移 膽囊膽囊 膽囊頸淋巴結(jié)膽囊頸淋巴結(jié) 膽總管周圍淋巴結(jié)膽總管周圍淋巴結(jié) 胰十

25、二指腸上淋巴結(jié)胰十二指腸上淋巴結(jié) 胰十二指腸后淋巴結(jié)胰十二指腸后淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 經(jīng)膽囊壁鄰近肝實質(zhì)經(jīng)膽囊壁鄰近肝實質(zhì) 膽管靜脈叢膽管靜脈叢其他其他 神經(jīng)神經(jīng) 膽管膽管 種植種植 分期 (Nevin)黏膜內(nèi)原位癌黏膜內(nèi)原位癌 侵入黏膜和肌層侵入黏膜和肌層 侵犯膽囊壁全層侵犯膽囊壁全層 膽囊淋巴結(jié)膽囊淋巴結(jié) 侵犯或轉(zhuǎn)移至肝或其他部位侵犯或轉(zhuǎn)移至肝或其他部位 臨床表現(xiàn)無典型癥狀無典型癥狀 三個特征三個特征 高齡女性高齡女性 60歲歲 長期膽囊炎病史長期膽囊炎病史 發(fā)作規(guī)律改變發(fā)作規(guī)律改變 臨床出現(xiàn)硬質(zhì)不規(guī)則腫塊臨床出現(xiàn)硬質(zhì)不規(guī)則腫塊 臨床出現(xiàn)黃疸臨床出現(xiàn)黃疸 診斷B超、超、CT 可發(fā)現(xiàn)比臨床

26、診斷要早的病人可發(fā)現(xiàn)比臨床診斷要早的病人 預后預后 80% 年內(nèi)死亡年內(nèi)死亡 診斷CT scanERCPMRCP 膽管癌膽管癌 (Carcinoma of The Bile Duct)范圍范圍 左右肝管及匯合部、肝總管、膽總管左右肝管及匯合部、肝總管、膽總管部位部位 上段癌上段癌 左右肝管及肝總管左右肝管及肝總管 中段癌中段癌 膽囊管與膽總管匯合部到胰上總膽管膽囊管與膽總管匯合部到胰上總膽管 下段癌下段癌 胰腺段膽總管胰腺段膽總管 發(fā)病率 惡性腫瘤的0.0010.2% 為膽囊癌的 1/3 男 女 1.4 : 1 分型 Bismuth 病因與膽石關(guān)系與膽石關(guān)系 膽管癌伴結(jié)石膽管癌伴結(jié)石 2030%與某些疾病常共存與某些疾病常共存 慢性潰瘍性結(jié)腸炎慢性潰瘍性結(jié)腸炎 總膽管囊腫總膽管囊腫 中華分支睪吸蟲感染中華分支睪吸蟲感染 傷寒病帶菌者傷寒病帶菌者 病理病理 硬化型硬化型 結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型 侵潤型侵潤型 乳頭型乳頭型 臨床表現(xiàn) 進行性無痛性黃疸