急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療課件

1、急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療心肌梗死的藥物心肌梗死的藥物/ /介入策略介入策略急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療時間就是心肌，就是生命0 - 0.5 hrs 預(yù)防梗死0.5 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA開通的益處2 6 hrs心肌挽救降低, IRA開通的益處 6 hrs基本不挽救心肌, 但有IRA開通的益處急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療90年代中已證明溶栓治療的益處與安慰劑對比急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療2003年，心梗治療-溶栓與介入對比-We know是否意味著都做PCI? PCI時間肯定要比直接注射藥物長，不是所有醫(yī)療機構(gòu)都具有PCI條件。所以一系列問題需要研究急性心肌梗

2、死的藥物溶栓及介入治療溶栓與介入的比較急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療NRMI-2: 死亡率與時間的關(guān)系“拖拖” 多久可以接受？多久可以接受？急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療2004ACC/AHAAMI指南的選擇的推薦指南的選擇的推薦下列情形下溶栓更好下列情形下溶栓更好 到院很早（3h）介入可能延遲 介入不可選 導(dǎo)管室沒空 血管入路有困難 沒有熟練的醫(yī)生 介入延遲(Door-balloon)-(Door-needle)1hMedical contact-balloon time1.5h下列情形下介入更好下列情形下介入更好 熟練的隊伍且有外科保障(Door-balloon)-(Door-need

3、le)1hMedical contact-balloon time3h 診斷STEMI有疑問如果3小時之內(nèi)到院，沒有特別情況，兩種方案均可急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療我們已經(jīng)知道我們已經(jīng)知道 PCI優(yōu)于溶栓 但是PCI慢于溶栓，慢可用療效彌補，但有個度 這個“度”的把握很重要北京的調(diào)查顯示，D2B時間達標(biāo)比例低如何選擇溶栓與介入？如何選擇溶栓與介入？ 溶栓后還可以介入？溶栓后還可以介入？急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療溶栓與溶栓與PCIPCI選擇之考慮選擇之考慮至少有部分病人，溶栓可能優(yōu)于至少有部分病人，溶栓可能優(yōu)于PCIWho? When? Where? What? Which?急性心肌

4、梗死的藥物溶栓及介入治療 Sx Door Needle Balloon策略的變化策略的變化2003 Greg Stone(Lancet): PPCI regardness of nearest cath suite 3 floors or 3 hrs away2007JACC ACCAHA guidelineLytic if anticipated PPCI is 90min give lytic within 30min急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療選擇依據(jù)1-起病長短急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療選擇依據(jù)2-拖延時間P = 0.006020406080100PCI相關(guān)的時間延誤 (入院

5、-球囊擴張時間入院-溶栓時間)-5051015圓的尺寸 = 單獨研究的樣本大小.實 線= 加權(quán)meta回歸. . Am J Cardiol. 2003;92:824-662 分鐘獲益支持PCI受損支持溶栓PCI 每延遲10分鐘，與溶栓間的死亡率的差異將減少1%Sx-B每延長30min，RR=1.08急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療選擇依據(jù)2-拖延時間NRMI資料192509例患者，645個中心Circulation 2006；114：2019-25114min是個坎但：所有病人一樣嗎？急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療選擇依據(jù)3-患者本身風(fēng)險DANAMI-2發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運PCI有益于高危者急性心肌梗死

6、的藥物溶栓及介入治療選擇依據(jù)選擇依據(jù)4年齡，梗死部位，就診時間Circulation 2006；114：2019-25急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療直接直接PCI的可接受延擱時間取決于患者病情的可接受延擱時間取決于患者病情Z=0.59X-0.033Y-0.0003W-1.3Z=PPCI對TT的益處；X=本身死亡率；Y=PCI延誤W=患者癥狀到就診時間急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療越是高危，PPCI越經(jīng)“拖”急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療直接直接PCI的可接受延擱時間取決于患者病情的可接受延擱時間取決于患者病情 50yM diabetic Pt,3h Ant STEMI hemodynam

7、ically stable; TRS=3;Mortality=4.4% D2B-D2N=43min 74-yM Pt,3hAnt STEMI hemodynamically unstable TRS=5;Mortality=12.4% D2B-D2N=200min急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療溶栓后還可以溶栓后還可以PCIPCI嗎？嗎？急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療溶栓成功后的溶栓成功后的PCI-不行到可行的過程不行到可行的過程急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療Immediate PCI急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療Immediate PCI-no goodBe abandoned for

8、 many years急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療Immediate PCI？80-90s data suggest harmful lytic activated platelet,more thrombogenic Prone to hemorragic in intracoronary lesion More vascular complications Aspirin not given with thrombolysis Low dose heparine,noACT monitor GP IIb/IIIa antagonist & Thienopydine not us

9、ed Stent not available急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療ACC/AHA2004 AMI Guideline described early angiogram after successful lytic Routine ,Immediately after lytic Tx ClassIII Following successful lytic Tx in Asx Pts without ischemia Class IIb急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療ACC/AHA2005 PCIGuideline described early angiogram after su

10、ccessful lyticLittle bit improved?急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療06 ESC AMI guideline :OK急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療Key trials for immediate PCI OK急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療CAPITAL further support routine PCI after lysis急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療07 further meta-analysis：new evidence of PCI reasonable after lysis急

11、性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療溶栓后立即或缺血驅(qū)動溶栓后立即或缺血驅(qū)動PCI薈萃薈萃Wijeysundera H: Am Heart J 2008;156:564-572急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療為什么又行了？ 介入的發(fā)展：支架、IIb/IIIa 溶栓藥的發(fā)展：短效溶栓藥 介入的時機選對了急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療溶栓失敗后的溶栓失敗后的Rescue PCI-不得不行到可行的過程不得不行到可行的過程急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 Rescue PCIearly急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療Rescue PCI(GUSTO-1)急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療GUSTO-1-不補

12、救更好急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療 Key trial for rescue PCI急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療Meta analysis of Rescue PCI2007急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療易化易化PCI-與溶栓后與溶栓后PCI有區(qū)別有區(qū)別區(qū)別在哪里？區(qū)別在哪里？急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療PACT急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療PACT急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療CAPTIM Trial arouse some hope 840 pts in 27 tertiary care French hospitals with mobile care units 2m

13、m STE-MI - ASA + Heparin 5000U; pre-hospital tPA vs primary PCIp=0.29p=0.61p=0.13p=0.12p=0.06Bonnefoy, Lancet 2002 ；急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療Key trials for facilitate PCI如果已經(jīng)準(zhǔn)備PCI,不要亂給藥了，不給更好急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療FINESSE PCI前常規(guī)abciximab或PCI時囑情abciximab的比較 不管是否有半量瑞替普酶溶栓 結(jié)果一樣且院前應(yīng)用Ab出血增多 Finesse+OnTime2：PCI前前Ab無益處無益處

14、急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療Meta analysis for F-PCIprePCI TIMI flow not transfer to good outcome急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療Meta analysis for F-PCI急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療Facilitate PCI 2007 guideline 急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療Pharmacoinvasive概念概念的提出的提出急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療轉(zhuǎn)運是安全的急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療易化，立即，轉(zhuǎn)運的綜合易化，立即，轉(zhuǎn)運的綜合問題：那些無法在90min內(nèi)PCI的患者接受半量瑞替普酶+

15、Ab 后，是該立即轉(zhuǎn)運作PCI還是等到發(fā)現(xiàn)未再通再進行 轉(zhuǎn)運補救PCI?180min110minD2B急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療轉(zhuǎn)運與立即轉(zhuǎn)運與立即PCI的結(jié)合的結(jié)合Tenecteplase溶栓后的病人何時轉(zhuǎn)運？1059例高?；颊呔?h內(nèi)溶栓提示：盡早轉(zhuǎn)運做PCI有益；發(fā)現(xiàn)了溶栓后早期介入的時間窗可以提前到3h N Engl J Med 2009; 360:2705-2718. 32.5h2.8h急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療轉(zhuǎn)運與立即轉(zhuǎn)運與立即PCI的結(jié)合的結(jié)合:Sx2hTNKBohmer E etal:JACC2010;55:102-1103d2.7h急性心肌梗死的藥物溶栓及介入

16、治療溶栓后PCI Meta2010急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療溶栓后PCI獲益急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療溶栓后PCI Meta-201130d 復(fù)合終點急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療溶栓后PCI Meta-201130d缺血終點30d出血終點30d死亡率急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療Latest Guideline, Whats new? Triage and transfer for PCI ,esp in high risk ,but no emphasize surgical backup Abandon the many terms of PPCI,immediate,

17、rescue Lytic then PCI safe Pt be divided into sent to capability of PCI institute or not Emphasize PPCI ASAP急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療2010ESC介入指南急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療rt-PA半量溶栓后早期半量溶栓后早期PCI治療急性治療急性STEMI 療效及安全性評價療效及安全性評價急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療Time intervalslysis2.0h 1.1h 0.5h 1.5h 6.8hMedian D-to-N time: 1.6h Median D-to-B

18、 time: 8.4hsymptom onsethospitalizationconsent signature balloon infllation急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療2 with no lesions 50% diameter stenosis and 1 with unsuitable anatomy did not undergo PCI6 had TIMI 0-134 had TIMI 2-350 enrolled and accepted half-dose rt-PA 40(81.6%) Achieved clinical criteria of reperfusio

19、n1 was unwilling to undergo angiography 9(18.4%) underwent rescue PCI 4 had TIMI 2-35 had TIMI 0-1Early PCI 75.5%Final flow of IRA Final flow of IRA 8 had TIMI 2-31 had TIMI 0-136 had TIMI 2-31 had TIMI 0-1急性心肌梗死的藥物溶栓及介入治療Procedural characteristics (n=46) Glycoprotein IIb/IIIa use, - no.(%) 7 ( 15.2 % ) Thrombectomy, - no.(%) 0 ( 0 % ) Coronary-artery bypass grafting, - no.(%) 0 ( 0 % ) Distal protection device, - no.(%) 0 ( 0 % ) Coronary stents, - no.(%) 45 ( 97.8 % ) Complications - no.(%) Minor dissection 1 ( 2.2 % ) No reflow