瑞金醫(yī)院運(yùn)行住院病歷質(zhì)量評(píng)分表試行

1、瑞金醫(yī)院運(yùn)行住院病歷質(zhì)量評(píng)分表（試行）科室 床號(hào) 姓名 住院號(hào) 住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 主任醫(yī)師 項(xiàng)目分值基 本 要 求考 核 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核結(jié)果具體說(shuō)明責(zé)任人基本要求及醫(yī)囑單5分1.字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。2.打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。3.簽名要能辨認(rèn)。4.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。*有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤乙級(jí)*缺整頁(yè)病歷記錄照成病歷不完整乙級(jí)*有明顯涂改乙級(jí)*在病歷中摹仿他人或代替他人簽名乙級(jí)僅有電腦印刷體姓名而無(wú)上級(jí)醫(yī)師紅筆修改及簽名2/處排版格式、字體字號(hào)字型明顯混亂無(wú)規(guī)律

2、3字跡潦草難認(rèn)或有三處以上錯(cuò)別字2修改處缺修改日期或修改人簽名1/處正常修改明顯影響病歷整潔1重復(fù)拷貝、同音錯(cuò)字、多或漏標(biāo)點(diǎn)、不符合中文書寫習(xí)慣的排版1/處簽名潦草不能辨認(rèn)1/處病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁(yè)、住院號(hào)等）0.2/項(xiàng)用非藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫1醫(yī)囑單由實(shí)習(xí)醫(yī)師開具乙級(jí)缺醫(yī)囑時(shí)間及醫(yī)師簽名0.5/處入院記錄20分1.要求入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院錄。2.一般項(xiàng)目填寫齊全。3.主訴體現(xiàn)癥狀+(部位)+時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。4.現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。5.既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史

3、、家族史齊全。6.體檢項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。7.有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。*缺入院錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院錄）丙級(jí)未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院錄5未按規(guī)定書寫再次或多次入院錄1患者一般項(xiàng)目填寫不全0.2/項(xiàng)缺主訴或主訴描述有缺陷3或1缺現(xiàn)病史或主訴與現(xiàn)病史不符5或2現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過(guò)程描述不清，缺陽(yáng)性重要癥狀2發(fā)病后診治情況記述不清1癥狀描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史或與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷2或1缺個(gè)人史或有重要缺陷2或1缺婚育史1缺家族史或有重要缺陷2或1缺體格檢查5體格檢查遺漏主要陽(yáng)性體征3體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征1體格檢查順序顛

4、倒或缺陷1表格病歷體檢記錄有漏項(xiàng)0.2/項(xiàng)需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r或有缺陷3或0.5/項(xiàng)輔助檢查缺項(xiàng)（無(wú)標(biāo)題或內(nèi)容）2輔助檢查記錄有缺陷0.5/處缺初步診斷或有缺陷3或1缺住院醫(yī)師簽名3項(xiàng)目分值基 本 要 求考 核 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核結(jié)果具體說(shuō)明責(zé)任人首次病程錄及病程記錄40分1、及時(shí)反映病情變化。2、正確。3、特別注意內(nèi)在質(zhì)量。4、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分。5、日常病程記錄要求：每周必須有三級(jí)醫(yī)師查房記錄；對(duì)病危病重患者每天至少記錄1次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)

5、反映病情變化、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。要記錄診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見。6、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。7、對(duì)入院2周仍診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有危重、疑難病例討論記錄。8、手術(shù)科室相關(guān)記錄：*缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷與診療計(jì)劃乙級(jí)*缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師紅筆簽名確認(rèn)的診療方案乙級(jí)病程部分：未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程

6、記錄5首次病程記錄缺某一部分或分書寫有缺陷2或1/部分未按規(guī)定書寫日常病程記錄名1/次病程記錄中重要的病情變化未記錄2/次病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次病程記錄中對(duì)病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見2/次病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見2/次病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況2/次三級(jí)查房?jī)?nèi)容雷同2缺3天一次查房記錄2缺首次主任查房記錄或有缺陷5或1有更正診斷者須有上級(jí)醫(yī)師簽名并注明日期2缺出院前一天病程記錄并須有上級(jí)醫(yī)師查房意見并簽名1輸血病人病程記錄中未記錄輸血量、輸血指征和輸血后反應(yīng)3/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄2/次未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄2

7、/次搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名職稱1/部分*死亡病歷缺死亡前的搶救記錄乙級(jí)缺（交）接班記錄或有缺陷3或1/次未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成交（接）班記錄2/次缺轉(zhuǎn)出（入）記錄或有缺陷3或1/次未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄2/次缺階段小結(jié)或有缺陷3或2/次缺會(huì)診記錄單或有缺陷2活1/次病程記錄未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況1缺特殊檢查（治療）操作記錄5特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷2首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成或有缺陷2或1*告危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員連續(xù)三天查房記錄乙級(jí)住院2周以上診斷不明確的病例缺疑難病例討論5日常查房記錄未按照規(guī)定時(shí)限完成書寫2/次缺出院前上

8、級(jí)醫(yī)師同意出院記錄2手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)、討論3項(xiàng)目分值基 本 要 求考 核 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)考核結(jié)果具體說(shuō)明責(zé)任人術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師訪視記錄；術(shù)前一天病程錄；術(shù)前小結(jié)；術(shù)前討論。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后首次病程錄要及時(shí)完成；術(shù)后需連續(xù)3天術(shù)者或主治醫(yī)師查房錄及麻醉醫(yī)師隨訪記錄。*缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)手術(shù)方案乙級(jí)*新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)乙級(jí)缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄2缺麻醉記錄單或有缺陷5或1/項(xiàng)缺術(shù)后麻醉隨訪記錄2手術(shù)記錄無(wú)術(shù)者簽名

9、2*缺手術(shù)記錄乙級(jí)手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成5缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄或有缺陷3或1缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（每缺一天）1缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄2輔助檢查5分住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。*缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單乙級(jí)住院超過(guò)48小時(shí)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果1有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告1/項(xiàng)病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單1缺病理報(bào)告單（出院時(shí)病理報(bào)告未回除外）2已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1/項(xiàng)報(bào)告單、檢查單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記1/處醫(yī)囑醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名1/處醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容1/處知情同意書10分手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。*缺有創(chuàng)檢查（治療）、化療同意書或缺患者（近親屬）簽名乙級(jí)*缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名乙級(jí)有創(chuàng)檢查（治療）、化療、手術(shù)同意書缺項(xiàng)2/項(xiàng)有創(chuàng)檢查（治療）、化療、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名2/次使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等），缺有患者簽名的同意書2/項(xiàng)輸血治療患者缺患