心衰心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)課件

1、心衰心臟移植前心衰患者的篩選和心衰心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)阜外心力衰竭中心阜外心力衰竭中心心臟移植病房心臟移植病房黃黃 潔潔心衰心臟移植前心衰患者的篩選和心衰心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)心衰心臟移植前心衰患者的篩選和心衰心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)UCHSC HTX （C/D期）期）BEST/布新洛爾布新洛爾 ( C期期 ）COPERNICUS/卡維地洛（卡維地洛（ C期期 ）COMPANION/CRT-D）（）（ C期期 ）RALES/螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 ( C期期 ）Consensus/依那普利依那普利1985-8

2、6（C/D期）期）U.Minnesota1979-84 ( C/D期期 ）Consensus/安慰劑安慰劑1985-86 ( C/D期期 ) C/D期心衰病人心臟移植后存活率優(yōu)于期心衰病人心臟移植后存活率優(yōu)于藥物器械療法藥物器械療法心臟移植與藥物和器械治療心衰效果比較心臟移植與藥物和器械治療心衰效果比較BraunwaldBraunwalds Heart Disease 5th editions Heart Disease 5th edition 心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀心衰心臟移植前心衰患者的篩選和心衰心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)ISHLT ISHLT 與阜外醫(yī)院與阜外醫(yī)院

3、Kaplan-MeierKaplan-Meier生存曲線生存曲線 圍術(shù)期生存率：圍術(shù)期生存率：阜外阜外(98.1%) (98.1%) ISHLT(94.0%) ISHLT(94.0%) 心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀心衰心臟移植前心衰患者的篩選和心衰心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)ISHLTISHLT心臟移植例數(shù)與死亡風(fēng)險(xiǎn)心臟移植例數(shù)與死亡風(fēng)險(xiǎn)ISHLTISHLT心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀心衰心臟移植前心衰患者的篩選和心衰心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)阜外與美國(guó)最大移植中心手術(shù)量阜外與美國(guó)最大移植中心手術(shù)量心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀心衰心臟移植前心衰患者的篩選和

4、心衰心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)20112011年全國(guó)各中心手術(shù)量分布年全國(guó)各中心手術(shù)量分布中國(guó)注冊(cè)登記系統(tǒng)概況中國(guó)注冊(cè)登記系統(tǒng)概況心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀心衰心臟移植前心衰患者的篩選和心衰心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)全世界近全世界近10年心臟移植數(shù)量分布年心臟移植數(shù)量分布心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀心衰心臟移植前心衰患者的篩選和心衰心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) ISHLTISHLT20112011成人心臟移植存活病人功能狀態(tài)成人心臟移植存活病人功能狀態(tài)Cross-Sectional Analysis (Follow-ups: 1995 - June 20

5、10)心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀心衰心臟移植前心衰患者的篩選和心衰心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 心臟移植適應(yīng)癥心臟移植適應(yīng)癥l嚴(yán)重心衰需要持續(xù)靜脈應(yīng)用正性肌力藥物嚴(yán)重心衰需要持續(xù)靜脈應(yīng)用正性肌力藥物l嚴(yán)重心衰嚴(yán)重心衰 (NYHA 級(jí)級(jí)) 雖應(yīng)用最雖應(yīng)用最佳佳藥物治療，但短期預(yù)后仍差藥物治療，但短期預(yù)后仍差l限制性或肥厚性心肌病有限制性或肥厚性心肌病有NYHA 級(jí)癥狀級(jí)癥狀l經(jīng)過(guò)最經(jīng)過(guò)最佳佳藥物治療，仍能記錄到心肌缺血的難治性心絞痛，并且無(wú)法行藥物治療，仍能記錄到心肌缺血的難治性心絞痛，并且無(wú)法行血管成形術(shù)治療，并且估計(jì)短期預(yù)后差血管成形術(shù)治療，并且估計(jì)短期預(yù)后差l雖經(jīng)最雖經(jīng)最佳

6、佳藥物和藥物和/或器械治療，仍有再發(fā)或難治的惡性室性心律失?；蚱餍抵委煟杂性侔l(fā)或難治的惡性室性心律失常l復(fù)雜先心病復(fù)雜先心病呈呈進(jìn)行性心衰進(jìn)行性心衰 (體循環(huán)或靜脈充血體循環(huán)或靜脈充血) ，無(wú)法手術(shù)，無(wú)法手術(shù)或或介入修復(fù)介入修復(fù)l左心發(fā)育不全綜合征左心發(fā)育不全綜合征l確定的心肌來(lái)源低分化腫瘤，無(wú)法手術(shù)切除并且無(wú)轉(zhuǎn)移證據(jù)確定的心肌來(lái)源低分化腫瘤，無(wú)法手術(shù)切除并且無(wú)轉(zhuǎn)移證據(jù)心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀心臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀心衰心臟移植前心衰患者的篩選和心衰心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)難治性心衰患者難治性心衰患者正性肌力藥物依賴正性肌力藥物依賴 ？心衰進(jìn)展心衰進(jìn)展 ，血壓低，血壓低 ，終末器官損害，終末器

7、官損害是是否否移植移植機(jī)械輔助臨終關(guān)懷不需臥床？不需臥床？ 是 否否MaxVO2， HFSS，SHFM預(yù)后參數(shù)評(píng)價(jià)預(yù)后參數(shù)評(píng)價(jià)SHFM心心臟臟移移植植篩篩選選流流程程A2010;122:173-183 校正可逆性因素校正可逆性因素缺血缺血, 毒素毒素, 非甾體類藥非甾體類藥優(yōu)化藥物治療優(yōu)化藥物治療評(píng)估缺血心肌的存活評(píng)估缺血心肌的存活 瓣膜病嚴(yán)重程度瓣膜病嚴(yán)重程度決定可否常規(guī)外科手術(shù)決定可否常規(guī)外科手術(shù)心衰心臟移植前心衰患者的篩選和心衰心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 有活動(dòng)能力患者有活動(dòng)能力患者進(jìn)入移植名單進(jìn)入移植名單Max VO210ml/min/kgSHFM 生存率生存率1年年14ml/

8、min/kgSHFM生存率生存率1年年90%HFSS 低危低危HTx2010;122:173-183 非HTxB心心臟臟移移植植篩篩選選流流程程心衰心臟移植前心衰患者的篩選和心衰心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐量運(yùn)動(dòng)耐量MaxVo2和和SBP預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)慢性心力衰竭生存慢性心力衰竭生存心臟移植適應(yīng)癥及篩選流程心臟移植適應(yīng)癥及篩選流程心衰心臟移植前心衰患者的篩選和心衰心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)無(wú)干預(yù)西雅圖評(píng)分（無(wú)干預(yù)西雅圖評(píng)分（ SHFM）心臟移植適應(yīng)癥及篩選流程心臟移植適應(yīng)癥及篩選流程心衰心臟移植前心衰患者的篩選和心衰心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)ICDICD干預(yù)西雅圖評(píng)分（干

9、預(yù)西雅圖評(píng)分（ SHFM ）心臟移植適應(yīng)癥及篩選流程心臟移植適應(yīng)癥及篩選流程心衰心臟移植前心衰患者的篩選和心衰心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)心力衰竭存活評(píng)分（心力衰竭存活評(píng)分（HFSS）HFSS危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層HFSS評(píng)分評(píng)分一年存活率（非移植一年存活率（非移植)低危低危HFSS 8.10884%中危中危HFSS 7.208.09606%高危高危HFSS7.193510%心臟移植適應(yīng)癥及篩選流程心臟移植適應(yīng)癥及篩選流程項(xiàng)目項(xiàng)目數(shù)值（數(shù)值（x x）系數(shù)（系數(shù)（）乘積乘積缺血性心肌病缺血性心肌病1 1+0.6931+0.6931+0.6931+0.6931靜息心率靜息心率9090+0.0216

10、+0.0216+1.9440+1.9440LVEFLVEF1717-0.0464-0.0464-0.7888-0.7888平均血壓平均血壓8080-0.0255-0.0255-2.0400-2.0400IVCDIVCD（QRS120ms）0 0+0.6083+0.60830 0VoVo2 2maxmax16.216.2-0.0546-0.0546-0.8845-0.8845血鈉血鈉132-0.0470-6.2040心衰心臟移植前心衰患者的篩選和心衰心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)心臟移植心臟移植心臟移植禁忌癥心臟移植禁忌癥 相對(duì)相對(duì)心衰心臟移植前心衰患者的篩選和心衰心臟移植前心衰患者的篩選和

11、評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)l系統(tǒng)性疾病，預(yù)計(jì)生存期系統(tǒng)性疾病，預(yù)計(jì)生存期2年，如年，如5年內(nèi)活動(dòng)年內(nèi)活動(dòng)/近期近期發(fā)現(xiàn)實(shí)體器官發(fā)現(xiàn)實(shí)體器官/血液系統(tǒng)的惡性腫瘤（白血病，血液系統(tǒng)的惡性腫瘤（白血病，PSA持續(xù)增高的低度惡性前列腺腫瘤）持續(xù)增高的低度惡性前列腺腫瘤）l頻繁機(jī)會(huì)性感染的頻繁機(jī)會(huì)性感染的AIDSl系統(tǒng)性紅斑狼瘡，累及多系統(tǒng)活動(dòng)性淀粉樣變性系統(tǒng)性紅斑狼瘡，累及多系統(tǒng)活動(dòng)性淀粉樣變性l不可恢復(fù)的腎臟或者肝臟功能衰竭不可恢復(fù)的腎臟或者肝臟功能衰竭l嚴(yán)重阻塞性肺疾?。▏?yán)重阻塞性肺疾?。‵EV172歲歲l活動(dòng)性感染活動(dòng)性感染l活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍l嚴(yán)重糖尿病伴有終末器官損傷嚴(yán)重糖尿病伴有終末器官損傷

12、(糖尿病腎病，糖尿病神糖尿病腎病，糖尿病神經(jīng)病變經(jīng)病變/視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變)l嚴(yán)重外周嚴(yán)重外周/中樞血管疾病，不能介入中樞血管疾病，不能介入/手術(shù)治療的外周血管手術(shù)治療的外周血管疾病疾病l有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄；踝臂指數(shù)有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄；踝臂指數(shù)6cml病理性肥胖病理性肥胖 (BMI 35kg/m2) 或惡液質(zhì)或惡液質(zhì) ( BMI 2.5mg/dl2.5mg/dl，或肌酐清除率，或肌酐清除率25ml/min(2.5mg/dl2.5mg/dl，GPTGPT增高增高3 3倍倍+ +，未使用華法令，未使用華法令I(lǐng)NR1.5INR1.5l 嚴(yán)重肺功能不全，嚴(yán)重肺功能不全，F(xiàn)EV1FEV1 5 Wood

13、 units PVRI 6 TPG 超過(guò)超過(guò)16-20 mmHg 若若PAS60mmHg并伴上述并伴上述3個(gè)條件之一者，右心衰和早個(gè)條件之一者，右心衰和早期死亡發(fā)生率增加期死亡發(fā)生率增加 若應(yīng)用血管擴(kuò)張劑后若應(yīng)用血管擴(kuò)張劑后PVR能夠降低到能夠降低到2.5 Wood unitsWood units但但同時(shí)同時(shí)SBP6WU，可靜，可靜脈正性肌力藥試驗(yàn)脈正性肌力藥試驗(yàn),固定固定PVR6WU，可靜脈正性肌，可靜脈正性肌力藥力藥/西地那非西地那非/機(jī)械輔助試驗(yàn)機(jī)械輔助試驗(yàn)?zāi)挲g年齡65歲歲72歲歲糖尿病糖尿病終末器官最小程度受累終末器官最小程度受累 使用胰島素使用胰島素 終末器官中度受累聯(lián)合移植終末器官

14、中度受累聯(lián)合移植 惡性腫瘤惡性腫瘤 遠(yuǎn)期的遠(yuǎn)期的 低度惡性腫瘤適當(dāng)治療可行移植低度惡性腫瘤適當(dāng)治療可行移植 感染感染不適宜不適宜機(jī)械輔助植入相關(guān)感染可行移植機(jī)械輔助植入相關(guān)感染可行移植抗群體反應(yīng)抗群體反應(yīng) 抗體陽(yáng)性抗體陽(yáng)性提前用免疫抑制劑治療提前用免疫抑制劑治療可使用利妥昔單抗治療可使用利妥昔單抗治療MaxVO2 14 ml/kg.min 12 ml/kg.min2010;122:173-183 心衰心臟移植前心衰患者的篩選和心衰心臟移植前心衰患者的篩選和評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)u我國(guó)潛在心臟移植受體達(dá)我國(guó)潛在心臟移植受體達(dá)50-10050-100萬(wàn)，但心臟科醫(yī)生對(duì)萬(wàn)，但心臟科醫(yī)生對(duì)心臟移植效果心臟移植效果, ,適應(yīng)癥和禁忌癥的了解仍有限。適應(yīng)癥和禁忌癥的了解仍有限。u醫(yī)療支付系統(tǒng)有待改善，眾多心臟移植病人無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療支付系統(tǒng)有待改善，眾多心臟移植病人無(wú)力承擔(dān)手術(shù)及免疫抑制劑高額費(fèi)用。手術(shù)及免疫抑制劑高額費(fèi)用。u我國(guó)心臟移植年手術(shù)量不足我國(guó)心臟